Az elülső fal szívizominfarktusának időben történő megtámadása

Az Egyesült Államokban évente 1,2 és 1,5 millió ember szenved szívinfarktusban (MI). Az MI-k közül pedig az elülső fal MI-k a legkomolyabbak és a legrosszabb prognózissal rendelkeznek. Jellemzően nagyobbak, mint más MI-k, és jelentős kamrai falmozgási rendellenességeket és jelentősen alacsonyabb ejekciós frakciót eredményezhetnek.

Azoknál a betegeknél, akik túlélik az elülső fal szívinfarktusát, továbbra is fennáll a visszatérő szívbetegségek kockázata, és 10% -uk meghal az első évben. A legtöbb halál az első 3-4 hónapban következik be, és előrehaladott érelmeszesedéses koszorúér-betegség (CAD) következménye. De a jelek és tünetek korai felismerése és azonnali kezelés javíthatja az eredményeket.

Az ateroszklerotikus CAD és az elülső fal MI elsődleges kockázati tényezői a hiperlipidémia, a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és a cigarettázás, amelyek mindegyike módosítható, valamint a férfi nem és az atheroscleroticus CAD családi kórtörténete. Bár az érelmeszesedéses CAD és az elülső fal MI minden férfikorban több férfiban fordul elő, mint nő, a nemek közötti különbség az életkor előrehaladtával csökken.

Szívinfarktus, sérülés és infarktus

Amikor a koszorúér elzáródása blokkolja a vérellátást, a szívizom érintett területe három szakaszon halad előre: iszkémia, sérülés és infarktus. A szívizom ischaemia és a sérülés reverzibilis. MI nem. (Lásd a koszorúér keringését egy pillantással a fenti PDF ikonra kattintva.)

Az iszkémiához, sérüléshez és infarktushoz vezető okklúzió okai a következők:

koszorúér trombózis
koszorúér-görcs okaiból, beleértve a kokainhasználatot is
csökkent szívkoszorúér-áramlás aritmiák, tüdőembólia, hipotenzió vagy sokk miatt
megnövekedett szívizom terhelés érzelmi stressz, megnövekedett vérmennyiség vagy megterhelés miatt.

Elülső fal

A MI az ST-szegmens emelkedés MI (STEMI) kategóriába tartozik, amely a MI leggyakoribb típusa. Ezek a MI-k általában a subendocardiumban kezdődnek, amely a legnagyobb oxigénigényű és legkevesebb vérellátási terület. Az infarktus kifelé halad, amíg a szívizom teljes vastagságát be nem vonja; a szívizom-nekrózis általában teljes.

Az MI felismerése

Az Egészségügyi Világszervezetnek három kritériuma van az MI diagnosztizálásában:

súlyos, hosszan tartó mellkasi fájdalom kórtörténetében
félreérthetetlen elektrokardiogram (EKG) változások, amelyek abnormális és tartós Q hullámokat tartalmaznak
a soros kardiális biomarker szint változásai, amelyek myocardialis sérülésre és infarktusra utalnak.

jelek és tünetek

Az elülső fal szívinfarktusa okozta halálozás kockázata a tünetek megjelenését követő első 24–48 órában a legnagyobb, ezért a korai diagnózis és kezelés kritikus fontosságú a szívizom működésének megőrzése és a szövődmények megelőzése érdekében. Az első tünet általában mély, szubternális, zsigeri fájdalom, amelyet fájdalomnak vagy nyomásnak neveznek, amely a hátba, az állkapcsba, a nyak bal oldalába vagy a bal karjába sugárzik. Az MI a nap bármely szakában jelentkezhet, de a legtöbb az ébredéstől számított 3 órán belül jelentkezik, és a fájdalom 30 percig vagy tovább tart. Egyéb tünetek a következők:

hűvös, sápadt, izzasztó bőr
nehézlégzés vagy ortopnea
epigasztrikus diszkomfort hányingerrel és hányással
fáradtság
károsodott kognitív funkció
Levine jele (összeszorított ököl a szegycsont felett)
szívdobogás
perifériás vagy centrális cyanosis
nyugtalanság és félelem
syncope vagy közel syncope.

A nők, a cukorbetegek, az afroamerikaiak és az idősek különböző jeleket és tüneteket tapasztalhatnak. A nőknél a gyakori tünetek a szokatlan fáradtság, az alvászavarok, a légszomj, az emésztési zavarok és a szorongás. Sok nő a mellkasi kényelmetlenséget sajgó fájdalomnak, szorításnak, nyomásnak, élességnek, égésnek, teltségnek vagy bizsergésnek írja le. A nők gyengeséget, hideg verejtékezést, szédülést, fájdalmat vagy nyomást érezhetnek a háton vagy a magas mellkasban, fájdalmat vagy kellemetlenséget okozhatnak az egyik vagy mindkét karban, a szabálytalan pulzusszámot és az émelygést.

Az American Heart Association szerint 3-4 millió amerikainak - különösen nőknek, cukorbetegeknek és afroamerikaiaknak - néma iszkémiája van, enyhe kellemetlenség, amely észrevétlen maradhat. Időseknél a tünetek eltérhetnek, és az ízületi gyulladásért lehet felelős. A demenciában szenvedő idős embereknek nehézségekbe ütközhet, hogy fájdalmuk van.

A 12 vezetékes EKG leolvasása

A 12-vezetékes EKG-t a beteg sürgősségi osztályra (ED) érkezésétől számított 10 percen belül el kell végezni. Az ischaemia, a sérülés és az infarktus jellegzetes változásokat okoz a 12 vezetékes EKG-n. A sérült szívizom felé néző vezetékekben bekövetkező változásokat jelző változásoknak nevezzük. A vezetékekben bekövetkező változásokat, amelyek nem néznek szembe a sérült szövetekkel, kölcsönös változásoknak nevezzük:

Az iszkémia szimmetrikusan invertált T hullámokat termel a jelzővezetékekben, a magas T hullámokat pedig a kölcsönös vezetésekben.
A sérülés az ST-szegmens emelkedését eredményezi az indikatív vezetékekben és az ST-szegmens depresszióját a reciprok vezetésekben.
Az infarktus kóros Q hullámokat (0,4 másodperces szélességű vagy az R hullám magasságának negyedét jelentő hullámok) eredményez az indikatív vezetékekben, a magas R hullámokat pedig a kölcsönös vezetésekben.

Az ST-szegmens emelkedése a szívizom sérülését jelzi, és azonnali beavatkozást igényel. Ez a magasság az infarktus korai óráiban jelenik meg, és több órától több napig tart. Néhány hétig az ST szegmens visszatérése után a T hullám fordított maradhat. Idővel a T hullám visszaállítja függőleges helyzetét, de a Q hullám változásai megmaradnak. (Lásd: T hullámváltozások az MI előrehaladtával.)

Ha a kezdeti EKG nem jelzi a STEMI-t, de a beteg továbbra is tüneti, és a klinikusok továbbra is gyanítják a STEMI-t, soros vagy folyamatos 12 vezetéses monitorozást kell alkalmazni az ST-szegmens emelkedésének kimutatására. Mivel az MI tünetei finomak lehetnek, EKG-t kell elvégezni minden 45 évesnél idősebb betegnél, aki új epigasztrikus fájdalmat vagy kényelmetlenséget tapasztal.

Az MI helyzete attól függ, hogy melyik koszorúér van elzárva. Az infarktus nagysága és helye meghatározza az azonnali és hosszú távú hatásokat. Az elülső fal MI-jében elzáródik a bal elülső ereszkedő artéria, amely vért juttat a bal kamra nagy izmos elülső falához és az intraventrikuláris szeptum elülső kétharmadához. (Lásd: Az MI helyének és az EKG-változtatások összekapcsolása a fenti PDF ikonra kattintva.)

Amikor a betegnek elülső falának MI-je van, látni fogja a V1-V4 vezetékek indikatív változásait, valamint az I és aVL oldalsó vezetések és az alacsonyabb szintű II, III és aVF elvezetések kölcsönös változását. A V1 és V4 közötti vezetésekben látni fogja, hogy a normál R hullám progresszió elvész. Minél magasabb vagy közelebb van az elzáródás, annál több izomkárosodás lép fel.

Az elülső fal MI-k anteroszeptális, anterolaterális, valódi elülső és kiterjedt elülső infarktusok kategóriájába sorolhatók. Az anteroseptalis infarktusok az intraventrikuláris septum elülső részét érintik, és változásokat eredményeznek a V1-től V3-ig vezető vezetékekben. Az anterolaterális infarktusok a bal fő koszorúér elzáródásából származnak, és változások jelennek meg a V5, V6, I, aVL és néha V4 vezetékekben. A valódi elülső infarktus nem foglalja magában a szeptumot vagy az oldalfalat, és rendellenes Q hullámokat vagy ST-szegmens emelkedést okoz a V2-től V4-ig vezető vezetékekben. Egy kiterjedt elülső infarktus érinti az elülső falat, valamint az anteroseptalis vagy anterolaterális falat, és abnormális Q hullámokat vagy ST-szegmens emelkedést okoz a V1-től V6-ig, I-ig és aVL-ig terjedő precordiális vezetékek bármelyikében vagy mindegyikében.

Biomarkerek és echokardiográfia

A szívizom biomarkereket használják a szívizom sérülésének és infarktusának kimutatására. A kreatin kináz (CK) és a CK-MB mérése volt az MI standard szérum markere. Ezek az enzimek szöveti nekrózissal szabadulnak fel. A vérszint az MI után 4–6 órával emelkedik, és 24–48 óra alatt normalizálódik. Azonban a troponin T vált a preferált szívbiomarkerré, mert specifikusabb az MI-re. Ennek a biomarkernek a szintje az MI után 3-5 órával emelkedik, és akár 21 napig is megemelkedik.

Echokardiográfia elvégezhető a bal kamra azon területeinek összehasonlításához is, amelyek normálisan összehúzódnak, és azokhoz, amelyek nem. Az echokardiogram segíthet azonosítani, hogy mely koszorúerek vannak elzárva, és a szív melyik része érintett.

MI kezelése

A kezelési célok közé tartozik a fájdalom enyhítése, a szívizom megfelelő oxigénellátásának biztosítása, a vérlemezke-aggregáció megakadályozása, a szívkoszorúér-véráramlás helyreállítása és a funkcionális szívizom megmentése. (Lásd a MI kórházi minőségi intézkedéseit a fenti PDF ikonra kattintva.)

A mellkasi fájdalom azonnali kezelése a következőkből áll:

2–4 mg intravénás morfium-szulfát 2–8 mg-os lépésekben megismételve, 5–15 perces időközönként
Oxigén, ha az oxigéntelítettség kevesebb, mint 90%
0,4 mg nitroglicerin 5 percenként három dózisban, utána szükség van I.V. a nitroglicerint értékeljük
162-325 mg aszpirint rágtak a bukkális gyors felszívódás érdekében.

A MONA rövidítés segíthet emlékezni a morfinra, az oxigénre, a nitroglicerinre és az aszpirinre, de ne feledje, hogy a MONA nem tükrözi a terápiás sorrendet. Az aszpirin és az oxigén a nitroglicerin és a morfin elé kerül. A nitroglicerin adható transzlingvális permetként (Nitromist); adjon 1-2 permetet a nyelv alá 5 percenként, legfeljebb három adagot 15 perc alatt. Ne öblítse le a beteg száját legalább 5-10 percig. Ha a beteg szisztolés vérnyomása 90 Hgmm alatt van, vagy 30 Hgmm-rel vagy annál alacsonyabb a kiindulási érték alatt, markáns bradycardia vagy tachycardia, vagy ismert vagy feltételezett jobb kamrai infarktus, kerülje a nitrátok használatát. Továbbá, ha a beteg az elmúlt 24 órában szildenafilt vagy vardenafilt, vagy az elmúlt 48 órában tadalafilt szedett, akkor ne adjon nitrátokat, mert a hipotenzív hatások eltúloznak.

Az MI tüneteinek megjelenésétől számított 24 órán belül a betegnek béta-blokkolót, például metoprololt vagy karvedilolt kell kapnia. A béta-blokkolók használatának ellenjavallatai közé tartozik a szívelégtelenség, az alacsony teljesítményű állapot, a kardiogén sokk, a szívblokk és az aktív asztma fokozott kockázata. A másodlagos megelőzés érdekében a béta-blokkoló terápia folytatódik a lemerülés után is, mert 30% -kal csökkenti a MI halálozását.

Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, mint például az enalapril és a kaptopril, csökkentik a halálozás kockázatát, ha orálisan adják őket az ST-szegmens emelkedésének első 24 órájában az elülső fal MI-ben szenvedő betegeknél. Ideális esetben ezeket a gyógyszereket a fibrinolitikus terápia befejezése és a vérnyomás stabilizálása után kell beadnia. Az ACE-gátlók segítenek csökkenteni az utóterhelést azáltal, hogy csökkentik a szív munkáját és csökkentik az MI-vel kapcsolatos kamrai átalakulást. ACE-gátló beadása előtt határozza meg a beteg kiindulási kreatininszintjét és vérnyomását. Ha a beteg nem tolerálja az ACE-gátlókat, adjon helyette angiotenzin-receptor blokkolókat.

A Clopidogrelt, egy orális vérlemezke-gátlót, aszpirinnel kell adni, és legalább 14 napig folytatni kell. A kórházi kezelés során a betegeknek nem szabad szteroid gyulladáscsökkentőt kapniuk, kivéve az aszpirint, a morbiditás és a mortalitás nagyobb kockázata miatt. Ideális esetben a betegeket perkután koszorúér-beavatkozással (PCI) kell kezelni az első orvosi érintkezés után 90 percen belül. A PCI képes helyreállítani a szívkoszorúér véráramlást az MI betegek 90–95% -ában, a korai PCI pedig csökkenti a halálozási arányt. A sztent használata PCI-vel jobb, mint egy nem, mert a stentelés csökkenti a cél-ér utólagos revaszkularizációjának szükségességét. Ha a kórház nem rendelkezik PCI-képességgel, a pácienst 90 percen belül nem lehet áthelyezni, és a beteg alkalmas fibrinolitikus terápiára, adja be.

A fibrinolitikus terápia csökkenti a halál kockázatát és megmenti a szívizomot. A fibrinolitikus gyógyszerek közé tartozik az altepláz (t-PA), a sztreptokináz, az anistrepláz, a retepláz (r-PA) és a tenektepláz. Ideális esetben a betegnek az első orvosi érintkezés után 30 percen belül fibrinolitikumot kell kapnia. Az ellenjavallatok között szerepel a korábbi vérzéses stroke, az aktív belső vérzés, az aorta disszekciójának gyanúja és az intracranialis neoplazma. Antikoaguláns terápia ajánlott PCI vagy fibrinolitikus terápiában részesült betegek számára.

Az elülső fal MI szövődményei

Az elülső fal MI különböző mértékben okozhat atrioventrikuláris (AV) vagy fascicularis szívblokkot - például első fokú AV blokkot, II. Típusú második fokú AV blokkot, harmadik fokú AV blokkot kamrai meneküléssel és köteg-ág blokkot. A bradycardia vagy az elülső fal MI-vel járó szívblokk rossz prognosztikus jel.

Egyéb szövődmények közé tartozik a súlyos bal kamrai diszfunkció, amely szívelégtelenséget és kardiogén sokkot, kamrai septumrepedést és kamrai szabadfal-repedést eredményez.

A beteg figyelemmel kísérése

A szívkoszorúér-ellátó és a lelépő egységekben az elülső falon szenvedő MI beteg ápolása a következőket tartalmazza:

a mellkasi fájdalom kezelése és enyhítése
a szorongás felmérése és csökkentése
a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek figyelemmel kísérése, különös tekintettel a kálium- és magnéziumszintre, mert az alacsony szint ritmuszavarokhoz vezethet
Az ST szegmens folyamatos figyelemmel kísérése a néma ischaemia vagy a visszatérő ischaemia kimutatása és a reperfúziós terápia hatékonyságának meghatározása érdekében
a páciens monitorozása aritmiák jelei szempontjából
az artériás oxigéntelítettség monitorozása pulzoximetriával
egyénre szabott terv készítése a beteg fizikai aktivitására, szem előtt tartva, hogy a komplikáció nélküli MI-vel rendelkező hemodinamikailag stabil betegeket nem szabad 12 óránál hosszabb ideig ágyba zárni
a páciens felmérése a szívelégtelenség jelei és tünetei, például repedések, megnövekedett nyaki vénás nyomás és pedálödéma szempontjából
a szívhangok felmérése új morgásokra, jelezve a szelep érintettségét; tompa szívhangok, ami a szív tamponádjára utal; és a perikardiális súrlódási dörzsölés, ami a szívburokgyulladást jelzi
a páciens értékelése a gyógyszeres kezelés hatékonyságának biztosítása érdekében
naponta székletlágyítókat adva a megerőltetés megelőzése érdekében.

Betegtanítás

A kórházi tartózkodás korai szakaszában meg kell kezdeni a mentesítés tervezését és a betegek oktatását.

Magyarázza el olyan étrend szükségességét, amely kevés telített zsír- és koleszterinszintet tartalmaz, és amely tartalmaz omega-3 zsírsavakat, gyümölcsöket, zöldségeket, oldható rostokat és teljes kiőrlésű gabonákat.
Magyarázza el, hogy a beteg lipid állapotát felmérik és gyógyszereket írhatnak fel.
Ösztönözze a jogosult betegeket, hogy a hét legtöbb - lehetőleg minden - napján legalább 30-60 percig mérsékelt intenzitású aerob tevékenységet folytassanak, mint például gyaloglás, kocogás vagy kerékpározás.
Ha a beteg vérnyomása 140/90 Hgmm vagy magasabb (vagy krónikus vesebetegségben vagy cukorbetegségben szenvedő páciensnél 130/80 Hgmm vagy magasabb), javasolja az életmód megváltoztatását, például a súlykontrollt, és magyarázza el, hogy vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre lehet szükség.
Határozottan ösztönözze a beteget és a családot a dohányzás abbahagyására és a passzív dohányzás elkerülésére.
Mondja meg a betegnek, hogy szedjen egy nitroglicerin adagot sublingválisan mellkasi fájdalom esetén, és azonnal hívja a 911-et, ha a fájdalom 5 percen belül nem javul vagy súlyosbodik.
Tisztázza, hogy az MI tüneteinek kialakulása esetén a beteget mentővel kell kórházba szállítani.
Tanácsolja a családtagoknak, hogy vegyenek részt kardiopulmonáris újraélesztési tréningen, és ismerjék meg az automatikus külső defibrillátor használatát.

Idő kérdése

Az MI okozta halál megelőzése idő kérdése. A betegnek gyorsan kezelést kell igénybe vennie, és gyorsan kell cselekednie a jelek és tünetek felismerése és a megfelelő beavatkozás érdekében.

Kiválasztott referenciák

Alspach JG. A tanterv a kritikus gondozáshoz. 6. kiadás Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2006. Amerikai Kardiológiai Főiskola/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Az ACC/AHA klinikai teljesítőképességének mérése ST-elevációval és nem ST-elevációval járó miokardiális infarktusban szenvedő felnőtteknél. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (1): 236-265.

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA irányelvek ST-elevációjú miokardiális infarktusban szenvedő betegek kezelésére. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 671-719.

Antman EM, Armstrong PW, Green LA és mtsai. Az ST-elevációjú miokardiális infarktusban szenvedő betegek kezelésére vonatkozó ACC/AHA2004 irányelvek 2007-es fókuszált frissítése: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. http://content.online
jacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001. Hozzáférés: 2007. december 18.

Bajzer CT. Akut miokardiális infarktus. A Clevelandi Klinika Betegségkezelési Projektje. www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/
betegségek kezelése/kardiológia/acutemi/acutemi.htm. Hozzáférés: 2007. november 20.

DeLuca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. A kezelés késleltetése és a mortalitás az elsődleges angioplasztikában akut miokardiális infarktus esetén: minden késés perc számít. Keringés. 2004; 109: 1223-1225.

Field JM, szerk. Haladó kardiovaszkuláris életet támogató kézikönyv. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006.

Sole ML, Klein DG, Moseley MJ. Bevezetés a kritikus gondozású ápolásba. 4. kiadás St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2005.

Tschopp D, Brener S. Akut miokardiális infarktus szövődményei. A Clevelandi Klinika Betegségkezelési Projektje. http: //www.clevelandclinicmeded. com/medicalpubs/betegségek kezelése/kardiológia/komplikációk/
komplikációk.htm. Hozzáférés: 2007. november 20.

Woods SL, Sivarajan Froelicher ES, Underhill Motzer S, Bridges EJ. Szívápolás. 5. kiadás Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

Rose M. Coughlin, MSN, RN, APRN-BC, a Cleveland (Ohio) Klinika kardiotorakális lépcsőzetes egységeinek klinikai nővér szakembere. Ennek a CNE tevékenységnek a tervezői és szerzői nem árultak el semmilyen releváns pénzügyi kapcsolatot semmilyen kereskedelmi társasággal, amely e tevékenységhez kapcsolódna.