Az epehólyag-adenomyomatosis patogenezise és kapcsolata a korai stádiumú epehólyag-karcinómával: áttekintés

Liwei Pang

1 Biliáris és Minimálisan Invazív Sebészeti Osztály, Kínai Orvostudományi Egyetem Shengjing Kórház Senyang, Liaoning, Kína

Yan Zhang

1 Biliáris és Minimálisan Invazív Sebészeti Osztály, Kínai Orvostudományi Egyetem Shengjing Kórház Senyang, Liaoning, Kína

Yuwen Wang

2 Sebészeti Osztály, Shenyang hatodik népkórház, Liaoning, Kína

Jing Kong

1 Biliáris és Minimálisan Invazív Sebészeti Osztály, Kínai Orvostudományi Egyetem Shengjing Kórház Senyang, Liaoning, Kína

Absztrakt

Az epehólyag-adenomyomatosis pontos patogenezise még mindig hiányzik, és a diagnózisával és kezelésével kapcsolatban vannak ellentmondások. Az eredetileg rákmegelőző elváltozásként elismert adenomyomatosist a legújabb tanulmányok jelenleg az epehólyag jóindulatú elváltozásaként ismerik el, amely gyakran kolecisztitiszhez és kolecisztolithiázishoz társul. Az epehólyag-karcinóma rendkívül rosszindulatú betegség, amelynek 5 éves túlélési aránya kevesebb, mint 5%. Ezért fontos az adenomyomatosis és a korai stádiumú epehólyag-karcinóma kapcsolatának diagnosztizálása, megkülönböztetése és megerősítése. Az adenomyomatosis korai klinikai tünetei azonban rendkívül hasonlóak az epehólyagkövek és a kolecystitis tüneteihez, növelve a betegség azonosításának és kezelésének nehézségeit. Ez a cikk összefoglalja az epehólyag-adenomyomatosis kutatásának előrehaladását, azzal a céllal, hogy javítsa az adenomyomatosis patogenezisének megértését, és további betekintést nyújtson annak klinikai diagnózisába és kezelésébe.

Bevezetés

Az epehólyag-adenomyomatosis (GA) olyan betegség, amelyet az epehólyag-szaporodás és az epehólyag falának izomzatának hipertrófiája jellemez (1), a nyálkahártya kiáramlásával a megvastagodott izomrétegbe vagy a Rokitansky-Aschoff sinusokba (RAS) (2). ). Aldridge és mtsai. először arról számolt be, hogy a GA prekancerózus elváltozás volt (3). Ezt követően számos cikk azt sugallta, hogy az epehólyagrák adenomyomatosisból származik, és a szegmentális típusú adenomyomatosis gyakoribb volt (4,5). A közelmúltban Kínában és külföldön dolgozó kutatók azt sugallták, hogy a kezdeti szakaszban az adenomyomatosis nem volt összefüggésben az epehólyag-karcinómával, mivel csak proliferáció volt, és Kínában az összes kolecisztectomia 2,8–5% -ában, világszerte pedig 2–5% -ában volt (5–7) . Az epehólyag-karcinóma (GC) azonban az egyik leghalálosabb karcinóma, és kezelése továbbra is kihívást jelent (8). A GA eredménye gyenge, és az 5 éves túlélési aránya kevesebb, mint 5% (8).

A GC és a GA korai tünetei általában nem specifikusak, és a betegeknél csak a jobb felső negyedben jelentkező hasi fájdalom jelentkezik. Sajnos a GC és a GA gyakran epekövekkel és kolecisztitissel társul, ami igazolhatja annak fontosságát, hogy tisztázzuk, hogy az adenomyomatosis rosszindulatú-e vagy sem.

A GA pontos mechanizmusa azonban nem teljesen ismert, és a korai stádiumú GC-vel való kapcsolata továbbra sem tisztázott. Így a GA patogenezisének és a korai stádiumú GC-vel való kapcsolatának vizsgálatát tűztük ki célul.

Az epehólyag adenomyomatosis típusai

A GA-nak három morfológiai típusa van az epehólyag falának lokalizációja szerint (9): i) fundális (lokalizált) típus, ii) szegmentális típus és iii) diffúz típus (10). A fundális (lokalizált) típus helyi megvastagodással jár, a leggyakoribb típus és az epehólyag fundusán lokalizálódik. A szegmentális típus gyakran megtalálható az epehólyag testében, az elváltozás gyűrűs és elválasztja az epehólyag két rekeszét. A diffúz típus megvastagodik az epehólyag egyenetlen falában (6,11).

Az epehólyag patogenezise Adenomyomatosis

A disztális choledoch szűkülete, a neurogén diszfunkció, a kóros idegszerkezetből adódó neuromuszkuláris hiperaktivitás stb. Az epe korlátozott kiválasztódásának és az epehólyagban megnövekedett nyomásnak tulajdonítható, amelyet a nyálkahártya kiárasztása követ a megvastagodott izomrétegbe vagy annak keresztül, amelyet ún. Rokitansky-Aschoff sinusok (RAS) (12). Az epehólyag nyálkahártyájának és izomrétegének hiperpláziája fal megvastagodását, méretének csökkenését és növekvő nyomást eredményez, ami kolecisztográfián is kimutatható, különösen zsírtelítettség után.

Az epehólyag rügy elégtelensége az embrionális periódusban

Egyes kutatók úgy vélik, hogy a GA összefüggésbe hozható az epehólyag rügyének elégtelenségével az embrionális periódusban (13,14). Nemrégiben jelentették az első GA-esetet csecsemőben (15). Egy másik jelentés kimutatta a GA előfordulását gyermekkorban (16), azonban nem volt elegendő bizonyíték a betegség megerősítésére.

Epekövek és epehólyag-gyulladás

Az epekövek és az epehólyag-gyulladás hosszú távú stimulálása az epehólyag falának izmainak hámproliferációjához és hipertrófiájához vezet. Ezenkívül ez a stimuláció a distalis choledoch és a krónikus fertőzés szűkülését is eredményezi (különösen a Helicobacter pylori által okozott) (17), amelyek gátolják az epehólyag aktivitását és növelik az epehólyag intramuralis nyomását. Mivel a biliaris stasis a szegmentális típusban fordul elő, a kolelithiasisos együttélés a legmagasabb, 88,9%, amelyről a beszámolók szerint a fundális és a diffúz típusokban 47,4% (18). Figyelembe véve, hogy az epekövek és a krónikus fertőzés (különösen a Salmonella typhi által okozott) a GC magas kockázati tényezője, néhány kutató azt javasolja, hogy a GA-t a GC prekancerózus elváltozásának kell tekinteni (18–20). Úgy gondoljuk azonban, hogy az adenomyomatosis önmagában nem okozhat rákot, és hogy a GA-t és a kolecystitist karcinogén tényezőként kell tekinteni.

Hormonok

A nők hajlamosabbak az epehólyag betegségekre, mint az epekövek, a GA és még a GC is. A GA-t gyakran találják 60 évesnél idősebb nőknél, és az ösztrogén fontos szerepet játszik. Az ösztrogén nemcsak a koleszterinszintézisben és a HMG CoA reduktáz aktivitásában képes növelni a sebességkorlátozó enzimet, hanem növelheti az epehólyag koleszterinszintjét is, ami gátolja az epehólyag összehúzódó aktivitását. Ezenkívül az ösztrogén indukálja a koleszterin kristályok növekedését és a kövek kicsapódását, és így akár GC-t is okozhat (20,21).

Gének

Ismeretes, hogy a Ki67, a P53 (11,22), az EGFR (23), a survivin és a PCNA rokonságban áll az epehólyagrákkal (24). Aldridge és mtsai. (3), Ootani és mtsai. (19) és Nishimura et al. (18) egyetért abban, hogy a GA egy rákmegelőző elváltozás. Kínai tudósok (7,25) azonban úgy találják, hogy nincs különbség a Ki67, P53, EGFR, survivin és PCNA expressziója között GA-ban és krónikus kolecystitisben. Ezenkívül egy cikk (26) arról számolt be, hogy a GA nyálkahártyájában lévő DNS hasonló a normál nyálkahártyához, ami arra utal, hogy a GA nem tartalmaz onkogént. Így nincs elegendő bizonyíték annak igazolására, hogy a GA egy gént megelőző elváltozás a gének szempontjából.

Mások

Jacobs és mtsai. (27) azt javasolta, hogy a GA kapcsolatban álljon a cholecystocele-vel. Kainuma és mtsai. (14) epehólyag-adenomyomatosis esetről számoltak be hasnyálmirigy-epekő rendellenességgel, és a GA vélhetően krónikus stimulációból származott a hasnyálmirigy-lé refluxjának eredményeként. Seok és mtsai. (28) megemlítette, hogy az epehólyag heterotópos hasnyálmirigye társult a szegmentális GA-val, bemutatva, hogy az epehólyagban lévő méhen kívüli hasnyálmirigy kockázati tényező lehet az epehólyagrák kialakulásában. Bedirli és mtsai. (29) szerint a Mirizzi-szindróma az adenomyomatosis okozta krónikus gyulladás eredménye.

A GA és a carcinoma képalkotó diagnosztikája és kapcsolatuk

Az epehólyagrák az egyik leghalálosabb rák, a műtéti kezelés kihívást jelent, és az 5 éves túlélési arány 5–15% (20). A legtöbb korai stádiumú epehólyag-karcinóma tünetmentesen marad, hasonlóan a GA-hoz, ami megnehezíti a megkülönböztetést. A laparoszkópos kolecisztektómia széles körű alkalmazása azonban azt mutatja, hogy nő a véletlenül felfedezett epehólyagrákban (IGBC) talált betegek száma. Így lehet a GA epehólyag-rák megelőző elváltozása?

1991-ben Aldridge és mtsai. először rámutatott, hogy a GA egy rákot megelőző elváltozás (3). Ezt követően Ootani et al. (19) 279 minta elemzése után megállapította, hogy a GA 188 szegmentális típusú 6,4% -a epehólyag-karcinóma volt, míg körülbelül 3,1% -uk rosszindulatúvá fejlődött anélkül, hogy adenomyomatosis-t okozott volna. Nabatame és mtsai. (4) szintén 6,6% -os (22/334) és 4,3% -os (181/4226) arányt jelentett a fenti feltételek mellett. Nemrégiben Nishimura és mtsai. (18) azt sugallta, hogy az adenomyomatosis egy rákot megelőző elváltozás. Kai és mtsai. (30) azt feltételezték, hogy a GA durva megjelenése megelőzi a karcinogenezist. E vélemények szerint a GA szegmentális típusnak valamilyen mértékben nagyobb az epehólyagrák kialakulásának kockázata. Más típusú GA, beleértve a fundális és diffúz típusokat, nem mutat erős kapcsolatot az epehólyag rosszindulatú daganataival.

Egyes kutatók azonban úgy vélik, hogy az adenomyomatosis nincs összefüggésben az epehólyag-karcinómával, és ilyen következtetésre jutottak azáltal, hogy összehasonlították a GA EGFR, P53, survivin, Rb és cyclinD1 expresszióját az epehólyagrák expressziójával (7,25,31). 4704 egymást követő beteg közül a 113 GA-beteg közül egyikben sem alakult ki rák (11). A szövettan alapján az adenomyomatosis a fal izmainak epitheliális proliferációja és hipertrófiája, míg a korai stádiumú epehólyagrák sejtdiszpláziát mutat (32,33). Ezért nem lehetünk biztosak abban, hogy az epehólyag adenomyomatosis egy rákot megelőző elváltozás.

Következtetések

A GA a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem tekinthető rákmegelőző elváltozásnak. A GA egy jóindulatú hámproliferáció, míg a GA által másodlagos kövek és kolecystitis dysplastikus változásokhoz és rákhoz vezethet. A GA-ban szenvedő betegek többségének nincsenek tipikus tünetei, általában krónikus kolecisztitisz és homályos hasi fájdalom jelentkezik, amelyek kiegészítik a kolecisztektómia minták szövettani vizsgálatát (40–43). Az epehólyag növekvő intramuralis nyomása azt jelezheti, hogy az epehólyag dekompressziója késlelteti az adenomyomatosis előrehaladását. Bár hozzájárultunk a GA okainak további megértéséhez, jelenlegi patogenezise még mindig nem teljesen ismert. A képalkotó technológia fejlődésével az RAS észlelési aránya javíthatja és növelheti a GA diagnosztikai sebességét működés előtt. A korlátozott képalkotó berendezések és a technikai nehézségek miatt azonban a téves diagnózis lehetősége nagy.

Jelenleg a GA fő kezelési módja a műtét, de nagyon fontos a betegek szűrése és az operációs jelzések egyértelművé tétele, figyelembe véve a kolecisztektómia utáni szövődményeket. Ami a tünetmentes GA-t illeti, konzervatív kezelést javasolnak az amerikai vizsgákkal évente kétszer. A fundális típusú GA részleges laparoszkópos kolecisztektómiával kezelhető. A szegmentális és diffúz típusnak teljes laparoszkópos kolecisztektómián kell átesnie. Az 60 évesnél idősebb nőknél, akiknél epehólyagkövek és szegmentális GA típusúak vannak, műtétet kell végezni (4,44–46).