Az étkezési rendellenességek magasabb szintű ellátása: gyakorlati útmutató

Leslie K. Anderson, PhD
Courtney Simpson, MS
Walter H. Kaye, orvos

Az étkezési rendellenességek (ED) jelentős komorbid pszichopatológiával és a pszichiátriai rendellenességek legszélesebb körű orvosi szövődményeivel társulnak.

ellátása

EGYETLEN ZAVAROK: 2. RÉSZ

Az étkezési rendellenességek (ED) jelentős komorbid pszichopatológiával és minden pszichiátriai rendellenesség legszélesebb körű orvosi szövődményeivel társulnak. A diagnózis során jelentkező rendezetlen viselkedés (pl. Korlátozás, mértéktelen evés, kompenzációs viselkedés) olyan akut orvosi kockázatokhoz kapcsolódik, amelyek gyakran gondos orvosi megfigyelést és klinikai beavatkozást igényelnek. Mégis, az ED-ben szenvedő egyének gyakran haboznak a gyógyulás felé, és nagy nehézségekkel küzdenek ED-tüneteik kezelésében.

Az ED-k általában krónikusak, és kezelési-refrakter pályát követnek. A jelenlegi kutatások azt mutatják, hogy a leghatékonyabb, bizonyítékokon alapuló járóbeteg-kezelés is csak a betegek mintegy felének hoz gyógyulást. 1-3 Klinikánkon gyakran találkozunk olyan betegekkel, mint „Hayley”, „Georgia” és „Michael” (lásd: Case matricák), akik számára a járóbeteg-kezelés sikertelen volt. Mint sok más étkezési rendellenesség-kezelési program, programunk is igyekszik optimalizálni a gyógyulást azáltal, hogy intenzívebb kezelést biztosít fokozott ellátással.

VIGNETTE ESET

Hayley 24 éves végzős hallgató és versenyző futó, aki rendszeresen versenyez. Anorexia nervosa diagnosztizált, korlátozó típusú (AN-R) diagnózisa van, amely 20 éves korában alakult ki egy idő után bekövetkezett elhúzódás után. Két évvel ezelőtt Hayley multidiszciplináris járóbeteg-csoporttal kezdett dolgozni, de továbbra is fogyott. A súlycsökkenést annak tulajdonítja, hogy nem hajlandó megenni a nagy mennyiségű ételt, ami a futás és edzés közben elégetett kalóriák ellensúlyozásához szükséges. Eleinte gyengének érezte magát az alapellátó orvosának, majd bradycardia miatt kórházi étkezési rendellenességek osztályába került. A kórházból történő kivezetése után részleges kórházi kezelési programra irányították.

A legtöbb kutatás a kezelés hatékonyságát járóbeteg szinten vizsgálja; keveset tudunk az ED-ben szenvedő betegek magasabb szintű ellátásának összehasonlító értékéről. 4 Ezek a megközelítések azonban fontos alternatívák a kezelésre nem reagáló ED-ekben, mivel intenzívebb kezelést és étkezéstámogatást nyújtanak, amelyre sok súlyos betegnek szüksége van. 1,2 A magasabb szintű ellátás szükségességének gyakori okai között szerepel a jelentős fogyás, amely életveszélyes lehet; nehéz enni elegendő ételt a hízáshoz súlyos binge/purge viselkedés; cselekvőképtelen ED tünetek; kísérő szerekkel való visszaélés; és szorongás, depresszió, rögeszmés kényszeres rendellenesség vagy öngyilkossági szándék.

Nem szokatlan, hogy az ilyen magatartások orvosi instabilitást eredményeznek a kardiovaszkuláris kompromisszum, az elektrolit zavarok vagy a hipoglikémia tüneteivel. Fontos megjegyezni, hogy egyes személyek nem ismerik a viselkedésüket, vagy nincsenek motiválva a kezelés folytatására. Ezen tényezők miatt az anorexia nervosa és a bulimia nervosa halálozási aránya 5% vagy annál magasabb lehet. 5,6 A magasabb szintű ellátás strukturált és védő környezetet biztosít, amely nélkülözhetetlen lehet ezeknél a súlyos, életveszélyes rendellenességeknél.

VIGNETTE ESET

A 17 éves Georgia államban bulimia nervosa (BN) társbeteg súlyos depressziós rendellenességgel, pánikrohamokkal és szexuális traumával rendelkezik. 12 éves kora óta sokféle anyaggal visszaél, többek között alkohollal, marihuánával, vényköteles fájdalomcsillapítókkal és kokainnal. Többször került kórházba öngyilkossági kísérletek és véletlen kábítószer-túladagolások miatt. Naponta ömlik és ürül, és kijelenti, hogy ezeket a viselkedéseket csak anyagok használatakor képes csökkenteni. Ambuláns terapeuta úgy érzi, hogy Grúzia összes társbetegsége elárasztja magát, és nem biztos abban, hogyan segíthet neki ezen önpusztító magatartás csökkentésében, ezért Grúziát egy PHP-programra irányítja.

Az elérhető magasabb szintek leírása

Az ED-k magasabb szintű ellátása különféle típusú programokat tartalmaz, eltérő intenzitással.

Az ED-k kezelési céljai hasonlóak, és magukban foglalják: 7

• A mértéktelen, öblítéses és korlátozó magatartás megszakítása;

• fizikai komplikációk kezelése;

• A gyógyulás motivációjának fokozása;

• Pszichoedagáció biztosítása a rendszeres étkezéssel kapcsolatban;

• Az ED-hez kapcsolódó megismerések kihívása;

• társbetegségek kezelése;

• a családtámogatás kiegészítése; és

A pszichoterápiás megközelítéseket az ellátás magasabb szintjein általában kognitív viselkedési és dialektikus viselkedési terápiák adják. Gyermekek és serdülők számára gyakran beépítik a családalapú kezelést. A betegek áttérhetnek az ellátás szintjeire olyan változók miatt, mint a tünetek súlyossága, egészségi állapota, motivációs állapota, kezelési előzményei és pénzügyi korlátai. 7,8

Számos különböző szintű ellátás közül lehet választani:

1) Fekvőbeteg kórházi kezelés az elérhető legmagasabb szintű ellátás. Ez a beállítás orvosi kórházban lehet, és akut orvosi instabilitású betegek számára készült. Alternatív megoldásként ez pszichiátriai kórházban történhet, ha súlyos viselkedési tünetek vannak. Mindkét esetben szubspecifikus orvosi és viselkedési konzultáció áll rendelkezésre, az étkezéseket felügyelik, és egy az egyben monitorozás áll rendelkezésre.

2) Lakossági programok felajánlhat teljes munkaidős kezelést nem kórházi körülmények között. A betegek multidiszciplináris ellátásban részesülnek, amely magában foglalja a táplálkozási támogatást, a gyógyszerek kezelését, valamint az egyéni és csoportos terápiát.

3) Részleges kórházi programok (PHP), vagyis nappali kezelés, járóbeteg-ellátásban kínál naponta körülbelül 6-10 órát, heti három és hét nap között. A betegek általában éjszakákat és néha hétvégeket töltenek egyedül, lehetővé téve számukra, hogy a tanult készségeket a kezelésen kívül szociális, foglalkozási és szabadidős környezetben is gyakorolhassák.

4) Intenzív járóbeteg-programok (IOP) körülbelül napi három órát kínálnak, heti három-öt napig. Mind a PHP, mind az IOP szinten a betegek étkezési támogatást, csoportos terápiát, egyéni terápiát, diétás foglalkozásokat és gyógyszeres kezelést kapnak.

Eredménykutatás

A kezelés hatékonysága magasabb szintű ellátáshoz. Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatokra (RCT) van szükség a pszichopatológia súlyosságának zavaró hatásainak elkerülése és a különböző szintű ellátás összehasonlító hatékonyságának értékelése érdekében. Mivel a súlyosabb tünetekkel és nagyobb funkcionális károsodással rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel részesülnek magasabb szintű ellátásban, mint az enyhe ED patológiában szenvedők (és az enyhébb ED patológia jobb kimenetelűek), a megbízható eredmények attól függnek, hogy a tünetek alapján kontrollokhoz igazodnak-e a betegek súlyosság vagy véletlenszerű hozzárendelés az ellátás szintjéhez.

Sajnos a különböző ellátási szinteket összehasonlító RCT-k korlátozottak, tekintettel az akut betegek randomizálásával kapcsolatos jelentős költségekre és etikai megfontolásokra. Mint ilyen, a gondozás magasabb szintű hatékonyságáról szóló szakirodalom kevés, és nagyrészt nyílt vizsgálatokból áll, amelyek értékelik a kimenetel kimenetelét. A PHP és a bentlakásos programok 2015-ös áttekintése azt mutatta, hogy a kezelés időtartama hasonló volt az ellátás ezen szintjei között, és egy tanulmány kivételével az eredmények javulásáról számoltak be (azaz a testtömeg-index [BMI], a binge/purge epizódok száma) a kibocsátáskor. 4

Számos, újabb természettudományi tanulmány készült az ellátás magasabb szintjeiről, amelyek szintén támogatják az ellátás hatékonyságát a betegek többségében. 9,10 A felülvizsgálat során azonosított nyílt kísérletek kevesebb mint fele azonban utólagos adatokat jelentett a mentesítés után. 4 Ezenkívül a nyomon követés befejezésének aránya alacsony; az utánkövetés befejezésének átlagos aránya 66% volt a PHP-nél és 37% a lakóhelynél. Bár a tanulmányok többsége arról számolt be, hogy a kezelés során a pozitív kezelési eredmények fennmaradtak vagy javultak, az utánkövetés során hiányzó adatok megnehezítik a hosszú távú eredmények értelmezését.

A gyógyulás előrejelzői

Amint azt korábban említettük, a kezelés nagyobb hatékonyságával kapcsolatos szakirodalom előzetes és nagyrészt nyílt vizsgálatokból áll. Ezen kutatások keretében a kutatók elkezdték tanulmányozni a hosszú távú gyógyulás előrejelzőit. Azonban többet tudni lehet az ED-k gyógyulásának előrejelzőiről általában, a kezelés típusától függetlenül, és egyetlen tanulmány sem vizsgálta, hogy a sikeres kimenetel előrejelzői hogyan különbözhetnek a kapott ellátás szintjétől függően.

Vall és Wade 11 a kezelés kimenetelének előrejelzőinek metaanalízisét végezte, amely nagyszámú, magasabb szintű ellátással kezelt beteget tartalmazott. Eredményeik azt mutatják, hogy a magasabb BMI-vel, kevesebb binge/purge-magatartással, nagyobb motivációval a gyógyuláshoz, alacsonyabb depresszióval, alacsonyabb alak-/testsúly-aggodalommal, kevesebb társbetegséggel, jobb interperszonális működéssel és kevesebb családi problémával volt a kiinduláskor jobb a kimenetele. kezelés és utókövetés. A kimenetel legmegbízhatóbb előrejelzője mind a kezelés végén, mind az utánkövetés során a korai tünetek nagyobb változásának meditációs mechanizmusa volt.

Az irodalom következetesen alátámasztja, hogy a korai viselkedésváltozás megjósolja a későbbi tünetek remisszióját. 12,13 Tekintettel arra, hogy a magasabb szintű ellátási kezelések általában étkezés felügyeletét és több lehetőséget kínálnak a készségek gyors elsajátítására, ezek a beállítások egyedülállóan alkalmasak lehetnek a korai tünetek megváltoztatására.

Az ellátás szintjének meghatározása

Az ellátás megfelelő szintjének meghatározásakor a szakembereknek figyelembe kell venniük a jó hírű szervezetek által közzétett gyakorlati irányelveket, valamint az egyes változókat, amelyek fontosak a kezelési válasz előrejelzésében. Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (APA), az Ausztrál és Új-Zélandi Pszichiáterek Főiskolája (RANZCP) és az Országos Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) irányelveket tett közzé az ED kezelésére vonatkozóan, amelyek felvázolják azokat a tényezőket, amelyeket figyelembe kell venni az ellátás szintjével kapcsolatos döntések meghozatalakor. 7,8,14,15

VIGNETTE ESET

Michael egy 12 éves fiú, akinek elkerülõ/korlátozó ételfogyasztási rendellenességei (ARFID), generalizált szorongásos rendellenességei és pánikrohamai vannak. Támogatja az élelmiszer-szennyeződésektől való félelmet, és arról számol be, hogy ugyanazokat az ételeket minden nap ugyanabban az időben fogyasztja a betegség és/vagy hányás elkerülése érdekében. Michael az elmúlt évek során járóbeteg-ellátókat látott alacsony súlyú, elakadt növekedés és gyomor-bélrendszeri panaszok miatt. Nemrég egy alacsony súlyú fekvőbeteg étkezési rendellenességek osztályába került. A kirekesztést követően az étellel kapcsolatos félelmek miatt nem tudta fenntartani a súlyát járóbeteg-szinten, ami korlátozott bevitelt eredményezett. Mint ilyen, visszafoglalták a fekvőbeteg osztályra; később a PHP-re irányították folyamatos ellátás céljából.

A NICE és a RANZCP iránymutatások először javasolják az ambuláns ellátás igénybevételét, és javasolják a magasabb szintű ellátásra való áttérést, ha a tünetek nem javulnak. Alternatív megoldásként az APA különböző tényezők mérlegelését javasolja az első kezelési ajánlások megfogalmazásakor (Asztal 1). Valamennyi irányelv világosan felvázolja az orvosi stabilitás meghatározásának kritériumait, és azt javasolja, hogy azokat a betegeket vegyék fontolóra, akik megfelelnek ezeknek a követelményeknek, fekvőbeteg-kórházi felvételre (2. táblázat). Az ED-k orvosi kezelésének nemrégiben megjelent frissítése felsorolja azokat a kritériumokat, amelyek a serdülők orvosi instabilitását jelzik, és kissé eltérnek az APA ajánlásaitól. 16.

A RANZCP és az APA irányelvek azt sugallják, hogy fekvőbeteg-kezelésre lehet szükség, ha az ED tünetei nem kontrollálhatók és 24 órás felügyeletet igényelnek. A fekvőbeteg-ellátás és a részleges kórházi ápolás akkor is megfelelő, ha jelentős az öngyilkosság vagy az önkárosítás veszélye. A NICE és az APA iránymutatások tanácsot adnak a kezelés földrajzi elhelyezkedésével kapcsolatos logisztikai kérdések mérlegelésére; javasolják, hogy a betegek először az otthonukhoz közeli létesítményekben részesüljenek ellátásban. A kutatások azt mutatják, hogy a PHP-k költséghatékonyabbak, mint a bentlakásos vagy a fekvőbeteg-kezelés; ezért a pénzügyi tényezők fontos szempontok. 17,18 klinikus figyelembe veheti a változókkal kapcsolatos legújabb tudományos fejleményeket is, amelyek jelentős eltéréseket jelentenek a kezelési válaszban. 19.

Következtetés

Mint minden olyan orvos, aki ED-ben szenvedő betegekkel dolgozik, sajnos sok olyan beteg van, aki ellenáll a kezelésnek a járóbeteg-ellátásban. Az olyan betegek számára, mint Hayley, Georgia és Michael, a speciális magasabb szintű gondozási lehetőségek megkönnyebbülést jelenthetnek a klinikus számára, és életváltást jelentenek a beteg számára.

Hayley képes volt elérni ideális testsúlyát a PHP-vel, és lelépett az IOP-ra. Úgy döntött, hogy nem tér vissza a versenysportba, mielőtt visszatérne ambuláns csapatába. Georgia abbahagyta a drogok és az alkohol használatát a PHP keretein belül, részt vett a heti családterápiában, és elsajátította az érzelmi diszreguláció kezelésének képességeit. Michael ismételt élelmiszer-expozícióval helyreállította súlyát a PHP-ben, ami segített neki növelni az étel mennyiségét és változatosságát, és csökkentette a szennyeződéssel kapcsolatos félelmeit.

A komplex, súlyosan beteg betegek számára, akik kezelést mutatnak be, az intenzív kezelés fokozott ellátással költséghatékony struktúrát kínálhat, amely elősegíti a pozitív viselkedési változásokat.

Közzétételek:

Dr. Anderson a klinikai professzor egyetemi docense, Simpson Milieu terapeuta és
Dr. Kaye professzor, valamint a Kaliforniai Egyetem Pszichiátriai Tanszékének étkezési rendellenességek programjának alapítója és ügyvezető igazgatója, San Diego, Kalifornia. A szerzők nem számoltak be összeférhetetlenségről a cikk tárgyában.

Referenciák:

1. Lock J. Frissítés a gyermekek és serdülők étkezési rendellenességeinek bizonyítékokon alapuló pszichoszociális kezeléséről. J Clin Child Adolesc Psychol. 2015; 12: 1–15.

2. Hay P, Bacalchuk J, Stefano S. Pszichoterápia bulimia nervosa és binging számára. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD000562.

3. Galsworthy-Francis L, Allan S. Az anorexia nervosa kognitív viselkedésterápiája: szisztematikus áttekintés. Clin Psychol Rev. 2014; 34: 54-72.

4. Friedman K, Ramirez A, Murray S és mtsai. Az étkezési rendellenességek bentlakásos és részleges kórházi kezelésére vonatkozó eredményvizsgálatok narratív áttekintése. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24: 263-276.

5. Arcelus J, Mitchell A, Wales J és mtsai. Halálozási arány anorexia nervosa és más étkezési rendellenességek esetén. Arch Gen Pszichiátria. 2011; 68: 724-731.

6. Crow S, Petersen C, Swanson S és mtsai. Fokozott mortalitás bulimia nervosa és egyéb étkezési rendellenességek esetén. Am J Pszichiátria. 2009; 166: 1342-1346.

7. Yager J, Devlin M, Halmi K és mtsai. Iránymutatás: gyakorlati útmutató az evészavarral küzdő betegek kezelésére. Fókusz. 2005; 3: 546-551.

8. Yager J, Devlin J, Halmi K és mtsai. Útmutató figyelés (2012. augusztus): gyakorlati útmutató az étkezési zavarokkal küzdő betegek kezeléséhez, 3. kiadás. Fókusz. 2014.

9. Brown T, Cusack A, Anderson L és mtsai. Részleges kórházi program hatékonysága étkezési rendellenességekkel küzdő felnőttek számára. Eur Eat Disord Rev. 2018; 26: 241-252.

10. Hayes N, Welty L, Slesinger N és mtsai. A kezelési eredmények moderátorai részleges kórházi kezelésben és étkezési rendellenességek intenzív ambuláns programjában. Egyél diszkréciót. 2018; 11: 1–16.

11. Vall E, Wade T. A táplálkozási rendellenességekkel küzdő egyének kimenetelének előrejelzői: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Int J Eat Disord. 2015; 48: 946-971.

12. Nazar BP, Gregor LK, Albano G és mtsai. Étkezési rendellenességek kezelésére adott korai válasz: szisztematikus áttekintés és diagnosztikai teszt pontossági metaanalízis. Eur Eat Disord Rev. 2016; 25: 67-79.

13. Wales J, Brewin N, Cashmore R és mtsai. Speciális fekvőbeteg-osztályban kezelt anorexia nervosa betegek pozitív kezelési eredményének előrejelzői: a kezelésre adott korai válasz szerepe. Eur Eat Disord Rev. 2016; 24: 417-424.

14. Hay P, Chinn D, Forbes D és mtsai. Az ausztrál és új-zélandi Pszichiáterek Főiskolájának klinikai gyakorlati irányelvei az étkezési rendellenességek kezelésére. Aust N Z J Pszichiátria. 2014; 48: 977-1008.

15. SZÉP. Alapvető beavatkozások az anorexia nervosa, a bulimia nervosa és a kapcsolódó étkezési rendellenességek kezelésében és kezelésében (9. klinikai útmutató). London: Nemzeti Egészségügyi Együttműködési Központ; 2004.

16. Golden N, Katzman D, Sawyer S és mtsai. Frissítés a serdülők étkezési rendellenességeinek orvosi kezeléséről. J Adolesc Health. 2015; 56: 370-375.

17. von Wietersheim J, Zeeck A, Kchenchenhoff J. A pszichoszomatikus napklinikák terápiáinak státusza, lehetőségei és korlátai. Pszichoterápia Pszichoszoma Med Psychol. 2005; 55: 79-93.

18. Williamson D, Thaw J, Varnado-Sullivan P. Az étkezési rendellenességek kórházi alapú kognitív-viselkedési kezelési programjának költség-hatékonysági elemzése. Behav Ther. 2001; 32: 459-477.

19. Vall E, Wade T. A kezelés kimenetelének előrejelzése étkezési rendellenességekkel küzdő egyéneknél: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Int J Eat Disord. 2016; 49: 432-433.