Az evészavaros betegek táplálkozási szükségleteinek megértése: következmények a pszichiáterek számára

Christina Scribner, MS, RDN, CEDRD, CSSD

Az étkezési rendellenességek csak a kábítószer-fogyasztási rendellenességek után állnak a legmagasabb halálozási arányban. Hogyan segíthetjük a beteget a továbblépésben?

Hagyja a gyógyszereket a vegyész edényében, ha étellel meg tudja gyógyítani a beteget.

-Hippokratész, Kr. E. 420 1

A rendezetlen étkezési és étkezési rendellenességek etiológiája nem világos; valójában sok a nézeteltérés a szakértők között fejlesztésükről és kezelésükről. Mégis széles körben egyetértés van abban, hogy ezek a rendellenességek:

• Zavarja a mindennapi működést (fizikai, pszichológiai és relációs)

• Komoly veszélyt jelentenek az életre

• Biológiai alapúak

Az étkezési rendellenességek közé tartozik az anorexia nervosa, a bulimia nervosa, a mértéktelen étkezési rendellenesség és az elkerülõ korlátozó ételfogyasztási zavar. Csak a kábítószer-fogyasztási rendellenességek után állnak a legmagasabb halálozási arányban a mentális betegségekben. Míg az anorexia nervosa-val összefüggő halálozást már régóta felismerték, újabban a korábban „másképp nem meghatározott étkezési rendellenesség” kategóriába sorolt, és most „egyéb meghatározott táplálkozási vagy étkezési rendellenességek” kategóriába sorolt rendellenességekről van szó, amelyek a legelterjedtebbek és a legmagasabbak az étkezési rendellenességek bármely kategóriája. 2,3

A DSM-5 változásai felismerik, hogy az étkezési rendellenességgel küzdő betegek a súlyfolytonosság mentén esnek, súlyuk a betegség folyamán ingadozik, és az anorexia nervosával rendelkező nők még súlyos alultápláltság mellett is menstruálhatnak. Fontos, hogy ne rakjunk túl sok készletet a megjelenésre - még azok is, akik fizikailag egészségesnek és fittnek tűnnek, étkezési rendellenességekkel küzdenek.

Idegtudományi, farmakológiai, táplálkozási és étkezési rendellenességek

A táplálkozás a pszichés rendellenességek magas gyakoriságának és előfordulásának fő szereplőjeként jelenik meg, és egyre több bizonyíték utal arra, hogy az étrend és a táplálkozás kritikus fontosságú. 4,5 A táplálkozással számos étkezési rendellenesség szövődménye kapcsolódik, amelyek több szervrendszert érintenek és veszélyeztetik az egészséget. Az a tény, hogy az étkezési rendellenességek biológiai alapúak, hangsúlyozza a táplálkozás kulcsfontosságú szerepét a sebezhetőségben, a betegség kialakulásában, súlyosságában és időtartamában.

Az energiatermelő makrotápanyagok (szénhidrátok, fehérjék, zsírok) és/vagy mikrotápanyagok alultápláltsága miatt az alultápláltság az egyéni szükséglethez viszonyítva az anorexia nervosa, a bulimia nervosa és az elkerülhető, korlátozó táplálékbeviteli rendellenességek miatt jelentkezik. Sőt, az étkezési rendellenességek befolyásolhatják a mikroelemek (vitaminok és ásványi anyagok) elérhetőségét. Ennek eredménye nyilvánvaló tápanyaghiány (pl. Vérszegénység), krónikus fáradtság, csökkent immunfunkció, sovány testtömeg csökkenés és megváltozott agyműködés. A betegeket a gyulladásos betegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség és néhány rák is veszélyeztetheti. 4

Az étkezési rendellenességek farmakológiai kezelésével kapcsolatos kutatások gyakran vegyes eredményeket hoznak, és különösen nagy kihívást jelentenek a vizsgálatban résztvevők alacsony száma és a magas kopási arány miatt. 7 A sovány szövet elvesztése és/vagy a megnövekedett zsírszövet miatt a testösszetétel megváltoztathatja a test gyógyszeres reakcióját. Az éhezés, amelyet anorexia nervosa (és bizonyos esetekben az elkerülõ, korlátozó táplálékbeviteli rendellenesség) jellemez, hatással van az anyagcserére, a neurotranszmitterekre és az agy fejlõdésére. Mint az étvágyat befolyásoló tiamin esetében, a klinikailag alacsony tápanyagszintet eredményező rossz táplálkozás tovább befolyásolhatja a táplálékfelvételt. Az étkezési rendellenességekkel kapcsolatos magatartásformák, például a fizikai aktivitás vagy az öblítés szintén befolyásolhatják a gyógyszerek metabolizmusát.

Az étkezési rendellenességek kezelésére csak 2 FDA által jóváhagyott gyógyszer áll rendelkezésre: fluoxetin a bulimia nervosa és a lisdexamfetamine a mértéktelen étkezési rendellenességek kezelésére. Ekkor nem meglepő, hogy az étkezési zavarokkal küzdő betegek és a szolgáltatók gyakran táplálék-kiegészítőkhöz fordulnak, remélve, hogy a tünetek enyhülnek.

A táplálékkiegészítők bírósági alkalmazása előnyös lehet a mentális egészségi rendellenességek, például az étkezési rendellenességek kezelésében. Például a folát és az S-adenozil-metionin (SAMe) ismert a szerotonin, norepinefrin és dopamin neurotranszmitterek termelésében játszott szerepükről. Noha a folátban gazdag ételek bevitelének növelése néhány beteg számára hasznos lehet, sok embernek, különösen a depresszióban szenvedőknek, lehet egy metilén-tetrahidrofolát reduktáz (MTHFR) C677T polimorfizmusa, amely korlátozza a folsav/folát átalakulását L-metilfoláttá. 9 A mentális betegségek táplálkozási kezelésének lehetősége érdekes, de a bizonyítékok korlátozottak (asztal).

A fejlett technológiák betekintést nyújtottak a táplálkozás pszichiátriai betegségekben betöltött szerepének megértésébe, de még mindig nem világos, hogy a speciális tápanyagok hogyan befolyásolják az agy működését. Az agy felépítésének és működésének áttekintése felfedi azokat az áramköröket, amelyek jutalom, hangulat, félelem, viselkedésszabályozás vagy rugalmasság, valamint testkép révén szabályozzák az etetést/étkezést. 10 Az agyi szerkezet megváltozása legalább részben megmagyarázhatja az evészavarral küzdő betegek módosult felfogását és viselkedését. 11 A túlzott táplálkozás és az anorexia nervosa következtében kialakult túlsúly az agy dopamin-jutalom áramkörének ellentétes reakciójával járt: a túlsúlyos emberek agya kevésbé reagál az élelmiszer-ingerekre, míg az anorexia nervosa-val rendelkező személyek reagálóbbak. 12.

Frank szerint 10 dopamin-változás oka lehet a megváltozott táplálékfelvétel vagy a testsúly. Úgy tűnik, hogy a látszólag instabil dopamin áramkörök érzékenyek az étkezés korlátozására az anorexia nervosa esetében, és az élelmiszerek feleslegével érzéketlenek (bulimia nervosa, mértéktelen étkezési rendellenességek). Mind a bulimia nervosa, mind az anorexia nervosa a kognitív kontroll fokozódásával, míg a mértéktelen étkezési rendellenesség a kognitív kontroll csökkenésével jár. Így az anorexia nervosában szenvedő egyed enyhülést (jutalmat) talál az élelmiszer-korlátozásban, amikor a túlstimuláció alábbhagy. Hasonlóképpen, a mértéktelen étkezési rendellenességek esetén az étel túlzott fogyasztása tovább növeli az élelmiszer-fogyasztást, mivel a dopamin áramkörök érzéketlenné válnak. Az étkezés korlátozása és a bulimia nervosa tisztítása kognitív módon, míg a mértéktelen étkezést hipoérzékeny dopamin válasz vezérelheti.

Energiaigény a táplálkozási rehabilitációban

Az étkezési rendellenességben szenvedő betegek energiaszükséglete kihívást jelent a pontos előrejelzésre. Az energiaigényt bonyolíthatja az akut vagy krónikus éhezés, a fizikai aktivitás, a gyógyszeres kezelés és a betegséghez kapcsolódó viselkedés vagy társbetegség. Nincs egyetlen képlet a nyugalmi anyagcsere számítására evészavarokkal küzdő betegek körében. Míg a nyugalmi anyagcsere sebességének mérésére a közvetett kalorimetria a legpontosabb módszer, az előnyök nem haladják meg annak kockázatát, hogy megerősödik a beteg igénye a saját mérésére és monitorozására. 6 Anorexia nervosa esetén 3000–4000 kcal energiafelvételre lehet szükség a súly helyreállításához, még akkor is, ha a fizikai aktivitás korlátozott. A Ábra mutatja az energiafelhasználás fő összetevőit. 13.

Különböző magyarázatokat kínáltak az anorexia nervosa-val történő súly helyreállítás nehézségének magyarázatára, ideértve a betegek szabotázsát (az étel elrejtése vagy eldobása), a hazugságot vagy a tisztogatást. 6,13 A félig éhezett anorexia nervosa beteg etetésének korai szakaszában az étel termikus hatása fokozódhat. 13 Az étkezéstől való félelemhez kapcsolódó szorongás és depressziós állapotok befolyásolják az adrenokortikotrop hormon, a kortizol, a dopamin és a katekolaminok felszabadulását.

Castellini és munkatársai 14 a kortikotropin-felszabadító hormonhoz, majd a kortizol szintjéhez társították az anorexia nervosa alulsúlyának súlyosságát és a túlzott aggodalom mértékét a test alakjával. A kortizol, egy anorexigén katabolikus marker, amely a glükóz, a szabad zsírsavak és az aminosavak mobilizálásához vezet az endogén raktárakból a stressz során, ezt követően csökkenti a sovány testtömeget, megnövekedett energiafelhasználással. Így a kortizol legalább részben felelős az étkezési vágy elvesztéséért és a súly helyreállításának nehézségéért.

Jellemzően az energiafogyasztásnak a ráfordításhoz viszonyított értékelése a súly, a laboratóriumi értékek, a biológiai funkció (pl. Szaporodás, endokrin) és a pszichológiai funkció monitorozásával végigvezeti a táplálkozási receptet a gyógyulás fázisain. A célsúly-tartományok figyelembe veszik a család és a személyiség előzményeit, a növekedést és fejlődést, valamint az orvosi és funkcionális állapotot.

A klinikai gyakorlatban különféle módszereket alkalmaznak a testtömeg-célok meghatározására, amelyeket az újraértékelés alapján individualizálnak és felülvizsgálnak. A célsúly-tartományok a következőket tükrözhetik:

• Közbenső súly, amely támogatja a változásra való felkészültség szakaszait

• Előre jelzett súly a reproduktív funkció helyreállításához

• Minimum visszatérés az atlétikai részvételhez

A Hamwi-módszert vagy a testtömeg-indexet gyakran használják a felnőttek célkitűzéseinek meghatározására. Az ifjúság körében változó növekedési és fejlődési ráta bonyolítja a célok kitűzését. A célsúly meghatározásának módszerei a fiatalok körében magassági és súlypályás növekedési diagramok használatát tartalmazzák.

A célsúly mozgó célpont lehet, különösen a növekvő fiatalok és a sportban résztvevők körében. Noha e cikk keretein kívül esik a különféle alkalmazott módszerek teljes körű megvitatása, fontos felismerni, hogy bár az RDN általában a beteget kezeli a célsúly elérése érdekében, a cél kitűzése időigényes és konzultációt igényel a kezelési csoporttal. Amikor a súlyokkal kapcsolatos célokat megbeszéljük a páciensekkel, gyakran hasznos, ha kissé homályosak vagyunk, utalva arra, hogy „a növekedési görbén belülre kerülünk”, vagy arra, hogy „a testsúly önmagában gondoskodik, ha az étkezés és az aktivitás normális és következetes.”

Bár minden beteget meg kell vizsgálni étkezési rendellenességek tünetei (pl. Fogyókúra/fogyás, visszatérő hányás, túlzott testmozgás, testképzavar vagy torzulások) miatt, a serdülők fokozott veszélynek vannak kitéve fejlődési sérülékenységük miatt. A fiatalabb betegeknél gyakran nem jelentkeznek tipikus tünetek. Legyen éber a növekedés megakadásának, a növekedési pálya fenntartásának elmulasztásának és a pubertás késésének feltárásában. Hasonlóképpen, a túlsúlyosak vagy elhízottak, vagy olyan krónikus betegségben szenvednek, amelyben az étel vagy a súly aggodalomra ad okot (pl. Inzulinfüggő cukorbetegség) szintén veszélyben vannak a kimaradt diagnózis miatt.

Következtetés

Az ellátás összehangolása és együttműködése nehéz lehet, és egyszerűen kivitelezhetetlennek tűnhet számos okból (pl. Betegterhelés, időbeli korlátok, költségtérítés hiánya), ugyanakkor ez elengedhetetlen eleme a jobb betegkimenetelnek. A multidiszciplináris kezelési csoport, amely szoros együttműködésben vesz részt, megerősíti a kezelési megközelítéseket és "ugyanazt a nyelvet beszél" elősegíti a bizalom és a biztonság érzetét, amely segíti a beteget a változással való előrelépésben.

Az agykutatás aláhúzza a multidiszciplináris csapat fontosságát az étkezési rendellenességek multifaktoriális eredetében, az alultápláltság (akár túlzott táplálkozás, akár alultápláltság) következtében megváltozott agyműködés fontos szerepet játszik. A táplálkozással és a mentális egészséggel kapcsolatos kutatások elősegítik a táplálkozási gyógyszereket - mind az étrend módosítását, mind a specifikus tápanyag-előírásokat - mint a pszichiátriai gyakorlat fő elemét. 15

Noha nem hagynánk figyelmen kívül a pszichiátria vagy a pszichológia jelentőségét az étkezési rendellenességek kezelésében, feltétlenül a táplálkozást tekintjük a védekezés és a kezelés első vonalának. Így az RDN a kezelõcsoport szerves része.

Közzétételek:

Scribner asszony az Arizonai Állami Egyetemen tanít, és az étkezési rendellenességek kezelésére szakosodott Encompass Nutrition LLC tulajdonosa. Nem jelent összeférhetetlenséget a cikk tárgyában.

Referenciák:

1. Marian MM, Mullin G, szerk. Integratív táplálkozási terápia. New York: CRC Press; 2015.

2. Az Anorexia Nervosa és a kapcsolódó rendellenességek Országos Szövetsége. http://www.anad.org/get-information/about-eating-disorders/eatingdisorders-not-otherwise-specified/. Hozzáférés: 2016. február 25.

3. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Halandósági arány anorexia nervosa és más étkezési rendellenességekben szenvedő betegeknél: 36 vizsgálat metaanalízise. Arch Gen Pszichiátria. 2011; 68: 724-731.

4. Sarris J, Logan A, Akbaraly T és mtsai. A táplálkozási orvoslás a pszichiátria fő áramlata. Lancet Pszichiátria. 2015; 2: 271-274.

5. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Halandóság pszichés rendellenességekben és globális betegségterhelés: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. JAMA Pszichiátria. 2015; 72: 334-341.

6. Graves LL, Scribner C. Étkezési rendellenességek táplálkozási terápiában. In: Smolak L, Levine MP, szerk. Az étkezési rendellenességek Wiley-kézikönyve. Chichester, Egyesült Királyság: John Wiley & Sons, Ltd; 2015.

7. Hay PJ, Claudino AM. Pszichofarmakológia az étkezési rendellenességek kezelésében. In: Smolak L, Levine MP, szerk. Az étkezési rendellenességek Wiley-kézikönyve. Chichester, Egyesült Királyság: John Wiley & Sons, Ltd; 2015.

8. Amerikai Dietetikus Egyesület. Az American Dietetic Association álláspontja: orvosi táplálkozási terápia és farmakoterápia. J Am Diet Assoc. 1999; 99: 227-230.

9. Papakostas GI, Cassiello CF, Lovieno N. Folates és S-adenozilmetionin súlyos depressziós rendellenességekben. Lehet J Pszichiátria. 2012; 57: 406-413.

10. Frank GKW. Az étkezési rendellenességek neurobiológiája: mi okozza az étkezési rendellenességeket és mit okoz. Bemutató: 31. éves sport-, szív- és érrendszeri és wellness táplálkozási szimpóziumon; 2015. április-május; Colorado Springs, CO.

11. Frank GK, Shott ME, Hagman JO, Mittal VA. Az ízjutalom áramkörrel kapcsolatos agyi struktúrák jellemzik a beteg és helyreállt anorexia nervosát és bulimia nervosát. Am J Pszichiátria. 2013; 170: 1152-1160.

12. Frank GK, Reynolds JR, Shott ME és mtsai. Az anorexia nervosa és az elhízás ellentétes agyjutalom-reakcióval társul. Neuropsychopharmacol. 2012; 37: 2031-2046.

13. Rigaud D, Verges B, Colas-Linhart N és mtsai. Hormonális és pszichológiai tényezők, amelyek az alultáplált éhomi anorexia nervosa ételeinek fokozott termikus hatásához kapcsolódnak. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1623-1639.

14. Castellini G, Castellani W, Lelli L és mtsai. A nyugalmi energiafelhasználás, a pszichopatológia és a HPA-tengely összefüggése étkezési rendellenességekben. J klinikai esetek. 2014; 2: 257-264.

15. Sarris J, Logan AC, Akbaraly TN és mtsai. Nemzetközi Táplálkozási Pszichiátriai Társaság konszenzus álláspontja: táplálkozási orvoslás a modern pszichiátriában. Világpszichiátria. 2015; 14: 370-371.

16. Kleiman SC, Carroll IM, Tarantino LM, Bulik CM. Bélérzetek: a bél mikrobiota szerepe az anorexia nervosa-ban. Int J Eat Disord. 2015; 48: 449-451.