Az immun trombocitopéniában szenvedő gyermek: kezelni vagy nem kezelni, ez még mindig kérdés?

Nichola Cooper

1 Hematológiai Központ, Orvosi Tanszék, Imperial College, Hammersmith Kórház, London, Egyesült Királyság

Douglas B. Cines

2 Patológiai és Laboratóriumi Orvostudományi és Orvostudományi Tanszék, Pennsylvania Egyetem-Perelmani Orvostudományi Kar, Philadelphia, PA, USA

A Journal ebben a számában Tarantino és mtsai. 1 leírják tapasztalataikat a romiplosztim tartós immun thrombocytopeniában (ITP) szenvedő gyermekek kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatban. Ennek a tanulmánynak az eredményei kihatással vannak az ITP-ben szenvedő gyermekek kezelésére is. 1

(Balra) Jelenleg az immun trombocitopéniában (ITP) szenvedő gyermekeket jelentős vérzés hiányában terápia nélkül követik. Az életveszélyes vérzés ritka, a remisszió gyakori, és nem mutattak ki olyan terápiát, amely megváltoztatná a rendellenesség természetes történetét. A kezelés mellőzésével kapcsolatos döntést tehát a terápia mellékhatásai uralják. A kortikoszteroidok és az intravénás immunglobulin (IVIG) mellékhatásai, valamint a splenectomia és esetleg a rituximab utáni fertőzés kockázata enyhíti a megfigyelés javát. A kezelés valóban ronthatja az egészségügyi ellátással kapcsolatos életminőséget (HRQol). (Jobbra) A trombopoietin receptor agonisták (TRA) megjelenésével a megfelelő egyensúly kevésbé egyértelművé vált. A TRA terápiás lehetőséget kínál magas válaszaránnyal és kevesebb mellékhatással kapcsolatos aggodalommal, amint azt Tarentino és mtsai. 1 A vérlemezkeszám javulása csökkentheti a kellemetlen vérzést, a mentési terápia és a kórházi ellátás szükségességét, növelheti a fizikai és társadalmi tevékenységekben való részvételt, csökkentheti az alacsony vérlemezkeszám körüli szorongást és javíthatja a HRQoL értéket. ICH: koponyaűri vérzés; Rx: kezelés.

Ezért kielégítetlen szükség van kevésbé toxikus és kevésbé invazív megközelítésekre a következők kezelésére: a) tüneti perzisztens/krónikus ITP; b) azok, akiknél a vérlemezkeszám és/vagy társbetegségek alapján jelentős a vérzés kockázata; és c) azok, akiknek az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó életminősége (HRQol) jelentős orvosi ellátás szükségessége miatt vagy a vérzéssel járó érzelmi hatás, a vérzéstől való félelem és a jelenlegi kezelések mellékhatásai miatt következik be.

A trombopoietin receptor agonistákat (TRA) körülbelül tíz éve használják sikeresen ITP-ben szenvedő felnőtteknél. 9 A felnőttek 80-90% -ánál jelentkezik válasz, ezek szinte mindegyike tartós a kezelés folytatásával. A válaszarány még magasabb, ha az egyik ágensről a másikra kereszteződés szerepel, és kevésbé szigorú válaszkritériumok, pl. betegspecifikus hemosztatikus vérlemezkeszám elérése esetén alkalmazzuk. Hosszú távú biztonságossági vizsgálatok alapján ma már kevésbé aggódnak a trombózis és a velőfibrózis kockázata miatt, a felnőtt betegek 10, 11 és 20-30% -a képes abbahagyni a terápiát 2-3 éves kezeléssel (áttekintette: Ghanima et al. 9).

A felnőtteknél tapasztalt eredmények alapján fontossá vált annak felmérése, hogy hasonló hatékonysági és biztonsági profilok láthatók-e az ITP-ben szenvedő gyermekeknél. Kisebb, randomizált vizsgálatok, amelyek hatékonyságot mutatnak be, és nincsenek nagyobb biztonsági aggályok, vezettek a romiplosztim jóváhagyására 2018-ban ITP-s gyermekeknél, akik egy évnél idősebbek, és ITP ≥ 6 hónap. 12., 13. A kezelés a gyermek által bejelentett HRQol javulásával és a szülői teher csökkenésével járt. 14 Mindazonáltal továbbra is szükség volt a hatékonyság fenntartásának megállapítására, a hosszú távú biztonságosság vizsgálatára és a romiplosztim hatásának felmérésére a gyermekek ITP-kórtörténetére.

Ez a TRA legátfogóbb, placebo kontrollált vizsgálata gyermeki ITP-ben. Az adatok azt mutatják, hogy a romiplosztim rendkívül hatékony fenntartó terápia legalább hat hónapos ITP-s gyermekek számára, akik nem reagáltak a korábbi terápiákra, vagy esetleg intoleránsak voltak előtte, és akiknél vérzés lépett fel, vagy akiket az alacsony vérlemezkeszám miatt veszélyeztetettek. . A romiplosztim jól tolerálható volt, a tanulmány két éve alatt nem figyeltek meg szignifikáns gyógyszerrel kapcsolatos AE-t, és ami fontos, hogy képzett betegek vagy családtagok otthon is kezelést végezhettek. A megvonás magas aránya bonyolítja a vérzéses események tartós csökkenésének, az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek körvonalazásának és a mentő beavatkozások szükségességének szükségességét, amelyek a gyakorlatban hosszabb ideig tartó alkalmazás során előfordulhatnak. Továbbá az a következmény, hogy a romiplosztim remissziót vált ki, kevésbé meggyőző a kontroll populáció hiányában.

Az Eltrombopag alkalmazását gyermekpopulációban is engedélyezték hasonló körülmények között és hasonló kimenetelűek. 15 - 18 eltrombopaggal kezelt gyermekeknél vashiányról és transzaminitiszről számoltak be. 16, 19 A hosszú távú alkalmazás mérlegelésének egyik elméleti aggodalma az, hogy az eltrombopag a csontvelő őssejtjeire, valamint a megakariocitákra hat. 20 Fej-fej vizsgálat nélkül a szerek közötti választás gyakran az étrend korlátozásának és az eltrombopaggal történő napi adagolás követelményének felel meg, szemben a parenterális adagolással, a romiplosztimmal gyakoribb orvosi látogatással, valamint a költségek és a biztosítás különbségeivel. lefedettség.

A tanulmány által felvetett egyik fontos kérdés az, hogy fontolóra kell-e venni a romiplosztim vagy az eltrombopag elkezdését ITP-ben szenvedő gyermekeknél anélkül, hogy hat hónapot kellene várni a diagnózistól. Ez különösen releváns azoknál a gyermekeknél, akik kiterjedt véraláfutásokat, orrvérzést, menorrhagiát vagy más olyan tüneteket tapasztalnak, amelyek gyakori orvosi beavatkozást igényelnek, vagy amelyek iskolai napok elvesztéséhez, a versenysportból való kivonuláshoz vezetnek vagy más módon csökkentik a HRQol értékét (1. ábra, jobb). Ha a tartós biztonság megalapozott, akkor a TRA előnyös lehet azok számára is, akiknek kevésbé súlyos tünetei vannak, de az alacsony vérlemezkeszám miatt jelentős a szorongásuk. A kezelésnek ez a tendenciája nyilvánvalóvá válik, mivel az ICON2 elemzésben a romiplosztimmal kezelt gyermekek körülbelül 20% -ának súlyos, refrakter, de újonnan diagnosztizált ITP-je volt, és néhányukat a fizikai aktivitás folytatása vagy a QoL javítása érdekében kezeltek. 17 A trombocitaszám és a HRQol javulásáról számoltak be ezzel a megközelítéssel, bár a vizsgált betegek száma kicsi és a követés időtartama rövid. 18, 21

A gyermekpopuláció biztonságosságával kapcsolatos folyamatos felügyelet mellett további vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy a betegség korábbi kezelésének megkezdése csökkenti-e a vérzést, egyéb kezelés szükségességét, orvosi látogatásokat és az elvesztett iskolai napokat, miközben javítja a gyermekek érzelmi jólétét. a gyermek és a család. Ezért olyan tanulmányok, mint amelyekről Tarantino és mtsai itt beszámoltak. nagy hatással lehet arra, ahogyan a gyermek-hematológusok megközelítik a régóta fennálló „Kezelni vagy nem kezelni” kérdést, amikor az ITP-gyanús gyermekeket értékelik a prezentáció idején vagy nem sokkal később (1. ábra). Ez a tanulmány arra is felhívja a figyelmet, hogy gondosan tanulmányozni kell azokat a gyermekeket, akik TRA-t kapnak más indikációkra, ideértve az örökletes thrombocytopeniát és a kapcsolódó kvalitatív thrombocyta-rendellenességeket, az újszülöttkori thrombocytopeniát és a kemoterápiát vagy a csontvelő-transzplantációt követő thrombocytopeniát (Neunert és Rose 23 áttekintése).