Az interdialytikus súlygyarapodás okai és következményei

Dialízis Központ Groningen, P.O. Box 910, 9700 AX Groningen (Hollandia)

következményei

Tel. 0031 50 3619444, fax 0031 50 3619449

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Az interdialitikus súlygyarapodás (IDWG) két hemodialízis ülés közötti só- és vízfelvétel eredménye. Az IDWG-t a folyadékbevitel paramétereként használják, miközben figyelembe veszik a napi vizeletmennyiséget [1,2]. A magasabb IDWG magasabb predialízissel járó vérnyomással [2,3], a vérnyomás nagyobb intradialitikus csökkenésével jár a magasabb ultraszűrési sebesség következtében [4] és a megnövekedett mortalitással [5,6,7].

Ugyanakkor az IDWG-t egyre inkább felismerik a táplálkozási állapot mutatóiként [2,8,9,10,11]. Az alultápláltságot súlyos komplikációnak tekintik a hemodializált betegek körében, és ez növelheti a morbiditást és a mortalitást [12,13]. A dialízisben szenvedő betegeknél az alultápláltság okai több tényezőből állnak, és magukban foglalják az étvágycsökkenést és az étkezés mennyiségét [12,14,15], a krónikus gyulladás következtében fellépő fehérje-energiapazarlást [16] és a csökkent fizikai aktivitást [17]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a nagyobb IDWG közvetlenül kapcsolódik a táplálkozási állapot javulásához [2,10,11]. Usvyat et al. nemrégiben kimutatta, hogy az IDWG egy évvel a halál előtt csökkenésnek indult, jelezve, hogy az IDWG csökkenésének rövid távú káros prognosztikai jelentősége van [18]. Így egyrészt a magasabb IDWG olyan káros hatásokkal jár, mint a magasabb vérnyomás, másrészt a magasabb IDWG kedvező hatásokkal, például jobb tápláltsági státusszal társulhat.

Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy meghatározza a magas IDWG legfontosabb asszociációit annak kétértelmű asszociációinak szétválasztása érdekében. Ennek elérése érdekében aprólékosan megvizsgáltuk a 138 betegből álló kohortot heti háromszoros hemodialízis ütemterv szerint.

Betegek és módszerek

Résztvevők és tanulmányterv

Visszamenőlegesen gyűjtöttünk adatokat a heti háromszoros hemodialízisre tervezett 138 hemodialízisből, akik 18 évnél idősebbek voltak, és legalább három hónapja hemodialízis alatt álltak. Mivel az IDWG hajlamos a halál előtt esni [18], és ez megzavarhatja az IDWG és a tápláltsági állapot közötti kapcsolatot rövid várható élettartamú betegeknél, kizártuk azokat a betegeket, akik az adatgyűjtést követően 6 hónapon belül haltak meg. Az IDWG, a különböző táplálkozási paraméterek és a hemodinamikai mérések adatait egy hét alatt felhasználtuk a betegek novemberi nyilvántartásaiból. A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat alapelveinek és a helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelveknek megfelelően végeztük el.

Dialízis és étrendi konzultáció

A dialízis kezelése hagyományos hemodialízisből vagy heti háromszori otthoni hemodialízisből állt, négy-öt órán át, a véráramlás és a dializátum áramlása 250-350 ml/perc, illetve 500-700 ml/perc volt. Valamennyi beteget alacsony fluxusú poliszulfon dializátorokkal és állandó dializátum-vezetőképességgel, 13,9 mS/cm-vel dializáltuk. A dializátum összetétele a következő volt: nátrium 139 mmol/l, kálium 1,0 vagy 2,0 mmol/l, kalcium 1,5 mmol/l, magnézium 0,5 mmol/l, klorid 108 mmol/l, hidrogén-karbonát 34 mmol/l, 3 mmol acetát/l, glükóz 1,0 g/l. Alacsony molekulatömegű heparint használtunk antikoagulánsként.

A száraz súlyt klinikailag értékelték (perifériás ödéma, pulmonalis torlódás jelei, intra- és interdialytikus vérnyomás lefolyása, izomgörcsök) kombinálva a predialysis cardiothoracic aránnyal a mellkas röntgenfelvételén, mint a hidratációs státusz helyettesítő markere.

Valamennyi beteg a szokásos klinikai gyakorlatnak megfelelően négy-hat hetente rendszeresen kapcsolatba lépett a dietetikussal. Ezen látogatások során értékelték a táplálkozási állapotot, és nyomon követték a súly, a laboratóriumi eredmények és az étvágy változását.

Mérések

Valamennyi beteg esetében demográfiai adatokat gyűjtöttünk, beleértve az életkort, a nemet, az iskolai végzettséget és a beteg jellemzőit, például a dialízis évjáratát, súlyát és magasságát. A testtömeg-indexet (BMI) a következõk szerint számítottuk: postdialízis súlya (kg)/hossz (m) 2. A szív- és érrendszeri kórtörténetet az iszkémiás szívbetegség, a pangásos szívelégtelenség, agyvérzés vagy a perifériás érrendszeri betegségek és a magas vérnyomás bármelyik kórtörténetében definiálták. A maradék vesefunkciót diurézisként határozták meg, ≥200 ml/nap. Az egyensúlyi Kt/V értéket a pre- és postdialízis plazma karbamid-koncentrációjából számítottuk ki a második generációs logaritmikus Daurgirdas-egyenlet szerint [19].

A betegek tápláltsági állapotát különféle paraméterekkel értékelték: a hétpontos szubjektív globális értékeléssel (SGA), a szérum albuminnal, a száraz testtömeggel, a testmagassággal, a BMI-vel és a fehérje katabolikus sebességével (PCR). Az SGA-t dializált betegeknél írták le és validálták a holland szövetkezeti tanulmányban a dialízis megfelelőségéről [20]. Az „1” pont a fehérje súlyos energiapazarlását, a „7” pedig a normál táplálkozási állapotot jelzi. A vérmintákat heparinnal bevont csövekbe gyűjtöttük az artériás vonalból a vizsgálati hét első hemodialízisének kezdetén és végén a nátrium- és albuminszint meghatározása céljából. A plazma-nátriumot az ion-szelektív elektród indirekt módszerével mértük egy Roche modulon (Hitachi, Tokió, Japán).

Az IDWG-t predialízis tömegként számoltuk le, levonva az előző hemodialízis munkamenet posztdialízis súlyát. Mivel a testtömeg befolyásolhatja a táplálkozási és folyadékbevitelt, az eredményeket az IDWG esetében a száraz testtömeg százalékában (% IDWG) is bemutatjuk [9]. Az ultraszűrési sebességet úgy számítottuk ki, hogy az ultraszűrési térfogatot (ml) elosztottuk a dialízis időtartamának hosszával (órák) és a megcélzott száraz tömeggel (kg). A vérnyomást egy automatikus oszcillometrikus monitorral mértük, amelyet beépítettünk a hemodialízis készülékbe. Az IDWG, az ultraszűrési térfogat és az arány, valamint a vérnyomás eredményeit átlagoltuk a tanulmányi héten végzett három hemodialízis ülésen.

Statisztikai elemzések

Az adatokat átlag ± SD értékként adjuk meg a normál eloszlásokkal rendelkező folyamatos változók és a kategorikus adatok számai (százalék) esetén. A demográfiai jellemzőket, a laboratóriumi adatokat és a vérnyomást az IDWG és a% IDWG tertilitásaiba soroltuk. A tercilisek közötti különbségeket ANOVA-val elemeztük, amelyet Tukey őszinte post hoc tesztje követett. A kategorikus adatokhoz a Pearson Chi-Square tesztet és az általánosított Cochran Mantel-Haenszel tesztet használták.

Többváltozós lineáris regressziós analízist alkalmaztunk a páciens tényezők azonosítására, beleértve az IDWG-vel és/vagy% IDWG-vel társult különféle táplálkozási paramétereket. Az IDWG vagy% IDWG válaszváltozóként lett megadva. A modellbe a következő lehetséges magyarázó változókat vezettük be: életkor, nem, súly, magasság, Kt/V, dialízis évjárat, diurézis, cukorbetegség, SGA, nPCR, szérum albumin, valamint predialízis és posztdialízis plazma nátrium koncentráció (1. ábra). Ezután az IDWG-hez jelentősen hozzájáruló változók azonosításához a modell kiválasztásához Bayes-féle információs kritériumot (BIC) használtunk [21]. A statisztikai elemzéseket az SPSS 20. verziójával (SPSS inc., IBM cég, USA) és az R statisztikai programozási nyelvvel (R Development Core Team) [22] végeztük. Kétfarkú P-értékek 69,5 év, P = 0,000) és idősebb férfiak (medián életkor> 65 év, P = 0,008). A% IDWG esetében csak szignifikáns különbség volt a fiatalabb férfiak (medián életkor ≤ 65 év) és az idősebb nők között (medián életkor> 69,5 év, P = 0,030) (3b ábra).

3. ábra

Az életkor és a nem együttes hatása az abszolút IDWG (A) és az% IDWG (B).

IDWG és vérnyomás

A pre-, intra- és postdialízis szisztolés vérnyomás nem változott szignifikánsan az IDWG tertilei között. A predialysis, az intradialízis és a postdialyysis diasztolés vérnyomás (DBP) szignifikánsan magasabb volt a legmagasabb IDWG-tercilisben, mint a legalacsonyabb tercilisben (4. táblázat, 4a. És 4b. Ábra). A% IDWG esetében a predialízis és az intradialízis DBP szignifikánsan magasabb volt a legmagasabb% IDWG tertilben, mint a legalacsonyabb tertilisnél (5. táblázat, 4c. És 4d. Ábra).

4. táblázat

A vérnyomás különbségei az abszolút IDWG tertilei között

5. táblázat

A vérnyomás különbségei a tertiliseken belül a% IDWG-től

4. ábra

A szisztolés (bal oldali panel) és a diasztolés (jobb oldali) vérnyomás különbségei az abszolút IDWG (felső panel) és a% IDWG tertilisek (alsó panel) között.

Vita

Ebben a tanulmányban azt tapasztaltuk, hogy a magasabb IDWG különösen nyilvánvaló a fiatalabb korúaknál, nagyobb testmagasság és súly, a maradék diurézis jelenléte és az alacsonyabb postdialízis-nátriumszint. Az életkor és a nem együttes elemzésében a fiatalabb férfiaknál volt a legmagasabb az IDWG, a magasabb IDWG-s betegeknél pedig szignifikánsan magasabb volt a diasztolés vérnyomás. Bár a többváltozós elemzés során a nem nem volt összefüggésben az IDWG-vel, a testmagasság és a testsúly fontos meghatározó tényezők voltak az IDWG szempontjából. Eredményeink azt mutatják, hogy az étrendi tanácsokat, beleértve a folyadékkorlátozást is, egyedileg kell meghatározni életkor, testmagasság és súly, valamint a maradék diurézis alapján.

Megállapításunk, hogy az életkor fontos tényező az IDWG-ben, összhangban van a korábbi tanulmányokkal [23,24]. A maradék diurézis az IDWG nyilvánvaló meghatározója, és feltárja, hogy fontos a maradék diurézis fenntartása.

A sóbevitel az IDWG fő tényezője [26]. A hemodializált betegeknél elsősorban ozmometrikus szomjúság van, amelynek elsődleges oka a sóbevitel [9,26], azonban a hemodialízis során diffuzív nátriumtranszfer is történhet a beteg felé. Közvetlenül a dialízis után a betegek a hypovolemia által okozott volumetrikus szomjúságot is tapasztalhatják a folyadék ultraszűrése következtében [26]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a hemodialízis során a beteg diffúziós nátriumtranszferje hozzájárult a nátrium hiányos eltávolításához, amelyet a dializátum-nátrium-recept individualizálásával lehet megakadályozni [27,28,29,30]. A kombinált étrendi és dialízis-nátrium-korlátozás megakadályozhatja a hemodialízisben szenvedő betegek túlterhelését [28,31].

Vizsgálatunkban a legmagasabb IDWG-s betegeknél szignifikánsan magasabb volt a predialízis DBP. Ez a megfigyelés összhangban van a korábbi tanulmányokkal [2,3,4]. Inrig és mtsai. megállapította, hogy a magasabb IDWG% magasabb predialízis vérnyomással jár [4]. Kuipers és mtsai. megállapította, hogy a predialízis vérnyomása a hét első dialízise során a legmagasabb, valószínűleg a kifejezettebb folyadéktúlterhelés miatt [3]. A legmagasabb IDWG-vel rendelkező betegeknél a dialízis alatt és után is szignifikánsan magasabb volt a DBP. Ezek a megállapítások összhangban vannak más vizsgálatokkal, és a magasabb IDWG következményei [3,27,36].

Vizsgálatunk korlátja a viszonylag kis betegszám. Eredményeink többsége azonban összhangban van a korábbi tanulmányokkal. Az IDWG-vel végzett vizsgálatokban a predialízis szérumalbumin koncentrációjának tápértékjelzőként való alkalmazását korlátozza a folyadéktúlterhelés következtében bekövetkező esetleges hígítás [42,43]. Egy másik korlátozás az, hogy nem adtunk információt az antihipertenzív gyógyszerekről. Az erősség az, hogy átfogó modelleket hoztunk létre az IDWG-hez társuló tényezőkről, beleértve a táplálkozási paramétereket is, és hogy az IDWG és a vérnyomás kapcsolatára is összpontosítunk.

Következtetés

Az IDWG és a% IDWG fő társulása kohorszunkban az életkor, a testmagasság és a súly, a diurézis és a postdialízis-nátrium. A férfi és a fiatal életkor jelentős kockázati tényező a szignifikánsan magasabb IDWG szempontjából. Eredményeink kiemelik a folyadék- és nátrium-korlátozással kapcsolatos személyre szabott tanácsok fontosságát.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.