Osteochondritis Dissecans: diagnózis, amelyet nem szabad kihagyni

ALLEN L. HIXON, MD, és LISA M. GIBBS, MD, Kaliforniai Egyetem, Davis, Orvostudományi Iskola, Sacramento, Kalifornia

Am Fam orvos. 2000. január 1.; 61 (1): 151-156.

Lásd az osteochondritis dissecansról szóló betegtájékoztatót, amelyet a cikk szerzői írtak .

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Cikk szakaszok

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Az osteochondritis dissecans a serdülőknél az ízületi tér laza testének leggyakoribb oka. Mivel a klinikai eredmények gyakran finomak, a diagnózis magas gyanakvási indexet igényel. A mozgás korlátozott tartománya lehet az egyetlen figyelemre méltó klinikai jel. A diagnózist radiográfiai vizsgálattal állapítják meg, és a mágneses rezonancia képalkotásnak kulcsszerepe van az elváltozás stabilitásának meghatározásában. A stabil elváltozások kezelésének alapja a konzervatív kezelés. Míg a betegek többsége reagál a konzervatív kezelésre, az instabil elváltozásúak artroszkópos kezelést igényelnek.

A serdülők térdfájdalmának értékelése kihívást jelent az alapellátás orvosai számára. Az osteochondritis dissecans (OCD) a serdülőkben az ízületi térben fellazuló laza test leggyakoribb oka1, és jelentős romlékonysághoz vezethet. Az OCD egy viszonylag ritka rendellenesség, amelyet a subchondralis csont fokális területe jellemez, amely nekrózison megy keresztül. Történelmileg főleg fiatal férfiaknál tapasztalták. A közelmúltban növekvő gyakorisággal számoltak be a fiatal női sportolók körében.2 A klinikai eredmények finomak lehetnek, ezért a klinikusoknak alacsony gyanúval kell rendelkezniük a röntgenfelvétel készítéséhez. A korai diagnózis és a megfelelő kezelés megakadályozhatja a hosszú távú következményeket.

Szemléltető eset

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Egy 15 éves lány egy héttel jelentkezett klinikánkon, miután véletlenül beszaladt egy toló üvegajtón. Térdfájásra panaszkodott, amely súlyosabb volt a súlyviselés és a láb meghosszabbításakor. A tibialis fennsíkon az eset okozta kisebb duzzanatok tartósak voltak. Bár a beteg lába soha nem „adta ki”, megérezte, hogy lehet. Korábban nem volt térdproblémája. Aktív serdülőként élvezte a kosárlabdát és a focit, bár további kérdéseire beismerte, hogy több hónapon át homályos térdfájdalmai voltak, ami megakadályozta, hogy olyan lendületesen játsszon, amennyit csak akart. Egyéb ízületi panasza nem volt. A beteg menstruációja rendszeres volt, és 12 éves korában kezdődött. Családtörténete negatív volt a reumatológiai állapotok szempontjából.

A vizsgálat során jelentős eredmények voltak a lágyrész duzzanata és az ízületi vonalak érzékenysége. A vizsgálat negatív volt a subpatellaris effúzió vagy érzékenység szempontjából. A Lachman-teszt negatív volt, a mediális és laterális kollaterális szalagok stabilak voltak. A neurológiai vizsgálat szimmetrikus reflexeket tárt fel normális érzékeléssel és erővel. Kellemetlen volt a súlyviselés és az 5 fokos korlátozás a teljes meghosszabbításra. A kiterjesztés korlátozásának meghatározása után röntgenfelvételeket készítettünk.

A jobb térd röntgenfelvételei csontos töredéket mutattak a combcsont mediális condylusában (1. ábra). A jobb térd mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatát kaptuk a chondralis diszfunkció értékelésére. A felvétel során osteonecrosist tártak fel, amely a medialis femorális condylus laterális oldalát érintette (2. ábra). A nekrózis területét borító porc ép volt, az ízületi tér nem volt laza test. A másik térd nézeteit az ellentétes érintettség kizárására kaptuk, és normálisak voltak.

Anteroposterior (bal) és laterális (jobb) röntgenfelvételek, amelyek az osteochondritis dissecans elváltozását (nyilakat) mutatják a medialis femoralis condylus lateralis aspektusában.

(balra) T2-súlyozott MRI-vizsgálat, amely 1,0 × 0,5 cm méretű elváltozást (nyíl) mutat, a nekrotikus csontnak megfelelő csökkent jelintenzitással. (jobbra) T2-súlyozott vizsgálat, amely a léziót körülvevő csontos ödéma (nyíl) peremét mutatja.

Ezt követően a beteget ortopéd orvos irányította és értékelte, aki egyetértett a diagnózissal. Klinikailag a beteg továbbra sem tudta teljes mértékben kinyújtani a jobb lábát. Artroszkópián esett át, hogy értékelje az instabil nekrotikus fragmenseket. Az anesztéziában végzett vizsgálat a jobb térd 5 fokos kiterjesztési blokkját tárta fel. Az artroszkópiával 1,0 × 0,5 cm méretű oszteokondrális elváltozást tártunk fel, amely megfelel a mediális femorális condylus radiográfiás eredményeinek. Laza porcot észleltek az osteochondralis defektus szélén, és ezen a helyen megsemmisítették. Nem volt bizonyíték a kitett csontra. Maga az elváltozás mechanikus próbát követően stabilnak tekinthető, és további eljárásokat nem hajtottak végre.

A beteget fizikoterápiára irányították, és három mozgást végzett a mozgástartomány és a kvadricep erősítése érdekében. Arra kérték, hogy tartózkodjon a versenysporttól. A beteget kilenc hónapon keresztül elveszítették a nyomon követés során, ekkor ismét látták a háziorvosi rendelőben. Fájdalommentes volt teljes mozgástartományával és stabil térdével. Teljes mértékben részt vett az iskolai sportban, és további tünetei nem voltak.

Definíció és patológia

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Az OCD a subchondralis csont fokális területére utal, amely nekrózison megy keresztül. A fedő porc változó mértékben érintetlen marad, táplálékot kap a szinoviális folyadékból. A nekrotikus csont felszívódásával a porc elveszíti tartószerkezetét.2 Ezt követően a csontos töredék elmozdulhat az ízületi térbe. Az OCD-nek két fő típusa van: a felnőtt forma, amely a fizisz bezáródása után következik be, és a fiatalkori forma, amely nyitott epifízis lemezzel rendelkező betegeknél fordul elő.3 Sok kutató úgy véli, hogy a felnőtt forma nem diagnosztizált perzisztens fiatalkori OCD.

Járványtan

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Becslések szerint az OCD előfordulása az általános populációban 15-30 eset/100 000 fő. 1, 5 Bár ritka, az aktív serdülőknél az ízületi fájdalom fontos okaként ismerik el. Az OCD általában ismert, hogy a 10 és 20 év közötti férfiakat érinti. Egy tanulmány megállapította, hogy a fiúkat háromszor-négyszer nagyobb valószínűséggel érintik, mint a lányokat.3 Úgy tűnik, hogy az incidencia nő a nőknél2 és a fiatalabb gyermekeknél, 1 talán a szervezett sportban való fokozottabb részvétel miatt.

A leggyakrabban érintett területek közé tartozik a gyakoriság csökkenő sorrendjében a combcsontok, a talárkupola és a humerus felkarja. 6 A térd az idő 75% -ában érintett. 3 Klasszikusan a nem súlyos mediális combcsont condylus a térd OCD eseteinek 85 százalékában a helyét.7 Az OCD-t ki kell zárni az ellenoldali ízületben, mert az esetek 20-30 százaléka kétoldalú.3 A többszörös elváltozást, bár ritkán, időnként észlelték.8 a patella, a combfej, a lapocka glenoidja, a sípcsont fennsík, a talus és a csigolyák feje. 8, 9 A humerus capitelláris elváltozásai gyakoriak a serdülőkori baseball kancsókban és tornászokban. 9, 10

Kórélettan

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Az OCD patofiziológiájának megértése az elmúlt 100 évben nem sokat fejlődött. A genetikai hajlam, az iszkémia, az ismétlődő trauma és a kóros csontosodás mind elméletileg az OCD okai. Bár az etiológia továbbra sem tisztázott, általában úgy gondolják, hogy multifaktoriális, az ismétlődő nyírás és a nyomóerők ösztönző szerepet játszanak.

Sok betegnél nincs szignifikáns trauma, de az ismétlődő mikrotrauma subchondralis csontstresszhez vezet, különösen sportos embereknél.1 A térd OCD esetében a sípcsont gerincének és a térdkalácsának ütközése vagy ütődése a combcsont töredékein felmerült. 1 A kétoldalúság és az érintett, súlyt nem viselő területek magas előfordulása miatt a nem traumás etiológiák valószínűbbek lehetnek. Az érgörcs, a zsírembóliák, a fertőzések vagy a trombózis okozta ischaemia szerepet játszhat. 1, 3

A gyermekkorú betegeknél nagyobb valószínűséggel fordulhatnak elő sérülések a növekedési lemezekhez kapcsolódó kevésbé súlyos traumákkal, porózusabb csontokkal és a serdülőkori növekedési rohamok során fellépő sérülésre való hajlammal.11 A kóros csontosodási központok, amelyek gyakran előfordulnak a gyermekeknél a növekedés gyors szakaszaiban, a az OCD elváltozások kialakulása.1 Feltételezik, hogy egy kiegészítő csontos sziget az idő múlásával részben visszacsatol. A genetikai hajlam kevésbé valószínű tényező, bár az örökletes csontrendellenességeket összetéveszthetjük OCD-vel

Klinikai előadás

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

A betegek általában 12-20 évesek, és tornával, baseballal vagy más szervezett sporttal foglalkoznak. A panaszok benyújtása gyakran tartalmaz finom és homályos térd kellemetlenségeket. Valójában a mozgástartomány finom korlátozása lehet a legfontosabb klinikai jel. A betegek körülbelül 21 százaléka a tünetek megjelenését a sérüléssel kapcsolja össze.5 A legtöbbnek az aktivitással5 és a használaton kívüli időszakok merevségével kapcsolatos fájdalmai vannak. A gyakori panaszok magukban foglalják a „fogás” és az „utat engedés” 4 érzését, valamint a végtag teljes kiterjesztésének képtelenségét. Az alacsony szintű tartós vagy szakaszos fájdalom általában rosszul lokalizálódik, és súlyosbodik a terheléssel.4 Vizsgálatkor effúziók, krepitus2 és ízületi vonalak érzékenysége lehet jelen. A térd OCD-vel rendelkező betegek külső tibialis forgatással járhatnak, és Wilson jele pozitív lehet. Ez utóbbi a térd 90 fokos hajlításával, a sípcsont belső elforgatásával és a térd lassú kinyújtásával vált ki, figyelve a fájdalmas választ. 3

Diagnózis

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

Az OCD radiológiai diagnózis. A térd OCD gyanúja esetén anteroposterior, laterális és alagútra néző (térd hajlításban) röntgenfelvételeket jeleznek. Önmagában az anteroposterior filmeknél hiányozhat egy elváltozás a medialis femoralis condylus hátsó aspektusánál.1 Ha elváltozást észlelünk, az ellenoldali térdet is meg kell vizsgálni. A sima filmek észlelik a nekrózis körülírt területét, de gyenge módszer az ízületi porc értékelésére, és nem használhatók a stabilitás meghatározására. 6 Ha a sima röntgenfelvételek negatívak, más etiológiákat kell fontolóra venni, és az OCD további kezelése nem ajánlott.

Az összes OCD elváltozást, amely a röntgenfelvételen látható, az MRI-vel való stabilitás érdekében be kell állítani. Az MRI 97 százalékos érzékenységet mutat az instabil elváltozások kimutatására. 12 A közvetlen vizualizációtól eltekintve az MRI a legpontosabb módszer az elváltozások stádiumozására és kritikus a klinikai kezelés szempontjából. 13 Az I. és a II. Szakasz stabil elváltozás, míg a III. És a IV. Szakasz az instabil elváltozásokat írja le. amelyben nemcsak a porc sérül meg, hanem szinoviális folyadék is létezik a töredék és az alatta lévő csont között (1. táblázat) .

Az ízületek MRI stádiuma Osteochondritis Dissecans-szal

I. szakasz - Az ízületi porc megvastagodása és alacsony jelváltozások (stabil)

II. Szakasz - ízületi porc megszakadt, alacsony jelű perem a töredék mögött, ami rostos kötődést jelez (stabil)

III. Szakasz - Az ízületi porc megszakadt, nagy jelváltozások a töredék és az alatta lévő subchondralis csont mögött (instabil)

IV. Szakasz - laza test (instabil)

MRI = mágneses rezonancia képalkotás .

Információ az Obedian RS-től, a Grelsamer RP-től. A disztális combcsont és térdkalács osteochondritis dissecans. Clin Sports Med 1997; 16: 157–74 .

Az ízületek MRI stádiuma Osteochondritis Dissecans-szal

I. szakasz - Az ízületi porc megvastagodása és alacsony jelváltozások (stabil)

II. Szakasz - ízületi porc megszakadt, alacsony jelű perem a töredék mögött, ami rostos kötődést jelez (stabil)

III. Szakasz - Az ízületi porc megszakadt, nagy jelváltozások a töredék és az alatta lévő subchondralis csont mögött (instabil)

IV. Szakasz - laza test (instabil)

MRI = mágneses rezonancia képalkotás .

Információ az Obedian RS-től, a Grelsamer RP-től. A disztális combcsont és térdkalács osteochondritis dissecans. Clin Sports Med 1997; 16: 157–74 .

Tomográfiát, komputertomográfiát, artrográfiát és magcsont-felvételeket is alkalmaztak a stabilitás és a gyógyulási potenciál értékelésére, de mindegyiküknek vannak korlátai. 6 MRI-n a magas jelű változások jelenléte a T2 képeken azt jelzi, hogy folyadék van jelen a fragmens és az ép között csont. Az átfedő ízületi porcok instabil töredékben érintetlenek lehetnek.6 A műtét megtervezésénél fontos megkülönböztetni a II. És a III. Stádiumot. 13 Ha az MRI instabil elváltozást mutat (III. Vagy IV. Stádium), artroszkópiát kell alkalmazni a porcos felület.

Klinikai menedzsment

Absztrakt
Szemléltető eset
Definíció és patológia
Járványtan
Kórélettan
Klinikai előadás
Diagnózis
Klinikai menedzsment
Hivatkozások

A stádium befejezése után az instabil elváltozásokat műtéti úton kezeljük (3. ábra). A stabil elváltozások konzervatív kezelése általánosan elfogadott. A különféle kezelési módok értékelésére azonban nincsenek prospektív randomizált klinikai vizsgálatok.4 A meglévő szakirodalom gyakran csoportosítja az OCD felnőtt és fiatalkori formáinak, valamint az érintett ízületek sokféleségének tanulmányozását, ami megnehezíti a bizonyítékokon alapuló következtetéseket. A prognózis az életkorral és a fizisz bezáródásával romlik. Ezért a fiatalkori OCD kezelésének célja az elváltozás megoldásának elősegítése a fizisz bezárása előtt. Felnőtt formában a terápia a funkció megőrzésére és a korai degeneratív osteoarthritis kialakulásának megakadályozására irányul.3

A térd oszteochondritis disszekánjainak kezelése

Algoritmus a térd osteochondritis dissecans megfelelő kezelésének meghatározására. (OCD = osteochondritis dissecans; MRI = mágneses rezonancia képalkotás)

A térd oszteochondritis disszekánjainak kezelése

Algoritmus a térd osteochondritis dissecans megfelelő kezelésének meghatározására. (OCD = osteochondritis dissecans; MRI = mágneses rezonancia képalkotás)

Figyelembe kell venni olyan tényezőket, mint az elváltozás helye, a súlyt viselő felülethez való viszony, a stabilitás, a fizikai záródás és a klinikai megjelenés. A fiatalkori OCD esetekben nem műtéti kezelést javasolnak, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nyitott fizealis lemezei vannak.3 Az elváltozások körülbelül fele 10-18 hónapos időtartamon belül megszűnik konzervatív intézkedésekkel. A 11 évesnél fiatalabb lányok és a 13 évesnél fiatalabb fiúk kiváló eséllyel válnak ki, míg a 20 évesnél idősebb betegeknél általában rosszabb a kimenetel, és megnő a műtéti beavatkozás szükségességének valószínűsége. III és IV) zárt fiziszes betegeknél a prognózisa különösen rossz. Agresszívabb beavatkozás javallt idősebb tüneti betegeknél.3

A nem sebészeti kezelés magában foglalja a megfigyelést. Hat-nyolc hétig kerülni kell a versenysportot. Az aktivitásmódosítás célja a mindennapi élet tünetmentes tevékenységeinek lehetővé tétele.1 Fizikoterápia megkezdhető, beleértve a nyújtási és mozgástartományi gyakorlatokat. A kondicionáló gyakorlatok és a quadriceps erősítése szintén előnyös lehet. Történelmileg az immobilizációt ösztönzik; a hosszan tartó szálkásodás azonban a quadriceps atrófiájához és merevségéhez vezet, ami megnehezítheti az állapotot. 5 A kompatibilis, konzervatívan kezelt páciens tartós tünetei vagy az ízületi befogás vagy őrlés kezdete leválásra utal, laza test kialakulásával, és jelzés artroszkópos értékeléshez.1

Ezekben az esetekben az artroszkópia elengedhetetlen az elváltozás stabilitásának értékeléséhez és az átfedő porc vizualizálásához. A műtéti eredményektől függően egy laza testet eltávolíthatunk, kivághatunk egy töredéket, porcot tehermentesítünk, vagy fúrhatunk egy léziót a revaszkularizáció elősegítésére. A műtét után korán el kell kezdeni a mozgástartományt. A quadriceps erősítése elősegítheti a térd általános stabilitását. A betegeket három hónapos időközönként kell követni, klinikai anamnézissel és fizikai vizsgálattal, amíg a tünetek megszűnnek. A klinikai romlás értékelésére képalkotó vizsgálatokat javasoltak.