Bakteriális tüdőtályog

ÁTTEKINTÉS: Amit minden gyakorlónak tudnia kell

Biztos benne, hogy betegének bakteriális tüdőtályogja van? Mire számítson, amit talál?

Bemutatás lázzal és produktív köhögéssel

Szubakut és krónikus tünetek (hetek vagy hónapok) története, beleértve a fogyást, az éjszakai izzadást, a rothadt köpetet, a hemoptízist és a klubfogadást

Leggyakrabban magas aspirációs kockázatú és mögöttes parodontális betegségben szenvedő betegeknél

Hogyan alakult ki a betegben bakteriális tüdőtályog? Mi volt az elsődleges forrás, ahonnan a fertőzés átterjedt?

A bakteriális tüdőtályog a tüdőszövet felhalmozódásának lokalizált területe, amely parenhimális pusztuláshoz vezet. Az elsődleges források a következők:

Oropharyngealis vagy gyomortartalom aspirációja

Transdiaphragmatikus terjedés szubfrenikus vagy májtályogokból

Kavitáló tüdőgyulladás, általában Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus vagy Klebsiella pneumoniae

Bakteremia intravénás (IV) kábítószerrel való visszaélés következtében szeptikus tüdőinfarktus

Trauma a behatoló mellkasi fal sérüléséből

Mely egyéneknél nagyobb a kockázata a bakteriális tüdőtályog kialakulásának?

Aspirációs kockázat: a tudatzavar vagy a gyomor motilitásának kórtörténete

alkoholizmus, rohamok, tiltott kábítószerek, opiátok, nyugtatók vagy érzéstelenítés

bulbar vagy nyelőcső diszfunkció

Immunszuppresszió: A fertőzés multilobáris eloszlásban jelentkezhet, túlsúlyban vannak az aerob szervezetek.

HIV, diabetes mellitus, krónikus kortikoszteroidok használata, kemoterápia

Meglévő tüdőbetegség: mögöttes strukturális tüdőbetegség

krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), asztma, bronchiectasis

Obstrukció: károsodott helyi védelmi mechanizmusok

bronchogén carcinoma, poszt-obstruktív tüdőgyulladás

Vigyázat: vannak más olyan betegségek is, amelyek utánozhatják a bakteriális tüdő tályogot:

Nem tuberkulózisos granulomatózus betegség

Tüdőinfarktus kavitációval

Fertőzött tüdőciszta vagy bulla

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelnie és mit kell várnia a megtalálásáról?

Az eredmények összhangban vannak a diagnózissal

A differenciális perifériás fehérvérsejtek (WBC) bal elmozdulás esetén felfedhetik a leukocitózist.

A sokféle bakteriális organizmust mutató köpetgramm-folt összhangban áll a diagnózissal.

A diagnózist megerősítő eredmények

A nem szennyezett alsó légúti mintákat előnyben részesítjük. Meg lehet szerezni őket műtéti vízelvezetéssel, bronchoalveoláris mosással, fiberopticus bronchoscopy-val védőecseteléssel, transzbronchialis biopsziával vagy CT-vezérelt tűszívással.

A köpet köpetkultúrái megerősítik a diagnózist. Ezek azonban nem megbízhatóak az anaerob tüdőtályogok diagnosztizálásában, mivel a szájüreg nagymértékben kolonizálódik anaerobokkal, és hamis pozitív eredményeket eredményezhetnek.

A vérkultúrák megerősítik a diagnózist.

Milyen képalkotó vizsgálatok segítenek a bakteriális tüdőtályog diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

CXR: konszolidáció a szegmentális vagy a lobáris eloszlásban, központi kavitációval és levegő-folyadék szinttel

CT-vizsgálat: szabálytalan alakú, vastag falú elváltozás; megkülönbözteti az üreges elváltozásokat az obstruktív tömegtől; körülhatárolja a helyet, amely gyakran a felső lebeny hátsó szegmense vagy az alsó lebeny felső szegmense (függő helyek, amikor a beteg fekvő)

Ultrahang: hasznos a periférián vagy a tüdő belsejében található tályogok esetén; kerekített, hipoechoikus elváltozást tár fel külső peremmel; A kavitációt nem-függő hiperechoikus jelek jelzik a gáz-szövet interfészről.

Milyen tanácsadó szolgálat vagy szolgáltatások hasznosak lehetnek a diagnózis felállításához és a kezelés segítéséhez?

Ha úgy dönt, hogy a páciensnek bakteriális tüdőtályogja van, milyen terápiákat kell azonnal elkezdeni?

Azonnal megkezdendő terápiák a következők:

Tüdő bronchoszkópiához diagnosztikai minta megszerzéséhez

Kardiotorakalis műtét vagy intervenciós radiológia a lehetséges vízelvezetés érdekében

Fertőző betegség a diagnosztikai munkához, az antimikrobiális szelekcióhoz és a betegek nyomon követéséhez

A terápia alapelvei a következők:

Antibiotikumok: A legtöbb bakteriális tüdőtályogot empirikusan 4-8 hétig kezelik, jellemzően addig, amíg a CXR-en az elváltozás meg nem oldódik, vagy egy kicsi, stabil elváltozás meg nem jelenik.

Vízelvezetés: Perkután vagy műtéti vízelvezetés végezhető mind diagnosztikai, mind terápiás célokra.

Sebészeti reszekció: Ezt ritkán hajtják végre, de akkor jelzik, ha az orvosi kezelés sikertelen. Az eljárás tipikusan lobectomiát vagy pneumonectomiát foglal magában.

1. Fertőzésellenes szerek

Ha nem vagyok biztos benne, hogy melyik kórokozó okozza a fertőzést, milyen fertőzéselleneset kell rendelnem?

Empirikus antimikrobiális terápia (I. táblázat):

Clindamicin + második vagy harmadik generációs cefalosporin

Ampicillin-szulbaktám vagy amoxicillin-clavulante

Penicillin G + metronidazol: Ezt nem szabad adni olyan betegeknek, akiknek feltételezhetően többféle gyógyszerrel szemben rezisztens organizmusuk van.

Karbapenemek: Ezt előnyben részesítik azoknál a betegeknél, akiknél feltételezhetően több gyógyszerrel szemben rezisztens organizmus áll fenn (akiknél korábban széles spektrumú antibiotikumokkal kezelték, ismert rezisztens organizmusokkal való kolonizáció volt, vagy akiknél kórházban szerzett fertőzés gyanúja merül fel).

I. táblázat.

Szervezet antibiotikum adag alternatívája

Gram pozitív	Klindamicin	600mg IV q6-8h	Penicillin G 2 millió egység IV q4h
Gram pozitív + Gram negatív	Klindamicin + 2. vagy 3. generációs cefalosporin (pl. Cefoxitin vagy ceftriaxon, ceftazidim)	600mg IV q6-8h	Béta-laktám/béta-laktamáz inhibitor ampicillin/szulbaktám 1,5–3 g IV q6h piperacillin/tazobactam 3,25 g IV q6h tikarcillin/klavulanát 3–6 g IV q6h Moxifloxacin 400 mg PO/IV naponta Penicillin G 2 millió egység IV q4h + Metronid
Több gyógyszerrezisztens organizmus	Imipenem/cilasztatin Meropenem	0,5-1g IV q6-8h1g IV q8h	Az ertapenem 1g IV q24h * nem alkalmazható P. aeruginosa vagy Acinetobacter spp gyanús eseteiben.
MRSA	Vankomicin	15-20mg/kg IV q 8-12h	Linezolid 600 mg PO/IV q12h

2. Egyéb kulcsfontosságú terápiás módok.

A mellkas fizioterápiája a váladék mozgósításához és elvezetéséhez hasznos.

Milyen szövődmények merülhetnek fel a bakteriális tüdőtályog következményeként?

Mit kell mondania a családnak a beteg prognózisáról?

90-95% -a megfelelő orvosi kezeléssel gyógyul meg.

A rossz kimenetel kockázati tényezői: nagy üreg (> 6 cm), elhúzódó tünetek (> 8 hét), időskor, immunszuppresszió, nekrotizáló tüdőgyulladás, hörgőelzáródás, aerob bakteriális fertőzés (különösen Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae és Staphylococcus aureus).

A megbetegedés magában foglalja a hatalmas vérzést, a szepszist, a bronchopleuralis fistulát, a pleurális üregbe való behatolást, a gennyes anyag kiömlését más tüdőbe és az alultápláltságot.

A halálozás 15-20%, ha nem végeznek terápiát.

Hogyan szerezheti be a bakteriális tüdőtályogot, és milyen gyakran fordul elő ez a betegség?

A leggyakoribb hajlamosító tényezők közé tartozik a férfi nem, az 50-59 éves életkor, a dohányzás és az alkoholizmus.

Az általános populáción belüli előfordulás nem ismert. A kórházi lakosságon belül nem gyakori, 10 000 kórházi felvételenként 4-5 esetet jelent.

A terjedés módja az oropharyngealis flóra vagy a gyomortartalom aspirációja.

A tüdőtályogot, mint a bakteriális zoonózis elsődleges megnyilvánulását, az irodalom nem határozta meg vagy írta le jól.

Milyen kórokozók felelősek ezért a betegségért?

Anaerob vagy kevert anaerob és aerob fertőzések szubakut-krónikus tünetekkel (hetek vagy hónapok) jelentkeznek a lázban, izzadásban, a büdös és büdös köpetet okozó köhögésben és a fogyásban.

Az immunhiányos betegeknél az anaerob fertőzésekkel szemben általában aerob fertőzések jelentkeznek.

A methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) miatti tüdőtályogok ritkák, de fulminánsabban és halálosabban fordulnak elő, gyakran fiatal, korábban egészséges felnőtteknél vagy gyermekeknél fordulnak elő.

Az anaerob baktériumok közé tartoznak a Peptostreptococcus fajok, az Actinomyces fajok, a Prevotella fajok (korábban Bacteroides melaninogenicus), a Veillonella fajok és a Fusobacterium fajok.

Az aerob baktériumok közé tartozik a Streptococcus spp., Köztük a S.mitis és a S. milleri, a Klebsiella pneumoniae, a Staphylococcus aureus, a Pseudomonas aeruginosa, a Haemophilus spp.

Hogyan okozhatják ezek a kórokozók a bakteriális tüdőtályogot?

A bakteriális tüdőtályog tipikusan anaerob túlsúlyban lévő polimikrobiális fertőzés. A felbujtó esemény az oropharyngealis vagy a gyomor baktériumok aspirációja vagy transzlokációja. Ezek a baktériumok súlyos fertőzéssel elpusztítják a lebeny szegmenseit, ami a mikrovaszkuláris ellátás károsodását eredményezi, ami szöveti nekrózishoz és elpárologtatáshoz vezet. A tüdő parenchima kavitációja és a rothadt köpet kialakulása általában 8-14 nappal az uszító esemény után következik be.

Milyen egyéb klinikai megnyilvánulások segíthetnek a bakteriális tüdőtályog diagnosztizálásában és kezelésében?

Az előzmények közé tartozik a láz, a produktív köhögés, a hemoptysis, a mellkasi mellhártya fájdalma, az izzadás, a nehézlégzés, a fáradtság és a fogyás, vagy a beteg tünetmentes lehet.

A fizikai vizsga a következőket tartalmazza:

láz nagyobb, mint 38 ° C

konszolidáció klinikai megállapításai a tüdő auskultálásánál, beleértve a csökkent légzési hangokat, a bronchiális légzési hangokat, a durva belégző ropogásokat

klubozás krónikus tályoggal

Hogyan lehet megelőzni a bakteriális tüdőtályogot?

Aspirációs óvintézkedések magas kockázatú betegeknél, beleértve az ágy magasságának 30 ° -nál nagyobb magasságát is

Jó fogászati higiénia

Mi bizonyítja a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokat?

Gudiol, F, Manresa, F, Pallares, R. „Clindamycin vs Penicillin anaerob tüdőfertőzésekhez. A penicillin-rezisztens bakterioid melaninogenicus okozta penicillin-kudarcok magas aránya ”. Arch belső med. köt. 150. 1990. 2525-9. (Harminchét nekrotizáló tüdőgyulladásban (N = 10) vagy tüdőtályogban (N = 27) szenvedő beteget, akik 1984-1987 között voltak jelen Spanyolországban, Spanyolországban, randomizálták, hogy klindamicint és penicillint kapjanak. A kezdeti terápia 600 mg IV/6 klindamicin vagy PCN G 2 volt. millió egység IV q4h legalább 8 napon keresztül, amíg klinikai és radiográfiai javulást észlelnek. A csoportok ezt követően orálisan kapták az antibiotikumot egy 4 hetes kúra befejezéséhez (Clindamycin 300mg PO q6h vagy PCN V 759mg PO q6h). 18 betegből nyolc randomizált A penicillin csoport kezelése sikertelen volt, összehasonlítva a klindamicin csoportba tartozó 19 beteg közül csak 1-vel. Ezenkívül a csoport összesen 47 különböző anaerobot izolált transthoracalis aspirációval vagy bronchoszkópos védőkefe-mintákkal. Ezen izolátumok közül tíz rezisztens volt a penicillinnel, köztük 9 bakteriiddel Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy a penicillin-rezisztens bakteroidok gyakori megállapítások az anaerob tüdőfertőzéseknél, és a klindamicint kell előnyben részesíteni. vagy empirikus terápia.)

Allewelt, M, Schuler, P, Bolcskei, PL. „Ampicillin + szulbaktám vs. klindamicin ± cefalosporin aspirációs tüdőgyulladás és elsődleges tüdőtályog kezelésére”. Clin Microbiol Infect. köt. 2004. 10. 163-70. (Németországban végzett multicentrikus vizsgálat egyenértékű hatékonyságot és toleranciát mutatott az aspirációs tüdőgyulladás kezelésében, beleértve az ampicillin + szulbaktám vagy klindamicin +/- cefalosporin primer tüdőtályogokat 70 kezelt betegnél 1995 és 1998 között. Egy második vagy harmadik generációs cefalosporint klindamicinnel kombináltak a klindamicin aktivitáshiánya miatt ismert gram-negatív érintettség (a gram-negatív szervezetekkel szemben)

Ott, SR, Alleweit, M, Lorenz, J. „Moxifloxacin vs ampicillin/szulbaktám aspirációs tüdőgyulladásban és elsődleges tüdőtályogban”. Fertőzés. köt. 36. 2008. 23-30. (Ez egy újabb multicentrikus vizsgálat Németországban, amely 2001-től 2005-ig 48 csoportban kezelt betegeknél egyenértékű hatékonyságot mutat a klinikai válasz és a tolerancia elérésében az aspirációs tüdőgyulladás és az elsődleges tüdőtályogok kezelésében. adagolás.)

Wang, JL, Chen, KT, Fang, CT, Hsueh, PR, Yang, PC, Chang, SC. "A felnőttek által szerzett tüdőtályog bakteriológiájának megváltozása Tajvanon: az anaerobokkal szemben". Clin Infect Dis. köt. 40. 2005. 915-22. (Ez 1996-tól 2003-ig Tajvanon bemutatott 90 közösségben szerzett tüdőtályog elemzését mutatta ki, amely a leggyakrabban előforduló kórokozóként a Klebsiella pneumoniae-t mutatta ki, amely az esetek 21% -át tette ki. Ez a tanulmány a Streptococcus milleri (ma Strep anginosus néven ismert) és az anaerobok körében is növekvő rezisztenciát azonosított a penicillinnel és a klindamicinnel szemben. Ezen eredmények alapján a csoport javasol egy béta-laktám/béta-laktamáz inhibitor vagy egy második vagy harmadik generációs cefalosporin empirikus terápiára klindamicinnel vagy metronidazollal.)

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.