Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

Brogden KA, Guthmiller JM, szerkesztők. Polimikrobiális betegségek. Washington (DC): ASM Press; 2002.

Polimikrobiális betegségek.

Szerzői

Hovatartozások

A hüvely a bakteriális kolonizáció egyedülálló környezete. Az élet során drámai változásoknak van kitéve, amelyeket fejlődési és hormonális változások váltanak ki. Születésekor rétegzett laphám hártya szegélyezi, amely az anyai ösztrogén hatására visszafejlődik. Gyermekkorban a hüvelyflóra bőrfelületeket és bélorganizmusokat tartalmaz. Menarche esetén a pH semlegesről körülbelül 4-re csökken, és a flórát a lactobacillusok uralják. Sok más organizmus jelen lehet alacsonyabb koncentrációban, beleértve az anaerob és fakultatív anaerob baktériumokat és Candida spp. A hormonális környezet havonta változik, és további zavarokat okoz az ökoszisztémában a menstruáció, a mosás és a higiénia. A szexuális aktivitás számos új fajt és kórokozót vezethet be, valamint megváltoztathatja a pH-t. A terhesség és a szoptatás hosszabb ingadozásokat eredményez a hormonális egyensúlyban. Az éghajlatban a hüvelyi hám fokozatosan atrófiázik, a pH emelkedik, és a bőréhez hasonlóbb flóra helyreállhat.

A bakteriális vaginosis (BV) zavarnak tekinthető ebben a hüvelyi ökoszisztémában, amelyben a laktobacillusokat a hüvelyi kommenzális organizmusok túlszaporodása váltja fel. Lehet, hogy átmeneti vagy tartóssá válhat. A fogamzóképes nőknél a kóros elváltozások leggyakoribb okaként ismerik el. A halszaggal kísért vékony, fehér vagy sárga váladékozás tünetei annyira jellemzőek, hogy meglepő, hogy a BV-t addig nem ismerték el széles körben, amíg Gardner és Dukes 1955-ben nem specifikus hüvelygyulladásként leírta (11). Az 1920-as években Schroder Németországban a hüvelyflóra három fokozatát és a hüvely bakteriális összetételének változását írta le, amelyek nagyjából megfelelnek a normál, a köztes és a BV flóra jelenlegi megértésének (36).

Elterjedtség

A BV jelentett előfordulása nagymértékben, 5 és 51% között változik a különböző populációk között. Az Egyesült Államokban Bump és Buesching körülbelül 13% -os elterjedtségről számolt be a serdülő lányok körében (8). Hasonló prevalenciáról számoltunk be egy nőgyógyászati klinikán (16) és az antenatális klinikán (14) az Egyesült Királyságban. Az előfordulási gyakoriság magasabb a terhességet megszakító nőknél (28%) (5) és az in vitro megtermékenyítést kezelő nők csoportjában (24,6%) (31). Az Egyesült Államokban magas előfordulási gyakoriságról számoltak be egyes populációk, például a városi belvárosi terhes nők esetében (32,5%) (21). A legmagasabb incidenciát azonban Uganda vidéki Rakai részéről jelentették, ahol a nők 50,9% -ánál volt BV, valamint a Trichomonas vaginalis 23,8% (27). Ezeknek a nőknek 80 százaléka tünetmentes volt.

Hüvelyfiziológia és BV

A menarche-nál az ösztrogén hatására rétegződött laphám alakul ki a hüvelyben. A laktobacillusok domináns organizmussá válnak. A hüvelyi laktobacillusok forrását egy nőnél nem határozták meg. A tejsavat mind a baktériumok, mind a hám metabolizmusa hozza létre, és a hüvely pH-ja általában 4,0 és 4,5 közé esik. A fiziológiás váladék nyálkákból, szétválasztott hámsejtekből és laktobacillusokból áll. A pH a menstruáció idején 4,5 fölé emelkedhet, amikor a laktobacillusok koncentrációja csökken. A méhnyak nyálka és sperma pH-ja 7 és 8 között van. Egerekben a progeszteronnal végzett exogén kezelés megváltoztatja a flórát, amely hasonlít a BV-re (40). Mennyire befolyásolják a menstruációs ciklus hormonális változásai a nők flóráját?

Ha a BV kialakul, a pH 4,5 és 7,0 közötti szintre emelkedik. Az általában alacsony számban jelenlévő anaerob vagy fakultatív anaerob organizmusok 100 és 1000-szeresére nőnek, jelentősen meghaladják a laktobacillusokat, amelyek végül eltűnhetnek. A trimetil-amint, a putrescint és a cadaverint anaerob anyagcserével állítják elő, és feltételezik, hogy felelősek a halszagért. A hüvelyi folyadék mikroszkópiája több kicsi baktériumot és hámsejtet mutat, nagy számú tapadó baktériummal. Gardner és Dukes ezeket a sejteket hívta, mivel nyomot adtak a nem specifikus hüvelygyulladás diagnosztizálásához (11).

Diagnózis

A nem specifikus hüvelygyulladást a halszagú hüvelyváladék tüneteiből felismerhető klinikai entitásként határozták meg, amelyet a hüvely falaira tapadt vékony homogén hüvelyfolyadék kimutatása igazolt, és megerősítette azáltal, hogy mikroszkópos nyomon sejteket talált. Kezdetben úgy gondolták, hogy egy organizmus egyenes fertőzés, amelyet ma úgy hívnak Gardnerella vaginalis. Ezt követően más baktériumokat azonosítottak a BV flóra részeként. 1983-ban megalkották a BV kifejezést, azzal a felismeréssel, hogy sok baktériumfaj létezik. hozzájárul a betegséghez, és hogy a gyulladás általában hiányzik. A diagnózis negyedik kritériumaként a KOH vagy a "whiff" tesztet adták hozzá, amint azt az 1. táblázat mutatja (2).

Asztal 1

A klinikai gyakorlatban a BV diagnosztizálásához alkalmazott összetett (Amsel) kritériumok a .

Újabban a Gram-festett hüvelyi kenetek értelmezéséhez pontozási rendszereket alkalmaztak a BV diagnosztizálásához (14, 23). Öninjekciózott hüvelyi tamponok használhatók, lehetővé téve a noninvazív szűrést. Üveglemezre kenik őket, amelyet levegőn szárítanak, majd a központi laboratóriumban leolvassák. Az összetett kritériumok meghatározzák a BV vagy a normál flóra kettősségét. A Gram-foltos kenetek értelmezésére szolgáló pontrendszerek lehetővé teszik a fokozatosságot a köztes minták befogadásához.

Kezelés és szövődmények

Az okot, hogy egyes nők gyakran kapnak BV-t, mások pedig soha nem, vagy ritkán kapják meg a BV-t, még nem kell teljesen meghatározni. Ezt az alábbiakban tárgyaljuk. Az anaerob túlnövekedést elnyomó antibiotikumokkal végzett kezelés általában sikeres a BV felszámolásában, de nem feltétlenül az alapul szolgáló zavar megszüntetésében, amely lehetővé tette az elsődleges fejlődését. Néhány nőnél a BV az antibiotikum-kezelést követő 2-3 héten belül visszaeshet. A szokásos kezeléseket a 2. táblázat mutatja.

2. táblázat

A BV szokásos kezelése.

A BV-ben szenvedő nőknél megnő a szülészeti és nőgyógyászati szövődmények kockázata. Ezek közé tartozik a második trimeszterben történő vetélés és koraszülés, az in vitro megtermékenyítés korai kudarca, a terhesség megszakítását követően a felső nemi szervek fertőzésének megnövekedett kockázata és a méheltávolítás utáni fertőző szövődmények fokozott kockázata. Ezenkívül a prospektív vizsgálatok során a BV a nemi úton terjedő fertőzések, köztük az emberi immunhiányos vírus (HIV) fertőzés megszerzésének kockázati tényezőként jelent meg (18).

Természettörténet és járványtan

Sok nőnél a hüvelyi ökoszisztéma fluxus állapotban van, a menstruációs ciklus különböző szakaszaiban változik. Négy tanulmány a saját maga által összegyűjtött, Grammel festett hüvelykeneteket vizsgálta a hüvelyflóra természetes történetének vizsgálatára. Schwebke és munkatársai 51 olyan nőt figyeltek meg, akiket a szexuális úton terjedő fertőzés kockázatának alacsonynak tartanak, legfeljebb 6 hétig (38). E nők közül csak 11-nek volt normális flórája, 25-nél valamikor közbenső minta volt, 13-an pedig BV-t fejlesztettek ki. A 13-ból jelentett tünetek közül öt. Jelentős összefüggések voltak a BV kialakulása és a korábbi BV között (44 versus 12%), az élettársak átlagos száma (13,4 és 7,15), valamint a fogékony cunnilingus epizódjainak magasabb átlagos száma (3,6 vs. 1,4). Ezek közül csak a cunnilingus maradt szignifikáns egy többváltozós elemzés során. A flóra változásai a menstruációval és a hüvelyi gyógyszerek vagy spermicidek alkalmazásával is összefüggésben voltak.

1.ábra

A hüvelyflóra változásai 3 hónap alatt egy visszatérő BV-ben szenvedő nőnél (17). A menstruációs ciklus napja, metronidazollal (Met) vagy klotrimazol pesszáriummal (Canesten) végzett kezelés, menstruáció (periódus) és védtelen nemi aktus (még több).

Az 1. ábrán bemutatott eredményekhez az alany naponta elkészítette a saját maga által gyűjtött hüvelyi keneteket. Ezt követően Gramot festették. A Nugent-pontszámot alkalmazzuk, amelyben 0–3 normál flórának, 4–6 köztes és 7–10 BV-nek számít. Önkényes pontozási rendszert alkalmaztak a candidiasis esetében, a 0 nem volt Candida, 2 a spórák és 4 a hifák jelenléte. Összességében az alany BV-vel jelentkezett, amely metronidazol-kezeléssel megoldódott. A következő periódusban candidiasis alakult ki. Ez kezeléssel megoldódott, csak a BV követte. A BV spontán módon megszűnt a középső ciklusban, de a candidiasis és a BV nem sokkal később megismétlődött, és a BV az utolsó hónapban ismét megismétlődött.

Terhesség alatt a hüvelyt nem érinti a menstruációs ciklusokkal járó hormonszint gyakori változása. Kevés megfigyelési vizsgálatot végeztek a terhesség alatt, de úgy tűnik, hogy a BV spontán megszűnik a nők kb. 50% -ában, akiknél a terhesség 16. hete körül van, és azoknak 2-3% -ában alakulhat ki, akiknél ez nem volt meg a 16. héten. terhesség (15).

Járványtan

A legtöbb tanulmány a BV fokozott előfordulását állapította meg a fekete fajú nőknél, összehasonlítva a fehér fajú nőkkel, és azoknál, akik beszámolnak a nyalásról, a dohányzásról és az intrauterin fogamzásgátló eszköz használatáról. Közösségi alapú vizsgálatokban a BV gyakoribb a klamidiális fertőzésben szenvedő nőknél és a terhesség felmondása alatt álló nőknél is. A szexpartnerek megváltoztatásával és a magas kockázatú életmóddal is összefüggésben van (22). Ezek az asszociációk arra utalnak, hogy nemi úton terjedő betegségként (STD) viselkedik, de a Bump és Buesching korai tanulmánya nem talált különbséget a szűz és a nem szűz serdülő nők között, mindkét csoport 9% -ában mutattak ki nyomsejteket (8). Tehát úgy tűnik, hogy a BV nemi közösüléssel és az STD-k kockázatával társul, de úgy tűnik, hogy maga nem STD. Sőt, úgy tűnik, hogy a BV leszbikusoknál gyakori, amely csoport a legtöbb nemi úton terjedő betegség szempontjából alacsony kockázatú. Egy tanulmányban az volt a tendencia, hogy a párok mindkét tagjának normál flórája vagy BV-je van, ami etiológiai szer átvitelére utal (4).

Nemrégiben jelentettek egy nagy, prospektív vizsgálatot 1248 olyan nőről, akiknél a kiinduláskor nem volt BV. (M. A. Krohn és mtsai., Nemzetközi Társaság a szexuális úton terjedő betegségekkel foglalkozó kutatási gyűlésről, előadás, 2001. június). A BV kialakulása a dohányzáshoz, a douchinghoz és a fogamzásgátló használatához társult. A többváltozós elemzés során a független kockázati tényezők a nemfehér faj, a Gram-folton található köztes flóra, a H2O2-termelő laktobacillusok hiánya, két vagy több szexpartner volt az előző 4 hónapban, és több mint hetente volt közösülés.

A laktobacillusokat csökkentő tényezők

Elegáns új hipotézis a BV előfordulásának magyarázatára az, hogy a laktobacillusokat fágfertőzés pusztítja el (6). Lactobacillus a fágokról ismert, hogy befolyásolják a joghurt kultúrákat az élelmiszeriparban. Mérsékelt (inaktív) állapotban maradhatnak vagy lítikusakká válhatnak, amikor a lactobacillus populáció akár 99% -a elpusztulhat. Ezeket a fágokat most izolálták a hüvelyből (25) és a bélből származó emberi laktobacillusokból, valamint a joghurtban lévő laktobacillusokból. Az utóbbiakról kimutatták, hogy gátolják a hüvelyi laktobacillusokat (39). Blackwell feltételezi, hogy a fágok nemi úton, tejtermékekkel vagy feco-orális terjedéssel terjedhetnek (6). Sőt, rákkeltő anyagok, például benzo [a] piréndiol-epoxid (26), amely a cigarettafüstben jelen van, lizogénet indukálhat a kultúrákban. Ha egy férfi partner egy laktobacillus fág átvitelével váltotta ki a BV-t, akkor nem meglepő, hogy az antibiotikumokkal végzett kezelés nem tesz különbséget partnere későbbi relapszusának arányában. Nyilvánvaló, hogy további prospektív vizsgálatok indokoltak.

Mikrobiológia

A BV-hez leggyakrabban társított szervezetek G. vaginalis, Bacteroides (Prevotella) spp., Mobiluncus spp. és Mycoplasma hominis. Magas koncentrációja Gardnerella, > 100-szor nagyobb a normálnál, a BV-ben szenvedő nők akár 95% -ában is megtalálhatók, de Gardnerella a BV-vel nem rendelkező nők több mint 50% -ában is megtalálható volt, ezért a kultúra sajátossága gyenge. A magas koncentrációt mutató kvantitatív tenyészet jobban korrelál a BV-vel a kutatási vizsgálatok során, de a kultúrát nem szabad rutin diagnózisra használni. A többi szervezet jelentett előfordulása gyakran tükrözi a tenyésztési módszer érzékenységét az adott organizmusra. Például, Fusobacter spp., peptostreptococcusok és nem viridans csoportú streptococcusok is társultak a BV-vel.

Egy tanulmány megvizsgálta a baktériumflóra azon változásait, amelyek a normálról a közepesre és a BV-re váltanak (34). A köztes szakaszban, Gardnerella és Bacteroides közepes koncentrációban voltak jelen, de ezeknek a szervezeteknek és a M. hominis csak a teljes BV kialakulásáig láthatók. Magas koncentrációk jelenléte Mobiluncus, Gram-folton látható, a leg abnormálisabb flóra meghatározására használták, a Nugent-pontszám 9 vagy 10 volt. A közelmúltban PCR alkalmazásával, Mobiluncus spp. a BV-ben szenvedő nők 84,5% -ában és a BV nélküli nők 38% -ában észlelték (37).

Baktériumok kölcsönhatásai

Izolálás után Haemophilus vaginalis (most hívják G. vaginalis), Gardner és Dukes megvizsgálta szerepét az oltási kísérletekben (11). Tizenhárom önkéntes alanyba oltottak tiszta kultúrát H. vaginalis. Közülük tíznek nem sikerült a betegség vagy a pozitív tenyészet klinikai bizonyítékát kifejlesztenie. A tenyészetek két alany esetében 2 vagy 3 hónapig pozitívak voltak, de egyikük sem alakította ki a betegséget. Az egyik betegnél kialakultak a klinikai megnyilvánulások, és a szervezet tiszta kultúrában állt helyre. További 15 nőt, akik közül 4 terhes volt, közvetlenül fertőzött betegektől oltottak be. Ezeknek az alanyoknak tizenegynél (73%) jelentkeztek a "nem specifikus hüvelygyulladás" klinikai tünetei, és a szervezet mindegyikükből felépült. Ezen nők közül nyolcban a szindróma az oltástól számított 1 héten belül kialakult. Ez arra utal, hogy a BV-ben található baktériumok teljes koktéljával történő oltás nagyobb valószínűséggel indukálja az állapotot, mint egyetlen organizmussal történő oltás. Ezt in vitro vizsgálatok is alátámasztják.

Az anaerob anyagcsere inkább borostyánkősavat, mint tejsavat termel. Az egyik tanulmány a szimbiotikus kapcsolatot vizsgálta Gardnerella, egy fakultatív aerobot, és Prevotella bivia (29) Az előbbi aminosavakat állít elő, amelyeket az utóbbi hasznosít. Viszont, Prevotella ammóniát termel, amelyet a Gardnerella szimbiotikus módon. Ugyanez a csoport egy másik szimbiotikus kapcsolatot mutatott ki in vitro P. bivia aminosavak elérhetővé tétele Peptostreptococcus anaerobius (28).

A BV-ben részt vevő különböző baktériumok számos enzimet termelnek, amelyek lebontják a nyálkát. Tehát mucinázok, szialidázok és neuraminidázok vannak jelen. Ezek lebontják a nyaki és hüvelyi nyálkákat. Valószínűleg ez a vékony homogén váladék magyarázata, amelyből hiányzik a nyálka által általában kiváltott kohézió. További virulencia faktorok hasítják az immunglobulin A-t (IgA) és az IgM-et, csökkentve a gazdaszervezet képességét a fertőzések megelőzésére (9). Más védő mediátorok, például a szekréciós leukocita proteáz inhibitor (SLPI) szintén csökkentek (10).

Lactobacillusok

A laktobacillusok különféle anyagokat, például bakteriocint és laktocint termelnek, amelyek mérgezőek más baktériumfajokra, illetve laktobacillusokra. A hüvely megsavanyodása fontos védekezési mechanizmus. A H2O2 szintén fontos gátlója az anaerob növekedésnek, és úgy gondolják, hogy Lactobacillus spp. magas H2O2 termelés védelmet nyújt a BV és a nemi úton terjedő fertőzések megszerzése ellen. Így in vitro 4,5 pH-n.

Valószínűleg a H2O2-termelő laktobacillusok hiánya a hüvelyben megkönnyíti a nemi úton terjedő kórokozók, köztük a HIV, megalapozását, bár előfordulhat, hogy az STD-k megszerzésének ugyanazok a kockázati tényezői valójában a BV-t is kiváltják. A H2O2-termelő lactobacillus flóra helyreállításának elmulasztása, miután az antibiotikumok elnyomták az anaerob növekedést, egyes nőknél gyakori visszaeséseket okozhat. Még mindig sok nő aggódik a BV gyakori tüneti visszaesése miatt, és jobban meg kell értenünk a kiváltó tényezőket, hogy segítsünk nekik. Sürgősen meg kell határozni, hogyan lehet hatékonyan megelőzni a BV-hez kapcsolódó terhesség káros következményeit. Ha kontrollálni tudnánk a BV-t, ezenkívül képesek lennénk csökkenteni a HIV-fertőzés kockázatát, amelyre a BV fontos kockázati tényező. Ígéretes megközelítés a hüvely újbóli kolonizálása laktobacillusokkal, amelyek magas szintű H2O2 termelők, és jobban képesek gátolni az anaerobok növekedését, mint a natív lactobacillus flóra.