Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Laryssa Patti; Stephen W. Leslie .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. november 20 .

Bevezetés

Az akut vese kólika a hirtelen fellépő oldalsó fájdalom súlyos formája, amely tipikusan a costovertebrális szögből ered, és elöl és alulról az ágyék vagy a herék felé nyúlik. Gyakran a húgycső akut elzáródása okozza a számítással, és gyakran hányingerrel és hányással jár. A fájdalom mértéke az elzáródás mértékével és nem a kő méretével függ össze, bár a kő mérete ésszerűen megjósolhatja a spontán áthaladás valószínűségét. Míg a vesekövek nem az egyetlen oka a mellső fájdalomnak, gyakorisága és az általuk okozott fájdalom súlyossága miatt a nephrolithiasis a legvalószínűbb feltételezhető diagnózis, amikor hirtelen szélső fájdalom jelentkezik.

A nephrolithiasis, más néven vesekő, gyakori állapot, amely valamikor a lakosság 5-15% -át érinti, Észak-Amerikában és Európában 0,5% -os éves előfordulással jár, és általában egy kristály vagy kristályos aggregátum okozza a vese az urogenitális rendszeren keresztül, és elakad, ami akadályozza a vizelet áramlását, jellemzően az ureterben. Ez az elzáródás proximális ureterális és vesemedence-dilatációt eredményez, amely a vese kólikaként ismert intenzív fájdalom közvetlen oka. [1] [2] [3] [4]

Míg a fájdalom jellege és kialakulása a kiváltó októl, annak pontos helyétől és súlyosságától függ, a legtöbb beteg esetében a fájdalom a kezdeti megjelenése után körülbelül 1-2 órával tetőzik.

Etiológia

A vese kólikát a vesemedence és az ureter szegmensek kitágulása okozza. Míg a kólika általában akut elzáródásból ered, például ureterális számításból, számos más probléma és rendellenesség oka lehet, például ureteralis görcsök, közvetlenül a kettős J stenteltávolítás vagy ureteroszkópia után. A krónikus forrásokból származó hasonló ureterális elzáródások (például ureteropelvicus elágazások elzáródásai, prosztata-, méhnyak- vagy kismedencei rák, hegek és retroperitoneális fibrózis, többek között) általában nem okoznak akut fájdalmat vagy kólikát.

Az oldalsó fájdalmat többféle etiológia is okozhatja. Ezek tartalmazzák:

A húgycső fogkő a szélső fájdalom legakutabb és legsúlyosabb szintjének gyakori oka. A felülvizsgálat nagy része ezért az ureter kő elzáródásából eredő vesekólikára fog koncentrálni.

A vesekő képződésének számos előrejelzője és kockázati tényezője van. A következők a leggyakoribbak: [5] [6]

Járványtan

A lakosság körülbelül 5–15% -át fogja érinteni a vesekő, és ezek 50% -ának visszatérő kője lesz az első bemutatástól számított öt-hét éven belül, ha nem hajtanak végre megelőző intézkedéseket. A kövek több mint 70% -a 20-50 éves embereknél fordul elő, és férfiaknál, mint nőknél gyakoribb, körülbelül 2: 1-es tényezővel. Az elhízásban, magas vérnyomásban, a nephrolithiasis pozitív kórtörténetében, az irritábilis bél szindrómában és/vagy a cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozott a vesekő kialakulásának kockázata. [8] [9] [10]

Kórélettan

Amint egy kő elmozdul a vesegyűjtő rendszerből, jelentősen befolyásolhatja az urogenitális traktust. Az ureter állandó vagy időszakos elzáródását és hidronephrosisát okozhatja, ami a vizelet visszaállását eredményezi a vesében. Az időszakos elzáródás gyakran hosszabb ideig tartó kényelmetlenséget és fájdalmat okoz, mint egy állandó elzáródás, ahol a kompenzációs mechanizmusok bizonyos mértékben ellensúlyozhatják a megnövekedett ureteralis intraluminális nyomást. Az akut húgycsőelzáródás az érintett vese glomeruláris szűrési sebességének csökkenését okozza, és növeli a vizelet kiválasztását az érintetlen veseegység által, valamint nagyon súlyos, gyötrő fájdalmat okoz. Az ureter teljes elzáródása a vesefunkció esetleges elvesztéséhez vezethet, a károsodás visszafordíthatatlanná válik, esetleg csak egy-két héten belül kezdődik. Ezenkívül fennáll annak a veszélye, hogy a vese csészéje megreped az urinoma kialakulásával. Még nagyobb aggodalomra ad okot annak a lehetősége, hogy egy elzáródott veseegység megfertőződhet, ami obstruktív pyelonephritist vagy pyonephrosist okozhat. Ez az állapot életveszélyes lehet, és azonnali műtéti vízelvezetést igényel, mivel önmagában az antibiotikumok hatástalanok.

A vese fogkőre hatással lehet, leggyakrabban a három helyszín egyikén: 1) az ureteropelvicus találkozásánál, mivel a vesemedence hirtelen szűkül, hogy találkozzon az ureterrel, 2) a medence pereme közelében, ahol az ureter hátsó fordulatot vesz, vagy 3) az ureterovesicalis kereszteződésnél, amely az ureter legszűkebb része.

A fájdalom az ureterális izomgörcsök, a belső ureter pacemakerek aktiválásából származó megnövekedett proximális perisztaltika, a kő által kiváltott lokalizált gyulladásos változások, a vese duzzanata kapszula nyújtásával, ödéma és irritáció következménye. Ezek a folyamatok stimulálják az ureter, a vesemedence és a kapszula alatti nyálkahártya nyúlási receptorait, amelyek a fájdalom közvetlen okai. Az összes olyan tényező közül, amely hozzájárulhat az oldalsó fájdalomhoz és a vese kólikához, a vesemedence, a peripelvicus vesekapszula és a nyújtásból eredő serkentések leginkább a tipikus vese kólikát utánozzák.

Az újonnan elzáródó ureterakő azonnali hatása a proximális intraluminális nyomás növelése, amely kezdetben kitolja a vesemedencét és növeli az ureteralis perisztaltikát. A magas fokú elzáródásból eredő csúcs vesemedence-nyomás általában a teljes ureterelzáródástól számított két-öt órán belül érhető el. A vesében a ureter teljes elzáródása után bekövetkező egyéb változások közé tartozik a pyelolymphaticus és pyelovenous visszaáramlás. Interstitialis veseödéma alakul ki, amely jelentősen megnöveli a nyirokelvezetést az érintett veséből, és megnyújtja a vesekapszulát, amely közvetlenül a kapszulasztreccserek fájdalmas ingereihez vezet.

Gyakran egyensúlyi állapot érhető el, mivel a növekvő proximális ureterális dilatáció lehetővé teszi, hogy a vizelet átjutjon az obstrukció körül, ami a többi kompenzációs intézkedéssel együtt elegendő a fájdalom enyhítésére és a stabilitás elérésére.

A fájdalomrostok elsősorban a preganglionikus szimpatikus idegeken és az emelkedő spinothalamicus traktusokon keresztül mennek keresztül. Amikor a kő az intramuralis ureterhez közeledik, az idegi erigentek bekapcsolódhatnak, amelyek különböző hólyagtüneteket okozhatnak, beleértve a gyakoriságot, a sürgősséget, a dysuria-t, a tétovázást és a kiürülés nehézségeit.

A vese véráramlása az ureter kezdeti elzáródása után az első 90 percben megnő, mielőtt csökken. Ezt az afferens preglomeruláris artériás vérellátás értágulata okozza. Öt órával az ureter elzáródása után a vese véráramlása és az ureter intraluminális nyomása visszaesett a normális értékre vagy az alá. Idővel a vese véráramlása lassan csökken. Három nap elteltével a vese véráramlása a normál kiindulási érték körülbelül felére esett vissza, és ez az idő múlásával folyamatosan csökken. Nyolc hétre a vese véráramlása csak a korábbi, normális kiindulási érték 12% -a. Akkor is a dilatáció és a hydroureteronephrosis általában megmarad, de az ureterális perisztaltika szinte eltűnt. A kontralaterális vesében a vese áramlása ezen a ponton megnövekedett.

Az émelygés és hányás a klasszikus vese kólikával társul akut obstrukciós akut betegek kb. Ennek oka a vese és a GI traktus közötti közös beidegződési útvonal embriológiailag a vagus ideg és a cöliákia tengely afferensein keresztül. Ezt a hatást súlyosbíthatják az NSAID-k és az opioid gyógyszerek, amelyeknek GI-mellékhatásai vannak.

Történelem és fizikai

A vesekólikában szenvedő betegeknél hirtelen fellépő oldalsó fájdalom jelentkezik, amely oldalirányban sugárzik a hasba és/vagy az ágyékba. A betegek gyakran unalmas, állandó fájdalomszintet jelentenek a fokozott fájdalom kóros epizódjaival. Az állandó fájdalom gyakran a vesekapszula elzáródás miatti nyújtásának következménye, míg a kócos fájdalmat az ureter simaizom perisztaltikája okozhatja. Sok beteg hányingerről vagy hányásról számol be, egyesek pedig durva hematuriáról számolhatnak be. Amikor a kő disztálisan vándorol és megközelíti a hólyagot, a páciens dysuria-t, vizelési gyakoriságot, sürgősséget vagy vizelési nehézségeket tapasztalhat.

A vesekólikában szenvedő betegeknél nagyon súlyos fájdalom jelentkezhet. Klasszikusan ezek a betegek nem találnak kényelmes helyzetet, és gyakran vonaglanak vagy folyamatosan járkálnak a vizsgálati asztal körül. A vizsga gyakrabban tárhatja fel az oldalsó fájdalmat, mint a hasi fájdalmat, és a bőr hűvös vagy izzasztó lehet. Gyakran előfordul, hogy a kövek, a közelmúltban ureteroszkópos műtétek vagy a kettős J stent eltávolítása után személyesen vagy családtörténetében szerepel.

Nemrégiben történt ureteroszkópia esetén vagy közvetlenül a kettős J-sztent eltávolítása után a kórelőzmény önmagában biztosíthatja a diagnózist. Ezekben az esetekben a vese kólika az ureteralis görcsnek köszönhető, amely kő nélkül is hatékonyan elzáródást eredményez, amelynek eredményeként a proximális ureter és a vese kitágul. A fájdalom ugyanolyan intenzív lehet, mint egy elzáródó ureterális kő.

Értékelés

A diagnózist az anamnézis és a fizikai vizsga, a laboratóriumi vizsgálatok és a képalkotó vizsgálatok kombinációjával végezzük. A vizeletvizsgálat a kőbetegek 85% -ánál bizonyos mértékű mikroszkopikus vagy durva hematuria látható, de a fertőzés jeleit (például fehérvérsejtek, baktériumok) is ki kell értékelni. A vizelet pH-ja 7,5-nél nagyobb lehet, hogy ureazt termelő bakteriális fertőzésre utal, míg az 5,5-nél kisebb pH-értékek a húgysav-kőzet jelenlétét jelezhetik.

Alapvető metabolikus panelt (BMP) kell készíteni a vesefunkció, a dehidráció, a sav-bázis állapot és az elektrolit egyensúly mérésére. A szérum kalciumot ellenőrizni kell. A teljes vérkép (CBC) fontolóra vehető a leukocytosis kiértékeléséhez, ha aggályos a fertőzés, bár a fehérvérsejtek demarginációja következtében gyakori a WBC-k enyhe emelkedése.

A hematuria az akut vese kólika eseteinek 85% -ában van, amelyet a fogkő okoz. Bár a hematuria jelenléte utal egy kőre, ez nem végleges, és a hematuria hiánya sem bizonyítja, hogy nincs kő.

Fontolja meg a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) szintjének megszerzését, ha hiperkalcémia van jelen, és ezért elsődleges hiperparatireózis gyanúja merül fel. Ha lehetséges, a vizeletet meg kell szűrni, hogy kémiai elemzés céljából befogja a köveket, hogy segítsen meghatározni az optimális megelőző megelőző intézkedéseket. További metabolikus vizsgálatokat, például 24 órás vizeletgyűjtést a térfogat, a pH, a kalcium, az oxalát, a húgysav, a citrát, a nátrium, a magnézium és a kálium koncentrációira, fontolóra kell venni a magas kockázatú, először kőképzőknél, gyermekkorú betegeknél vagy visszatérő kőalakítók. Kifejezetten ajánlott magányos vesét, veseelégtelenséget, veseátültetést, gyomor-bélrendszeri (GI) bypass-ot szenvedő nephrolithiasisos betegeknél, valamint bármely, magas vagy fokozott anesztéziás kockázattal rendelkező beteget.

A vese ultrahangvizsgálattal fel lehet használni a hidronephrosis megállapítását és az ellenállási index mérését, valamint a nagyobb vesekövek (különösen a húgysav) nyomon követését, de gyakran hiányolják az 5 mm-nél kisebb köveket, és nem megbízható képalkotási mód az ureter calculusainak megjelenítésére. A perinefricus folyadék mértéke előre jelezheti az obstrukció mértékét. [3] A rezisztív index hasznos lehet az ureterelzáródások diagnosztizálásában. Meghatározása (csúcs szisztolés sebesség - végső diasztolés sebesség)/csúcs szisztolés sebesség), ahol a normál érték általában 0,7 vagy kevesebb. A magasabb szint obstrukciót vagy belső vesebetegséget jelez. [11] [12]

A fokozatlan (vagy spirális) CT a gyanús vesekólikák kezdeti diagnózisának arany standardja; 98% -os érzékenységgel, 100% -os specificitással és 97% negatív prediktív értékkel. Ez a modalitás lehetővé teszi a kő gyors azonosítását, információt nyújt a kő helyéről és méretéről, valamint az esetleges kapcsolódó hidroureterről, hidronephrosisról vagy ureter oedemáról, és információt adhat a fájdalom egyéb lehetséges etiológiájáról (pl. Hasi aorta aneurysma, rosszindulatú daganatok). . Azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében nem volt vesegyulladás, CT-t kell elvégezni a kezelés irányításához. A CT-vizsgálatok alulbecsülhetik a kő méretét az intravénás pyelogrammal vagy a hasi röntgennel összehasonlítva.

A CT-vizsgálatok azonban jelentős sugárterhelésnek teszik ki a betegeket, és ezek költségesek lehetnek. Egyes olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vese-kólika van, és a korábbi obstrukciós urolithiasishoz hasonló fájdalommal jelentkeznek, elegendő lehet az ultrahangvizsgálat (USA) elvégzése. Míg az USA kevésbé érzékeny (60–76%), mint a CT az 5 mm-nél kisebb fogak kimutatására, megbízhatóan képes detektálni a hidronephrosist és az obstrukció bizonyítékát (megnövekedett rezisztív index az érintett vese esetében). Ez egyben a vese kólika miatt aggódó terhes beteg értékelésének módja is. Tanulmányok kimutatták, hogy az ultrahangvizsgálat elsődleges képalkotási módként történő alkalmazása nem vezet a szövődmények növekedéséhez a CT-hez képest. Az ultrahang jó módszer arra is, hogy nyomon kövesse azt a beteget, akiről ismert, hogy húgysav vizeletköve van.

A hasi röntgen (KUB) sok követ képes azonosítani, de a vese kalkulusainak 10-20% -a radiolucens és kevés információt nyújt a hidronephrosisról, obstrukcióról vagy a vese anatómiájáról. Ezenkívül a bélgáz, a csontos medence és a hasi szervek akadályozhatják a kő megjelenítését. A KUB vesekő esetekben ajánlott, amikor a CT vizsgálat pozitív, és a kő pontos helye ismert. Ez segít egyértelműen azonosítani azokat a köveket, amelyek nyomon követhetők a KUB nyomon követésével, és azokat, amelyek alkalmasak lehetnek a litotripsziára.

A vese ultrahang (amely könnyen kimutathatja a hidronephrosist, de kevésbé megbízható a kövek kimutatásában) és egy KUB kombinációja (amely jól érzékeny a képalkotó képalkotásra, de nem tágul), nagyon költséghatékony lehet az alacsonyabb költségű és csökkentett sugárzású CT-vizsgálatok alternatívájaként. . A tünetekkel járó kövek valószínűleg hidronephrosist vagy obstrukciót okoznak (ultrahangon láthatóak), vagy közvetlenül a KUB-on láthatók. A KUB radiográfia és a vese ultrahangvizsgálat kombinációja a jelentett diagnosztikai pontosságot biztosítja az akadályozó kőnél 90%, a specificitást 93% és az érzékenységet 88%. [13]

Ha a kőnek át kell haladnia, mielőtt a képalkotás elvégezhető lenne, maradhat bizonyos maradvány gyulladásra utaló jel, például hidronephrosis vagy fájdalom, még akkor is, ha konkrétan vagy véglegesen nem azonosítanak kőt.

Kezelés/kezelés

A kezelés a következőket tartalmazza:

Megkülönböztető diagnózis

Gyöngy és egyéb kérdések

A kalkulus mérete, elhelyezkedése és a beteg kellemetlensége megjósolja a spontán kőátmenet valószínűségét. Az 5 mm-nél kisebb kövek körülbelül 90% -a négy héten belül elmúlik. A 8 mm-nél nagyobb kövek 95% -át megrongálhatja, ami beavatkozást igényel.

A kórházi felvétel indikációi közé tartozik a magányos vese jelentős veseköve, súlyos vesekárosodás, fertőzött vesekő, kezelhetetlen fájdalom vagy hányinger, vizelet extravasáció vagy hiperkalcémiás krízis.

A fertőzött kövekkel (pl. Nephrolithiasis plusz a húgyúti fertőzés bizonyítékai) szenvedő betegek speciális és sürgősebb kezelést igényelnek. A fertőzött kő a fertőzés nidusaként működik és pangáshoz vezet, csökkentve a fertőzések kezelésének képességét. Ezeket a köveket gyakran operatív módon el kell távolítani, hogy megakadályozzák az ismételt fertőzést és az új kövek képződését.

A kő beavatkozása 4 hétig javasolt, változások nélkül, még akkor is, ha a beteg tünetmentes. Ennek oka a hegesedés és más szövődmények valószínűsége. Nehéz lehet meggyőzni egy tünetmentes beteget, hogy beleegyezzen a műtétbe. Megállapítottuk, hogy a leghatékonyabb módszer az irányelv korai elmagyarázása, hogy a betegek megértsék az eljárás szükségességét, ha egy kő vagy akadály elakad, és nem oldódik meg önmagában.

A 24 órás vizeletvizsgálatok a hosszú távú megelőző terápia sarokkövei, de a siker érdekében nagyon magas szintű elkötelezettséget és megfelelést igényelnek. Mindazonáltal fel kell ajánlani őket minden nephrolithiasisos betegnek; különösen azok, akiknek visszatérő köve van, és nagy az új kőképződés veszélye.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A vesekövek kezelése szakmaközi csoportból áll, amely nephrológusból, sürgősségi osztály orvosából, radiológusból, urológusból és egy alapellátásból áll. A vesekövek többsége négy héten belül elmúlik, de a 8 mm-nél nagyobb kövek elhaladásához némi beavatkozásra lehet szükség. Az egészségügyi dolgozóknak, beleértve az ápoló szakembereket is, akik vesekőben szenvedő betegeket látnak, kapcsolatba kell lépniük az urológussal, ha a nagy kövek nem mennek át. Az urológiai nővérek részt vesznek a kezelésben, figyelemmel kísérik a betegeket, és frissítik a csapatot a beteg állapotának változásáról. A gyógyszerészek áttekintik az előírt gyógyszereket a megfelelő dózisok, kölcsönhatások szempontjából, és biztosítják a betegek oktatását. A fertőzött kövek bizonyos eseteiben műtétre lehet szükség. Mivel a vesekövek visszatérése gyakori, a beteget meg kell oktatni a folyadékbevitelről és bizonyos ételek elkerüléséről. A vesekővel rendelkező betegek többségének jóslata jó. [5. szint]