Bélelzáródás

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Kórház, New York

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (5)
Labor teszt (0)
Oldalsávok (1)
Asztalok (1)
Videók (0)

A mechanikus obstrukció a vékonybél (beleértve a duodenumot is) és a vastagbél elzáródására oszlik. Az obstrukció lehet részleges vagy teljes. A részleges vékonybél obstrukciók körülbelül 85% -a nem operatív kezeléssel oldódik meg, míg a teljes vékonybél obstrukciók körülbelül 85% -a műtétet igényel.

Etiológia

Összességében a mechanikus obstrukció leggyakoribb oka az adhézió, a sérv és a daganat. Egyéb általános okok a diverticulitis, az idegen testek (beleértve az epeköveket is), a volvulus (a bél csavarodása a mesenteriumán), az intussusception (a bél egyik szegmensének teleszkópolása a másikba) és a széklet impaktációja. A bél specifikus szegmenseit eltérő módon befolyásolja (lásd a táblázatot: A bélelzáródás okai).

A bélelzáródás okai

Daganatok (általában a bal vastagbélben), diverticulitis (általában sigmoidban), sigmoid vagy cecum volvulusai, széklet impaktáció, Hirschsprung-kór, Crohn-betegség

Jejunum és ileum

Sérvek, adhéziók (gyakori), daganatok, Meckel diverticulum, Crohn-betegség (nem gyakori), Ascaris-fertőzés, a belbél volvulus, a daganat által okozott intussusception (ritka), idegen test, epekövek (ritka)

Meconium ileus, rosszindulatú bél volvulusa, atresia, intussusception

Kórélettan

Egyszerű mechanikus elzáródás esetén az elzáródás érrendszeri kompromisszumok nélkül következik be. Lenyelt folyadék és étel, emésztőrendszeri váladék és gáz felhalmozódik az elzáródás felett. A proximális bél kitágul, és a disztális szegmens összeomlik. A nyálkahártya normális szekréciós és abszorpciós funkciója depressziós, a bélfal ödémássá és zsúfoltvá válik. A súlyos bélrendszeri önmegtartóztatás és progresszivitás fokozza a perisztaltikus és szekréciós zavarokat, és növeli a kiszáradás és az elzáródás elzáródásának kockázatát.

A fojtó obstrukció akadályozott véráramlással járó elzáródás; a vékonybélelzáródásban szenvedő betegek közel 25% -ában fordul elő. Általában sérvvel, volvulusszal és intussuscepcióval társul. A fojtogató obstrukció akár 6 órán belül infarktusgá és gangrénává válhat. Először a vénás elzáródás következik be, amelyet artériás elzáródás követ, ami a bélfal gyors iszkémiáját eredményezi. Az ischaemiás bél ödémássá és infarktusossá válik, ami gangrénához és perforációhoz vezet. Vastagbélelzáródásban a fojtás ritka (kivéve a volvulust).

A perforáció előfordulhat egy iszkémiás szegmensben (általában vékonybélben), vagy ha jelentős dilatáció lép fel. Nagy a kockázat, ha a vakbél tágulása ≥ 13 cm átmérőjű. Daganat vagy divertikulum perforációja is előfordulhat az elzáródás helyén.

Gyöngyök és buktatók

A fojtogató obstrukció akár 6 órán belül infarktusgá és gangrénává válhat.

Tünetek és jelek

A vékonybél elzáródása röviddel a megjelenése után tüneteket okoz: hasi görcsök a köldök körül vagy az epigastriumban, hányás és - teljes elzáródású betegeknél - székrekedés. A részleges elzáródásban szenvedő betegeknél hasmenés alakulhat ki. Az erős, állandó fájdalom arra utal, hogy megfojtás történt. Fojtás hiányában a has nem gyengéd. Jellemző a hiperaktív, magas perisztaltika, görcsökkel egybeeső rohanásokkal. Néha kitágult bélhurok érezhetők. Infarktus esetén a has gyengéd lesz, és az auskultáció során néma has vagy minimális perisztaltika mutatkozik. A sokk és az oliguria súlyos jelek, amelyek vagy késői egyszerű elzáródást vagy fojtást jeleznek.

A vastagbél elzáródása általában enyhébb tüneteket okoz, amelyek fokozatosan fejlődnek, mint a vékonybél elzáródása. A fokozódó székrekedés székrekedéshez és hasi duzzanathoz vezet. Hányás előfordulhat (általában néhány órával más tünetek megjelenése után), de nem gyakori. Az alsó hasi görcsök nem szaporodnak a székletben. A fizikális vizsgálat tipikusan kitágult hasat mutat, hangos borborygmi mellett. Nincs gyengédség, és a végbél általában üres. Az elzáró daganat helyének megfelelő tömeg tapintható lehet. A szisztémás tünetek viszonylag enyhék, a folyadék- és elektrolithiány ritkán fordul elő.

Volvulus gyakran hirtelen kezdődik. A fájdalom folyamatos, néha kócos fájdalom egymásra helyezett hullámaival.

Diagnózis

Hanyatt fekvő és egyenes hasi röntgen kell venni, és általában megfelelőek az obstrukció diagnosztizálására. Bár csak a laparotómiával lehet végleg diagnosztizálni a fojtást, a gondos soros klinikai vizsgálat korai figyelmeztetést adhat. A megnövekedett fehérvérsejtek és az acidózis jelezhetik, hogy a fojtás már megtörtént, de ezek a jelek hiányozhatnak, ha a vénás kiáramlás a bél fojtott hurokjából csökken.

A sima röntgensugarakon a kiterjesztett vékonybél hurkok létraszerű sorozata jellemző a vékonybél elzáródására, de előfordulhat a jobb vastagbél elzáródása esetén is. A bél folyadékszintje függőleges nézetben látható. Hasonló, bár talán kevésbé drámai, röntgensugarak és tünetek fordulnak elő az ileusban (a bél bénulása elzáródás nélkül); a differenciálás nehéz lehet. A kiterjesztett hurkok és a folyadék szintjei hiányozhatnak a proximális jejunum elzáródásával vagy zárt hurkú fojtó akadályokkal (amik előfordulhatnak a volvulusnál). Az infarktusban szenvedő bél tömeges hatást gyakorolhat a röntgenre. A bélfalban lévő gáz (pneumatosis zarnu) a gangrénára utal.

Vastagbélelzáródás esetén a hasi röntgen az vastagbél elzáródását mutatja az obstrukció közelében. A vakbél volvulusában a has közepén vagy a bal felső negyedben nagy gázbuborék lehet. Mind a vakbél, mind a sigmoid volvulus esetében a kontrasztos beöntés az elzáródás helyét mutatja egy tipikus „madárcsőr” alakváltozással a csavarás helyén; az eljárás valójában csökkentheti a sigmoid volvulust. Ha a kontrasztos beöntés nem történik meg, a kolonoszkópia felhasználható a sigmoid volvulus dekompressziójára, de ritkán működik a cecal volvulusszal.

A hasi CT-t gyakrabban alkalmazzák gyanús vékonybélelzáródás esetén.

Kezelés

IV antibiotikum, ha a bél ischaemia gyanúja merül fel

Az esetleges bélelzáródással járó betegeket kórházba kell helyezni. Az akut bélelzáródás kezelését a diagnózissal egyidejűleg kell folytatni. Mindig egy sebészt kell bevonni.

A szupportív ellátás hasonló a vékonybél és a vastagbél elzáródása esetén: nasogastricus szívás, IV folyadékok (0,9% -os sóoldat vagy laktátos Ringer-oldat az intravaszkuláris térfogatkiegészítéshez), valamint vizeletkatéter a folyadékmennyiség ellenőrzésére. Az elektrolitcserét a vizsgálati eredmények alapján kell vezérelni, de ismételt hányás esetén a szérum nátrium- és káliumszint valószínűleg kimerül. Ha a bél ischaemia vagy infarktus gyanúja merül fel, antibiotikumokat kell adni (pl. 3. generációs cefalosporin, például cefotetan 2 g IV) az operatív feltárás előtt.

Konkrét intézkedések

A duodenum elzáródását felnőtteknél reszekcióval kezelik, vagy ha az elváltozás nem távolítható el, palliatív gastrojejunostomia (gyermekek kezelésére lásd a nyombél obstrukcióját).

A vékonybél teljes elzáródását előnyösen korai laparotómiával kezelik, bár a műtét 2 vagy 3 órát késhet a folyadékállapot és a vizeletmennyiség javítása érdekében egy nagyon beteg, dehidratált páciensnél. A sértő elváltozást lehetőség szerint eltávolítják. Ha az epekő okozza az elzáródást, azt enterotomiával távolítják el, és kolecisztektómiát nem kell végezni. El kell végezni a megismétlődés megelőzésére szolgáló eljárásokat, ideértve a sérv megjavítását, az idegen testek eltávolítását és a sérült tapadások lízisét. Néhány olyan betegnél, akinek korai posztoperatív obstrukciója vagy adhéziói által okozott ismételt obstrukció áll fenn, peritonealis tünetek hiányában megkísérelhető a műtét helyett egyszerű intubáció hosszú bélcsővel (sok orvos szerint a szokásos nasogastricus cső ugyanolyan hatékony).

A vékonybelet elzáró disszeminált intraperitoneális rák a gasztrointesztinális traktus rákjában szenvedő felnőtt betegek fő halálozási oka. Az obstrukció megkerülése akár műtéti úton, akár endoszkóposan elhelyezett stentekkel röviden megkönnyítheti a tüneteket.

A vastagbélrák elzáródását néha egylépcsős reszekcióval és anastomosissal lehet kezelni, átmeneti kolosztómiával vagy ileosztómiával vagy anélkül. Ha ez az eljárás nem lehetséges, akkor a daganatot reszekcióval lehet ellátni, és kolosztómiát vagy ileosztómiát hoznak létre; a sztóma később esetleg lezárható. Esetenként késleltetett reszekcióval rendelkező, elválasztó kolosztóma szükséges. Az endoszkópos sztent használata az elzáródás ideiglenes enyhítésére ellentmondásos. Noha a sztentelés szerepet játszik a baloldali, elzáró rák megbetegedésében azoknál a betegeknél, akik esetleg nem tolerálják a műtétet, fennáll a perforáció lehetősége, és egyes tanulmányok szerint a túlélési arány csökkent az elektív műtéti reszekcióhoz képest, amikor stentet használnak a híd áthidalására. egy potenciálisan gyógyítható, akadályozó rák.

Amikor a diverticulitis elzáródást okoz, gyakran perforáció van jelen. Az érintett terület eltávolítása nagyon nehéz lehet, de perforáció és általános hashártyagyulladás esetén indokolt. A reszekció és a kolostomia megtörténik, és az anastomosis elmarad.

A széklet beütése általában a végbélben történik, digitálisan és beöntéssel eltávolítható. Azonban a székletürítés önmagában vagy keverékben (azaz báriummal vagy antacidokkal), amely teljes elzáródást okoz (általában a sigmoidban), laparotómiát igényel.

A cecalis volvulus kezelése az érintett szegmens reszekciójából és anasztomózisából, vagy a vakbél normális helyzetében történő rögzítéséből áll a cecostomiával a törékeny betegben. A sigmoid volvulusban egy endoszkóp vagy egy hosszú rektális cső gyakran dekompresszálja a hurkot, és a reszekció és az anastomosis néhány napra elhalasztható. Rezekció nélkül az ismétlődés szinte elkerülhetetlen.

Főbb pontok

Az obstrukció leggyakoribb oka az adhézió, a sérv és a daganat; a vékonybél elzáródását előzetes műtét vagy sérv hiányában gyakran daganat okozza.

A hányás és a folyadék harmadik távolsága a térfogat kimerülését okozza.

A hosszan tartó elzáródás a bél ischaemiáját, infarktusát és perforációját okozhatja.

A műtéti javítás előtt használjon nasogastricus szívó- és iv-folyadékokat.

Fontolja meg az nasogastricus szívás próbáját azonnali műtét helyett azoknál a betegeknél, akiknek az adhéziók miatt visszatérő obstrukciója van.