Férfi hipogonadizmus gyermekeknél

, MD, Perelman Orvostudományi Kar, a Pennsylvaniai Egyetem

Osztályozás

A hipogonadizmusnak 3 típusa van: elsődleges, másodlagos, és egy olyan típusú, amelyet hibás androgén hatás okoz, elsősorban az androgén receptor hibás aktivitása miatt.

Elsődleges hipogonadizmus

Elsődleges (hipergonadotrop) hipogonadizmus esetén a Leydig sejtek károsodása rontja a tesztoszteron termelést, károsítja a szemcsés tubulusokat vagy mindkettőt; oligospermia vagy azoospermia és megemelkedett gonadotropinok eredményeznek.

A leggyakoribb ok van

További okai a szexuális fejlődés zavarai, mint például a gonadal dysgenesis (ritka), cryptorchidismus, bilaterális anorchia, Leydig sejt aplasia, Noonan szindróma és myotonikus dystrophia.

Ritka okok közé tartozik a mumpsz okozta orchitis, here torzió, alkiláló gyógyszerekkel végzett kemoterápia és trauma.

Klinefelter-szindróma a 47, XXY kariotípussal összefüggő szemcsés tubulus dysgenesis, amelyben egy extra X kromoszóma anyai, vagy kisebb mértékben apai meiotikus nem-diszjunkció révén jut el. A szindrómát általában pubertáskor azonosítják, amikor nem megfelelő szexuális fejlődést észlelnek, vagy később, amikor meddőséget vizsgálnak. A diagnózis az emelkedett gonadotropin szinten és az alacsony vagy alacsony normál tesztoszteron szinten alapul.

A nem meghatározása és az ivarmirigy-fejlesztés hibái, mint a gonadal dysgenesis (46, XX vagy 46, XY), valamint a nemi fejlődés here- és ovotestikuláris rendellenességei, a férfi hipogonadizmus ritka formáit képviselik. Ez egy hím vagy alul virilizált férfi fenotípust, kétértelmű nemi szervet eredményezhet születésükkor, valamint bizonyos mértékű here- és spermatogén kudarcot.

Ban ben kriptorchidizmus, az egyik vagy mindkét here nem leszármazott. Az etiológia általában ismeretlen. A spermiumok száma kissé alacsony lehet, ha az egyik here nem leszármazott, de szinte mindig nagyon alacsony, ha mind a két herék nem leszármazottak.

Ban ben bilaterális anorchia (eltűnő herék szindróma), a herék feltehetően jelen voltak, de születésük előtt vagy után felszívódtak. A külső nemi szervek és a wolff-struktúrák normálisak, de hiányoznak a mülleri csatornaszerkezetek. Tehát a hereszövetnek jelen kellett lennie az embriogenezis első 12 hetében, mert herék differenciálódása következett be, és tesztoszteron és müller-gátló faktor keletkezett.

Leydig-sejt aplasia akkor fordul elő, amikor a Leydig-sejtek veleszületett hiánya részben fejlett vagy kétértelmű külső nemi szerveket okoz. Bár a wolffiák csatornái bizonyos mértékben fejlődnek, a tesztoszteron termelés nem elegendő a külső nemi szervek normális férfi differenciálódásának kiváltására. A Müller-csatornák hiányoznak, mivel a Sertoli-sejtek normálisan termelik a müller-gátló hormont. A gonadotropin szintje magas, alacsony tesztoszteronszint mellett.

Noonan-szindróma előfordulhat szórványosan vagy autoszomális domináns rendellenességként. A fenotípusos rendellenességek közé tartozik a bőr hiperelaszticitása, hipertelorizmus, ptosis, alacsonyan ülő fülek, alacsony termet, rövidített 4. metacarpalis, magas ívű szájpadlás és elsősorban jobboldali szív- és érrendszeri rendellenességek (pl. Pulmonalis szelep szűkület, pitvari septum defektus). A herék gyakran kicsiek vagy kriptorchidák. A tesztoszteron szint alacsony lehet magas gonadotropin szint mellett.

Hibás androgénszintézis az androgénszintézist károsító enzimhibák okozzák, amelyek a koleszterinből a dihidrotesztoszteronba vezető bármely útvonalon előfordulhatnak. Ezek a veleszületett problémák veleszületett mellékvese hiperpláziában fordulhatnak elő (pl. Szteroidogén akut szabályozó [StAR] fehérje hiány, 17 alfa-hidroxiláz hiány, 3 béta-hidroxi-szteroid dehidrogenáz hiány), amikor ugyanaz az enzimhiba lép fel a mellékvesékben és a herékben, ami hibás androgént eredményez aktivitás és kétértelmű külső nemi szervek különböző mértékben.

Másodlagos hipogonadizmus

A másodlagos hipogonadizmus okai között szerepel a panhypopituitarism, a hypothalamus vagy agyalapi mirigy daganata, az izolált gonadotropin hiány, a Kallmann-szindróma, a Laurence-Moon szindróma, az izolált luteinizáló hormon hiánya, a Prader-Willi-szindróma, valamint a központi idegrendszer funkcionális és szerzett rendellenességei (pl. Trauma, fertőzés, infiltratív betegség, például Langerhans-sejt hisztocitózis). A másodlagos hipogonadizmus okait meg kell különböztetni a pubertás alkotmányos késleltetésétől, amely a másodlagos hipogonadizmus funkcionális formája. Számos akut rendellenesség és krónikus szisztémás rendellenesség (pl. Krónikus veseelégtelenség, anorexia nervosa) hipogonadotrop hypogonadismushoz vezethet, amely az alapbetegségből való kilábalás után megszűnik. A relatív hipogonadizmus egyre gyakoribb a craniospinalis besugárzással kezelt gyermekkori rákok túlélői között.

Panhipopituitarismus előfordulhat veleszületetten vagy anatómiailag (pl. szepto-optikus diszplázia vagy Dandy-Walker rendellenesség esetén), ami a hipotalamust felszabadító tényezők vagy az agyalapi mirigy hormonjainak hiányát okozhatja. A megszerzett hipopituitarizmus daganatokból, neopláziából vagy kezelésükből, érrendszeri rendellenességekből, infiltratív rendellenességekből (pl. Szarkoidózis, Langerhans-sejt hisztocitózis), fertőzésekből (pl. Encephalitis, meningitis) vagy traumából eredhet. A gyermekkori hipopituitarizmus késleltetett növekedést, hipotireózist, diabetes insipidus-t, hypoadrenalizmust és a szexuális fejlődés hiányát okozhatja, amikor pubertás várható. A hormonhiányok akár az agyalapi mirigy elülső, akár hátsó részéből származnak, változatosak és sokszorosak lehetnek.

Kallmann-szindróma a hipogonadizmus veleszületett formáinak körülbelül 60% -át okozza. A szaglási aplasia vagy hypoplasia miatti anosmia és a hipotalamusz gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) hiánya miatt kialakuló hypogonadismus jellemzi. Akkor fordul elő, amikor a magzati GnRH neuroszekretoros neuronok nem vándorolnak a szaglóhelyről a hipotalamuszba. A genetikai hiba ismert; az öröklés klasszikusan X-hez kötött, de lehet autoszomális domináns vagy autoszomális recesszív is. Egyéb megnyilvánulások a mikrofallusz, a kriptorchidizmus, a középvonal hibái és az egyoldalú vese agenesis. A bemutatás klinikailag heterogén, és néhány beteg normosmia.

Laurence-Moon szindróma elhízás, értelmi fogyatékosság, pigment retinitis és polydactylya jellemzi.

Elszigetelt luteinizáló hormon (LH) hiánya (termékeny eunuch-szindróma) a hipogonadizmus ritka oka a fiúk LH-szekréciójának monotróp elvesztése miatt; a follikulus stimuláló hormon (FSH) szintje normális. Pubertáskor a herék növekedése normális, mivel a herék legnagyobb térfogata szemcsés tubulusokból áll, amelyek reagálnak az FSH-ra. A tubuláris fejlődés előrehaladtával spermatogenezis fordulhat elő. Az LH hiánya azonban Leydig-sejt atrófiát és tesztoszteron-hiányt eredményez. Ezért a betegeknél nem alakulnak ki normális másodlagos szexuális jellemzők, de tovább nőnek, elérve az eunuchoidális méreteket, mert az epifízisek nem záródnak be.

Prader-Willi szindróma a magzati aktivitás csökkenése, az izmos hipotónia és a kisgyermekkori boldogulás sikertelensége, amelyet később elhízás, értelmi fogyatékosság és hipogonadotrop hipogonadizmus követ. A szindrómát az apai 15. kromoszóma proximális hosszú karján lévő gén vagy gének törlése vagy megzavarása, vagy az anyai 15. kromoszóma uniparentális disómiája okozza. A hipotónia és a csecsemőkori táplálkozási nehézségek miatti boldogulás sikertelensége általában 6-12 hónapos kor után megszűnik. . 12-18 hónapig az irányíthatatlan hyperphagia túlzott súlygyarapodást és pszichológiai problémákat okoz; a rengeteg elhízás válik a legszembetűnőbb jellemzővé. A gyors súlygyarapodás felnőttkorban is folytatódik; termete rövid marad, és növekedési hormonhiány okozhatja. A jellemzők magukban foglalják az érzelmi labilitást, a gyenge motoros készségeket, az arc rendellenességeit (pl. Keskeny bitemporális dimenzió, mandula alakú szemek, a száj vékony felső ajkakkal és lefelé fordított sarkokkal) és a csontváz rendellenességeit (pl. Scoliosis, kyphosis, osteopenia) . A kéz és a láb kicsi. További jellemzők a kriptorchidizmus, valamint a hipoplasztikus pénisz és a herezacskó.

A pubertás alkotmányos késése a pubertás fejlődésének hiánya 14 éves kor előtt; fiúknál gyakoribb. Definíció szerint az alkotmányos késéssel rendelkező gyermekek 18 éves korukban mutatják a szexuális érést, de a pubertás késése és alacsony termete szorongást okozhat serdülőknél és családjaiknál. Sok gyermek családjában a késõbbi szexuális fejlõdés egy szülőnél vagy testvérnél történt. Jellemzően a testalkat gyermekkorban, serdülőkorban vagy mindkettőben általában rövid, de végül eléri a normális tartományt. A növekedési sebesség közel normális, és a növekedési minta párhuzamos a növekedési diagram alacsonyabb percentilis görbéivel. A pubertás növekedési rohama késik, és a pubertás várható időpontjában a magassági percentilis csökken, ami hozzájárulhat egyes gyermekek pszichoszociális nehézségeihez. A csontváz életkora késik, és leginkább a gyermek magassági életkorának felel meg (annak az életkornak, amelyben a gyermek magassága az 50. percentilisnek felel meg), nem pedig a kronologikus életkornak. A diagnózis a növekedési hormonhiány, a hypothyreosis, a pubertást zavaró szisztémás állapotok (pl. Gyulladásos bélbetegség, étkezési rendellenességek) és a hipogonadizmus (elsődleges vagy gonadotropinhiány miatt) kizárásával történik.

Tünetek és jelek

A klinikai megjelenés attól függ, hogy a tesztoszteron és a sperma termelését befolyásolja-e, mikor és hogyan. (A felnőttkori bemutatásért lásd: Férfi hipogonadizmus: Tünetek és jelek.)

Ha az 1. trimeszterben (12. terhességi hét) androgénhiány vagy androgén aktivitási hiba jelentkezik, a belső wolffianusok és a külső nemi szervek megkülönböztetése nem megfelelő. A bemutatás a kétértelmű külső nemi szervektől a normálisan megjelenő női külső nemi szervekig terjedhet. Az androgénhiány a 2. és a 3. trimeszterben mikrofalluszt és részben vagy teljesen leereszkedő heréket okozhat.

A gyermekkorban korán kialakuló androgénhiánynak kevés következménye van, de ha pubertáskorra számít, akkor a másodlagos nemi fejlődés károsodik. Az ilyen betegek izomfejlődése gyenge, magas a hangjuk, nem megfelelő a fallikus és here növekedés, kicsi a herezacskó, ritka szemérem- és hónaljszőrzet, valamint a testszőrzet hiányzik. Fejlődhetnek gynecomastia és eunuchoidális testarányokra növekedhetnek (a karfesztávolság meghaladja a magasságot 5 cm-rel; a szemérem és a padló hossza meghaladja a koronától a szeméremig terjedő hosszat> 5 cm-rel), mert az epifízisek fúziója késik, és a hosszú csontnövekedés folytatódik.

Diagnózis

A tesztoszteron, az LH és az FSH mérése

Kariotipizálás (primer hipogonadizmus esetén)

A gyermekek hipogonadizmusának diagnosztizálását gyakran gyanítják fejlődési rendellenességek vagy késleltetett pubertás alapján, de teszteléssel kell megerősíteni, beleértve a tesztoszteron, az LH és az FSH mérését. Az LH és az FSH szintje érzékenyebb, mint a tesztoszteron szint, különösen az elsődleges hipogonadizmus kimutatására. A vizsgálatokat reggel kell elvégezni, és gyermekgyógyászati specifikus vizsgálatokat igényel.

Az LH és az FSH szintek szintén segítenek meghatározni, hogy a hipogonadizmus elsődleges vagy másodlagos:

A magas szint, még alacsony normál tesztoszteronszint mellett is, az elsődleges hipogonadizmust jelzi.

A tesztoszteronszintnél vártnál alacsonyabb vagy alacsonyabb szintek másodlagos hipogonadizmust jeleznek.

Rövid termetű fiúk, késői pubertás fejlődés, alacsony tesztoszteronszint, valamint alacsony FSH és LH szint jelezhetik az alkotmányos késleltetést. A megnövekedett szérum FSH-szint normál szérum tesztoszteron- és LH-szint mellett általában a spermatogenezis károsodását jelzi, de nem a tesztoszterontermelés károsodását. Az elsődleges hipogonadizmusban fontos meghatározni a kariotípust a Klinefelter-szindróma kivizsgálására.

A tesztoszteron, az FSH és az LH méréséhez a hipogonadizmus diagnosztizálásához meg kell érteni, hogy a szintek hogyan változnak. A pubertás előtt a szérum tesztoszteronszint 20 ng/dL (0,7 nmol/L), felnőttkorban pedig> 300 és 1200 ng/dL (12 és 42 nmol/L) között van. A szérum tesztoszteron szekréciója elsősorban cirkadián. A pubertás második felében éjszaka magasabb a szint, mint a nap második felében. Reggel egyetlen minta segítségével megállapítható, hogy a keringő tesztoszteron szint normális. Mivel a tesztoszteron 98% -a kötődik a szérum hordozófehérjéihez (tesztoszteronkötő globulin), ezen fehérjeszintek változásai megváltoztatják a teljes tesztoszteronszintet. A teljes szérum tesztoszteron (fehérjéhez kötött és szabad) mérése általában a tesztoszteron szekréció legpontosabb mutatója.

Bár a szérum LH és FSH szintje pulzáló, a teszt értékes lehet. A pubertás akkor kezdődik, amikor a GnRH szekréció fokozódik, és a szérum LH aránytalanul emelkedik az FSH-hoz. A pubertás kora, kora reggeli szintet részesítik előnyben. A szérum LH szintje pubertás előtt általában 0,3 mIU/ml (0,3 NE/L) alatt van, a pubertás későbbi szakaszaiban és felnőttkorban pedig 2 és 12 mIU/ml (2 és 12 NE/l) között mozog. A szérum FSH szintje általában 3 mIU/ml (tesztoszteron. A tesztoszteron szintjének 3-4 nap múlva meg kell duplázódnia).