Beszélgetés a máj zsírjáról

Christopher Day

1 University of Newcastle upon Tyne, Newcastle, Egyesült Királyság;

Paul C Adams

2 London Health Sciences Center, London, Ontario

Dr. Christopher Day a májgyógyászat professzora és a Newcastle upon Tyne Egyetem (Newcastle, Egyesült Királyság) Klinikai Orvostudományi Karának vezetője. Az elmúlt 16 évben az elhízással és az alkohollal kapcsolatos zsírmájbetegségek területén dolgozik, és talán leginkább a zsírmájbetegség patogenezisének „kétütemű elméletéről” ismert.

PA: Ma nem vehet fel naplót anélkül, hogy hallana a zsírmájról, a steatohepatitisről és az alkoholmentes steatohepatitisről (NASH). Az orvosok a jejunális bypass műtétek óta ismerik az elhízással járó májkockázatokat. A májbiopsziák valószínűleg összességében csökkennek, és mégis úgy tűnik, hogy ennek a betegségnek járványa van.

CD: Úgy gondolom, hogy a zsírmájbetegség látszólagos „járványa” két okból fakad. Először is tudjuk, hogy a zsíros májbetegséggel járó állapotok, nevezetesen az elhízás, a cukorbetegség és a metabolikus szindróma növekszik az egyértelmű életmódbeli tényezők miatt. Ennél azonban talán fontosabb az a növekvő számú májvérteszt és hasi ultrahang, amelyet a szokásos orvosi vizsgálatok és felügyeleti programok részeként végeznek, mellesleg a zsíros májbetegséget diagnosztizálják. Nagy megfigyelési vizsgálatokból tudjuk, hogy az észak-amerikai lakosság körülbelül 30% -ának zsírmája lesz ultrahangon, és azt is tudjuk, hogy azoknak az 5–10% -nak a túlnyomó többsége, akiknek kóros májfunkciós tesztje van, nem kapcsolódnak alkoholhoz vagy vírushoz hepatitis, alkoholmentes zsírmájbetegsége lesz (NAFLD).

PA: Általában elhízott, enyhe májenzim-rendellenességekkel küzdő betegek beutalását látjuk. Összeszedjük a szokásos gyanúsítottakat (vírusos hepatitis stb.), Ultrahangot rendelünk, amely a máj zsíros beszivárgására utal, és javasoljuk, hogy a beteg fogyjon le, és a háziorvos állítsa be lipidjeit és vércukorszintjét. Elég ez a nyomozás? Ha ez kizárásos diagnózis lenne?

CD: Igen, a NAFLD lényegében a kirekesztés diagnózisa tipikus jellemzőkkel rendelkező betegeknél. Ezért, ha egy orvos elhízással, glükóz intoleranciával, rendellenes lipidekkel és magas vérnyomással rendelkező betegeket vizsgál meg rendellenes májfunkciós tesztekkel, zsírmájjal az ultrahangon és negatív „rutin” májszűrő tesztekkel, akkor eléggé biztosak lehetnek abban, hogy a diagnózis a NAFLD . További vizsgálatra, beleértve a májbiopsziát is, csak akkor lenne szükség, ha kétség merül fel a diagnózissal kapcsolatban. Például fontolóra vehetem a májbiopsziát olyan betegeknél, akiknek nincsenek jellemző jellemzői, de zsírmájat mutatnak ultrahangon, vagy kóros májfunkciós tesztek vannak bizonytalan etiológiájúak, vagy ha vannak ehhez kapcsolódó jellemzőik, de más májvértesztek javasolhatják a kóros májműködés alternatív vagy kiegészítő oka, amely önmagában kezelést igényelne. Ezért a pozitív máj autoantitestekkel vagy a hemokromatózis biokémiai és genetikai bizonyítékaival rendelkező betegeknél májbiopsziára lehet szükség a diagnózis felállításához. Azok a betegek, akik potenciálisan hepatotoxikus gyógyszereket szednek kóros májfunkciós tesztekkel a NAFLD kockázati tényezők jelenlétében, szintén ebbe a kategóriába tartoznának.

Dr. Christopher Day a májgyógyászat professzora és a Newcastle upon Tyne Egyetem Klinikai Orvostudományi Karának vezetője, Egyesült Királyság

PA: Nem tudtuk megszervezni, hogy ezeknek a betegeknek májbiopsziája legyen. Van-e más noninvazív megközelítés, amely azonosíthatja a súlyosabb eseteket?

CD: Jelenleg a zsírmájbetegség stádiumának meghatározásának egyetlen végleges módja a májbiopszia. Az előrehaladott betegség jelenlétének előrejelzésére azonban számos alternatív módszert dolgoznak ki. A klinikai és rutin laboratóriumi változók tekintetében tudjuk, hogy az idősebb kor (45 évnél idősebb), a cukorbetegség jelenléte, a növekvő testtömeg-index, alacsony trombocitaszám, alacsony albuminszint és az aszpartát-amino-transzferáz és az alanin-aminotranszferáz aránya nagyobb mint egy, mind előre jelzik az előrehaladott májbetegséget. Ezen változókon alapuló algoritmusok fejlesztése és validálása folyamatban van. A jövőben valószínű, hogy a fibrózis szérummarkereinek, például a szérum hialuronsavnak vagy a prokollagén III peptidnek a hozzáadása bekerül ezekbe az algoritmusokba. Újabb képalkotó technikák is vannak a láthatáron, például az elasztográfia (FibroScan, Echosens, Franciaország), amelyek képesek pontosan meghatározni a fibrózis jelenlétét és súlyosságát anélkül, hogy májbiopsziára lenne szükség.

PA: Speciális tanácsadóként gyakran nem követjük nyomon klinikáink betegeit. Ésszerű-e gyógyszereket - metformint és fibrátokat - javasolni, majd javasolni, hogy a háziorvos végezze el a nyomon követést?

CD: Talán ez a legfontosabb ok a májbetegség stádiumának ésszerű pontossággal történő meghatározására. Az én elvem az, hogy az egyszerű zsírmájú betegeket visszaküldjem a háziorvosokhoz tanácsokkal a normális kockázati tényezők kezelésére vonatkozóan. A zsírmáj diagnózisa vagy májbiopszián történik, vagy a fent tárgyalt laboratóriumi és klinikai jellemzők alapján történik, gyakorlatilag kizárva az előrehaladott betegségeket. Azonban, ha ezek a klinikai és laboratóriumi jellemzők előrehaladott májbetegségre utalnak, valószínűleg biopsziát végeznék a betegség súlyosságának meghatározására, és folytatnám az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek nyomon követését, mert ezek azok a betegek, akiknél a jövőben májbetegségek alakulnak ki, beleértve varicusok és hepatocelluláris carcinoma. Azt is valószínűnek tartom, hogy az elkövetkező körülbelül egy évben bizonyított alapú kezelések állnak majd rendelkezésre az előrehaladott zsírmájbetegség kezelésében, ezért szeretném ezeket a betegeket „könyveken” tartani, hogy megfelelő módon kezelhessék ezeket a gyógyszereket. elérhetővé válnak.

PA: A soha el nem múló kérdés a sztatin-gyógyszerek alkalmazása zsírmájban vagy bármilyen típusú májbetegségben szenvedő betegeknél. Túlértékelték-e ezen gyógyszerek hepatotoxicitását?

CD: Egyetértek azzal, hogy a sztatin gyógyszerek hepatotoxicitását jelentősen túlbecsülték. Tapasztalataim szerint a statinokban kóros májfunkciós vizsgálatokban szenvedő betegek túlnyomó többségénél a statikus helyett a NAFLD okozza a kóros májfunkciós vizsgálatokat. Csak annyi, hogy ezeknél a betegeknél először mérik meg a máj vérvizsgálatát, amikor sztatin gyógyszereket szednek. A valódi statin-hepatotoxicitás rendkívül nyilvánvaló, hogy a betegeknél a gyógyszer megkezdése után meglehetősen kóros májfunkciós tesztek alakulnak ki, és a májtesztek abbahagyása után gyorsan normalizálódnak. Nagy felmérések kimutatták, hogy a kóros májfunkciós vizsgálatokban szenvedő betegeknél (feltehetően többségüknél NAFLD lesz) nem valószínű, hogy statin által kiváltott hepatotoxicitás alakul ki, mint a normál májfunkciós tesztet végző betegeknél. Erős tanácsom az, hogy minden NAFLD-ben szenvedő beteget sztatinokkal kell kezelni, ha normális javallata van.

PA: A jövőbe nézők nagyszámú NASH cirrhotikus beteget jósoltak, ezáltal növekszik a májtranszplantáció iránti igény. Kezdtük látni ezt a növekedést?

CD: Azt hiszem, nem kétséges, hogy látni fogjuk, hogy a NAFLD-ben szenvedő betegek nagy száma hatással lesz transzplantációs programjainkra. Egyelőre kevés volt a szilárd bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a NASH cirrhosis jelentős mértékben hozzájárul a transzplantációs munkaterheléshez, azonban tisztán anekdotikus alapon saját egységemen nem kétséges, hogy egyre több transzplantációt végzünk NASH-ban szenvedő betegeknél és minden bizonnyal jelentősen hozzájárulnak a hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek számához. Természetesen valószínű, hogy a NASH cirrhosisban szenvedő betegek többségét életkoruk és társbetegségük miatt nem fogják átültetni májtranszplantációra, ezért az ilyen betegek májtranszplantációs programokból való hiányát nem szabad annak bizonyítékának tekinteni, hogy nem okoznak jelentős terhet jelent a végstádiumú májbetegek számára szükséges szolgáltatások számára.

PA: Hogyan közelíti meg az alkoholfogyasztás kérdését a zsíros májbetegség különböző formáiban szenvedő betegeknél?

CD: Érdekes módon a legjobb bizonyíték az, hogy az ésszerű alkoholfogyasztás (férfiaknál napi két-három ital, nőknél egy-két ital) valóban megvédi az elhízást és a metabolikus szindrómát szenvedő betegeket az előrehaladott zsírmájbetegség kialakulásától. Ennek oka valószínűleg az ésszerű alkoholfogyasztás és a cukorbetegség csökkentett kockázata közötti immár jól megalapozott összefüggés. Ezért nincs oka annak, hogy zsírmájbetegségben szenvedő betegek teljes alkohollal való tartózkodását javasolják. Ezért azt javaslom, hogy ésszerű határok között igyon. Természetesen nem kétséges, hogy azoknál a betegeknél, akik e korlátok felett isznak, és akiknek klasszikus kockázati tényezői vannak a NAFLD-re nézve, nagyobb valószínűséggel alakulnak ki elhízással előrehaladott májbetegségek, talán ez az egyetlen legnagyobb prediktív tényező, amely meghatározza, hogy egyes nagyivók miért fejlett alkoholos májbetegségben szenvednek, mások pedig nem.

PA: Meg tudja-e jósolni a zsírmáj előfordulását a gasztroenterológusokban?

CD: Tekintettel arra, hogy a zsírmájbetegség az általános populációban hozzávetőlegesen 30%, és a gasztroenterológusok valószínűleg túlsúlyosak az átlagnál, és bizonyosan sokan túl sokat isznak, valószínűnek tűnik, hogy ez a prevalencia magasabb. Mint mindig előadásaim végén mondom, ha túl sokat kell innod, maradj vékony, és ha túl sokat kell enned, ne igyál!