Biliáris peritonitis esete a gyermek spontán közös epevezetékének perforációját követően

Charu Sharma

1 Topiwala Nemzeti Orvosi Főiskola Gyermeksebészeti Osztálya és B.Y.L. Nair CH. Kórház, Mumbai, Maharashtra, India

Jayesh Desale

1 Topiwala Nemzeti Orvosi Főiskola Gyermeksebészeti Osztálya és B.Y.L. Nair CH. Kórház, Mumbai, Maharashtra, India

Mukta Waghmare

1 Topiwala Nemzeti Orvosi Főiskola Gyermeksebészeti Osztálya és B.Y.L. Nair CH. Kórház, Mumbai, Maharashtra, India

Hemanshi sah

1 Topiwala Nemzeti Orvosi Főiskola Gyermeksebészeti Osztálya és B.Y.L. Nair CH. Kórház, Mumbai, Maharashtra, India

ABSZTRAKT

Az epeúti peritonitishez vezető spontán közös epevezeték (CBD) perforáció ritka tényező a gyermekeknél. Ez az akut has szokatlan oka, és halálos kimenetelű lehet. A műtét előtti diagnózis ritka. Egy 10 éves kislányt egy magánkórházból utaltak laparotómia után heveny hasra. Intraoperatív módon epét találtak a hasüregben, amelyet leeresztettek, és a beteget a Topiwala Nemzeti Orvosi Főiskolára irányították. Endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography (ERCP) és stentelés történt. A stentet 8 hét elteltével távolították el, és a lány jól teljesít a követés során.

Hogyan lehet idézni ezt a cikket

Sharma C, Desale J, Waghmare M, Shah H. Biliáris peritonitis esete egy spontán közös epevezeték perforációját követően egy gyermekben. Euroasian J Hepato-Gastroenterol 2016; 6 (2): 167-169.

BEVEZETÉS

A gyermekkori korcsoportban a közös epevezeték (CBD) perforációjának számos oka van, beleértve a hasnyálmirigy-epekötő ductalis rendszerének spontán vagy idiopátiás rendellenességeit, a CBD veleszületett gyengeségét, traumát, choledochalis cisztát, vírusfertőzést, a CBD szűkületét, nekrotizáló enterocolitist, intramuralis trombózis és iatrogén vagy kő a CBD-ben. Az ok idiopátiás vagy spontán, ha kizárják az olyan okokat, mint a choledochalis ciszta és a trauma. 1 Az előfordulás csúcskora 6 hónap, életkora a terhesség 25 hetétől 7 évig terjed. 2 Az első ilyen jellegű esetet Dijkstra írta le 1932-ben (összeállítva a 2. hivatkozásban). Azóta körülbelül 150 esetet jelentettek, főleg csecsemőknél. 2 A szerzők beszámoltak egy spontán CBD perforációról, amely biliaris peritonitist okozott egy 10 éves kislánynál, akit endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography (ERCP) és CBD stenteléssel kezeltek.

ESETLEÍRÁS

Egy 10 éves lányt egy magánkórházba vittek fel akut has miatt. Hasfájással, duzzanattal és lázzal kapcsolatos panaszokkal jelentkezett. A műtét előtti ultrahang szabad folyadékra utalt. Intraoperatív módon epe volt a peritoneális üregben, nem volt bélperforáció és a CBD-ben az epeúti perforációra utaló bérleti díj következett be. A Morrison tasakjában lefolyót tartottak, és további irányítás céljából intézetünkbe irányították. A felvételkor a beteg stabil volt a hemodinamikai paraméterek tekintetében. A lefolyó mennyisége kb. 200-300 ml epe volt naponta. A kontrasztos fokozott komputertomográfia (CECT) szkennelés azt sugallta, hogy a suprapancreaticus CBD mediális falában megszakítás következik be, amely megközelítőleg kb. 1,4 cm hosszúságú, a Morrison-tasakban egy rosszul meghatározott gyűjteménnyel és a peritonealis üregben enyhe szabad folyadékkal (1. ábra). Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia szivárgást mutatott ki a CBD-ből közvetlenül a cisztás csatorna behelyezése alatt (2. és 3. ábra, 3.), és egy 7 francia stentet helyeztünk be a csúcsával a szivárgáson túl. A hasürítést leállítottuk és eltávolítottuk. A beteget fokozatosan átállták az orális étrendre. 8 nap múlva elbocsátották, és a stentjét 8 hét után eltávolították. A nyomon követés során jól teljesít.

Kontrasztos, fokozott számítógépes tomográfia, amely egy rosszul meghatározott gyűjteményt mutat a Morrison tasakában és enyhe szabad folyadékot a hasüregben

Endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography, amely a papilla kanülelését mutatja

Cholangiogram, amely a CBD diszkontinuitását és az epe extravazációját mutatja

VITA

Az epevezeték perforációja ritka a gyermekkori korcsoportban, összehasonlítva a felnőtt populációval. Gyermekgyógyászati betegeknél az okok változatosak, és magukban foglalják a hasnyálmirigy-epekötőcsatorna rendszerének spontán vagy idiopátiás rendellenességeit, a CBD veleszületett gyengeségét, traumát, choledochalis cisztát, vírusfertőzést, a CBD szűkületét, nekrotizáló enterocolitist, intramuralis trombózist és iatrogén vagy követ CBD. 3

A CBD spontán perforációjának etiológiája ismeretlen, de a javasolt elméletek magukban foglalják a CBD veleszületett falkagyengeségét, iszkémiát, disztális epeutak elzáródását, hasnyálmirigy-epeközi maluniót és fertőzést. Leginkább a diagnózist intraoperatív módon állítják fel. A műtét előtt a diagnózist akkor kell gyanítani, ha epés hasi paracentézis van, és ha peritonitis jelei vannak, és a hasi röntgenben nincs szabad gáz. 2 Az epevezeték spontán perforációja szintén társult egy többszörös szervi rendellenességgel, az Ivemark-szindrómával, amely lép-rendellenességekből, szívbetegségből és a gyomor-bél traktus rendellenességeiből áll. 2,4

A CBD perforációjának bemutatása gyermekeknél lehet akut vagy alattomos, az utóbbi bemutatás gyakoribb (80%). 2 Az akut megjelenés magában foglalja a lázat, a súlyos hasi fájdalmat; hányás; és a fulmináns peritonitis, a toxemia és a sokk jelei, amelyek üreges, viszkózus perforációra emlékeztetnek. Az alattomos előadás magában foglalja a progresszív sárgaságot, a fájdalommentes hasi duzzanatot és az agyag színű székletet. 3 Az állapot diagnosztikai dilemmát vet fel ritkasága és a jellegzetes diagnosztikai lelet hiánya miatt; ezért magas a gyanú indexe. 2 Az irodalom csak néhány olyan esetet mutat be, amelyekben a preoperatív diagnózis lehetséges volt. 3

A műtét előtti diagnózis, amint azt korábban említettük, nehéz és különféle képalkotási módok, például a hasi ultrahang, a komputertomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a radionuklid-szkennelés segíti a diagnózist. 3 A laboratóriumi értékelések nem patognomonikusak. A konjugált bilirubin és az alkalikus foszfatáz szintje megemelkedhet. Az ultrahang szabad vagy lokalizált intraperitoneális folyadékot mutat normál intra- és extrahepatikus csatornákkal. 2 Az ultrahangvizsgálattal végzett paracentézissel felfedezhető az epefoltos folyadék. 2 Az esetek többségében az epeúti sérüléseket intraoperatív módon diagnosztizálják. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography fontos diagnosztikai és terápiás eszköz, ha rendelkezésre áll. A máj-epeköves szcintigráfia megmutatja, hogy az intraperitoneális folyadék az epeutakból származik. Nagyon érzékeny és specifikus a CBD spontán perforációjára. 2,5

A meglumin-iotroxát alkalmazásával végzett cseppinfúziós kolangiográfia hasznos a hasnyálmirigy-epekő rendellenes működésében, a billiás szűkületben és a perforációban. Végül a pneumoperitoneum hiányával járó peritonitist, az epés peritonealis csapot és az acholikus székletet patognomonikusnak tekintik az epeutak spontán perforációja szempontjából. 2

A porta hepatis feltárása vészhelyzet esetén veszélyes lehet, ezért disztális obstrukció esetén is ajánlott az egyszerű hashártya-elvezetés T-csöves vízelvezetéssel. Ez kevesebb morbiditást von maga után, és jó eséllyel gyógyítja az állapotot, vagy legalább stabilizálja a beteget a másodlagos végleges műtét érdekében. 2,5 A hasnyálmirigy-epekő maluniónál az epe cirrhosisának, a portális hipertóniának, a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásnak és végül az epe-karcinóma megelőzésének érdekében epebél anastomosisra van szükség. 2,5 Ez azonban elvégezhető egy második laparotómián, amikor a gyulladás rendeződött. A perforáció kijavítása felesleges és veszélyes lehet, mert fennáll a posztoperatív szűkület veszélye is. A laparoszkópos műtét legújabb fejleményeivel a diagnózis és a perkután vízelvezetés az alternatíva. 2

Az epeúti stent eltávolításának időzítése változó volt az epevezeték perforációjának korábbi jelentéseiben. Barnes és mtsai 8 spontán epevezeték-perforációról számoltak be egy 3 éves kisgyermeknél. Az esetet endoszkópos biliáris stenteléssel sikerült kezelniük, és a beavatkozást 7 hét után sikeresen eltávolították. 6.

Az epeúti peritonitis posztoperatív szövődményei a sebfertőzés, hasszakadás, tartós peritonitis, hosszan tartó ileus, hemobilia, epehólyag nekrózis stb. 3 Ezeket az ERCP csökkentheti, mint esetünkben. Az eddigi magas halálozási arányokat a legfrissebb vizsgálatok 3-ra csökkentették, noha a legfőbb okok a korai beavatkozás és a jobb intenzív terápiás módszerek kialakítása.

KÖVETKEZTETÉS

A gyermekkori korcsoportban a spontán CBD perforáció következtében fellépő epeúti peritonitis nem gyakori, de kezelhető állapot. A bemutatás lehet akut vagy alattomos, a műtét előtti diagnózis nehéz. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography diagnosztikai és terápiás eszközként működik, és elkerüli az operatív feltárást. Így a szövődmények és a halálozás csökken.

KLINIKAI JELENTŐSÉG

Ezt a ritka állapotot nehéz diagnosztizálni, és általában akut hasként jelentkezik. Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia diagnosztikus és terápiás stentelés formájában, és ha lehetséges, elkerüli a laparotómiát.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Dr. Amit Maydeo, a BIDS igazgatója és Dr. Vinay Dhir, gasztroenterológus tanácsadó, globális kórházak, Mumbai, India.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nil

Összeférhetetlenség: Egyik sem