Epeúti traktus fertőzése

Az epeutak fertőzései arról híresek, hogy a legnehezebben kezelhető fertőzéseket okozzák.

Kapcsolódó kifejezések:

Myeloma multiplex
Fehérje
Immunglobulin
Mutáció
Szalicilát-nátrium
Fénylánc
Májzsugorodás
Intravénás gyógyszeradagolás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Az epeutak fertőzései

Absztrakt

Hasi és egyéb műtéti fertőzések

Epeúti műtét

Az epekőbetegség kezelésében a laparoszkópos kolecisztektómia az „arany standard”. Rendkívül alacsony a posztoperatív fertőzés aránya (0,4–1,1%) 133, összehasonlítva a nyílt kolecisztektómiával, amely többnyire felületes SSI-ből áll a trocar környékén. Két metaanalízis nem tárta fel az antibiotikum-profilaxis jótékony hatását alacsony kockázatú betegeknél (kolecisztitisz, koledokolititisz és kolangitisz nélküli betegek), akiket elektív laparoszkópos kolecisztektómiában szenvednek, a postoperatív fertőzések arányának csökkentésében. A 133, 134 SIGN útmutató 128 ezt tükrözi, és támogatja, hogy antibiotikumokra nincs szükség. Az antibiotikum-profilaxis azonban továbbra is megfelelő a bonyolult és nyitott kolecisztektómiát igénylő betegeknél.

Az epe bakteriális kolonizációja az epefa elzáródása vagy az epe pangása következtében következik be. Az előbbiben általában az epekövek következményei, de a közös epevezeték jóindulatú vagy rosszindulatú elzáródásának következményei lehetnek. Az epeállapot kritikus állapotú betegeknél a láz és a kiszáradás következtében megnövekedett epeviszkozitás következménye. A hosszú távú teljes parenterális táplálkozást (TPN), elhúzódó éhgyomrot, az epehólyag diszmotilitását és esetenként a cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozottabb az epeállapot veszélye, ami acalculous kolecystitishez vezethet. Úgy gondolják, hogy a bakteriális fertőzés a kolecisztitisz következménye, nem pedig oka. Korai akut kolecisztitisz esetén az epe steril.

A baktériumok az epébe úgy juthatnak be, hogy felemelkednek a közös epevezetékben a duodenumból (egy inkompetens Oddi záróizmon keresztül vagy a műszereket követve); közvetlenül a vékonybélből való belépés koledochoenterostomia után; vagy a bélből a portális vénába történő transzlokációval, amely cholangitist eredményez. Az epekultúrák mintegy 20–75% -a pozitív, a leggyakoribb szervezetek az Esch. coli, Klebsiella spp., enterococcusok, Enterobacter és Ps. aeruginosa. Az anaerobok ritkák. A visszatérő pyogén cholangitis (keleti cholangiohepatitis) Délkelet-Ázsiában gyakori, és a primer bakteriális cholangitis visszatérő támadásai jellemzik. Az ok ismeretlen, bár Clonorchis sinensis, ascariasis és táplálkozási elégtelenség javasolták.

Az epeutak fertőzésének antimikrobiális kezelése általában egyszeri hatóanyagú terápiát igényel, vagy kombinált kezelést széles spektrumú lefedettséggel a súlyosabb fertőzések esetén. Az antimikrobiális szerek magas epe-koncentrációja létfontosságú, de az antimikrobiális aktivitás tartománya fontosabb tényező. Biliáris obstrukció esetén kétséges, hogy bármely antibiotikum hatékonyan ürül-e az epébe. A cefalosporinok rendelkeznek a kívánt aktivitási spektrummal és megfelelő farmakokinetikával, míg a kinolonok magas koncentrációt érnek el az epeúti traktusban, és aktívak az epe patogének ellen. Megfelelő egy-szeres kezelési módok a következők:

Enyhe vagy közepesen súlyos kolecisztitisz: ampicillin – szulbaktám, ticarcillin – klavulanát, ertapenem, kinolonok, cefuroxim, ceftriaxon vagy cefoxitin

Súlyos kolecisztitisz, nosocomialisan szerzett vagy korábbi antibiotikus expozíció: piperacillin – tazobaktám, imipenem vagy meropenem.

A kombinációs kezelések közé tartozik a penicillin (beleértve a piperacillint, ampicillint vagy penicillint) és a metronidazol; penicillin aminoglikoziddal (gentamicin vagy tobramicin); vagy aminoglikozid és harmadik generációs cefalosporin. Kolangitis vagy epeelzáródás esetén az antibiotikumok biliáris szekréciója károsodhat. A kezelés ezért a fertőzés okától és a betegség súlyosságától függően dekompressziót és az epeürítő rendszer elvezetését igényelheti. Ez elvégezhető endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiával (ERCP) vagy perkután transzhepatikus epe (PTC) elvezetéssel. Az ERCP utáni fertőző szövődmények előfordulási gyakorisága akut cholangitis és cholecystitis esetén kevesebb, mint 2%. 135 Ps. aeruginosa cholangitisről számoltak be az ERCP utáni betegeknél az endoszkóp nem megfelelő fertőtlenítése miatt. 136

Az akut cholecystitis korai laparoszkópos kolecisztektómiája ellentmondásos, mivel a nyílt műtétté történő áttéréssel magasabb a szövődményességi arány. Egy metaanalízis 137 azonban kimutatta, hogy a korai laparoszkópos kolecisztektómia biztonságos és lerövidíti a kórházi tartózkodást.

Gázgangrén és más klosztridiummal társult betegségek

Epeúti traktus fertőzései

A Clostridia a megbetegedett epehólyagok több mint 20% -ából izolálható, és az epeutak normális bélbaktériumok általi szennyeződését jelenti. Az epeutak fertőzései egyetlen clostridialis kórokozót is magukban foglalhatnak, vagy vegyes mikroflórát tükrözhetnek. A C. perfringens az izolált clostridialis fajok 50% -át teszi ki. Bizonyos esetekben az epehólyag lumenében gennyes anyaggal együtt gáz is jelen lehet. 1 A hasfal gáz gangrénája az epehólyag-műtét ritka szövődménye, amelynek következtében a peritonealis üreg szennyeződik a megbetegedett epeúti szövetekkel. Az epeúti gáz radiográfiai módszerekkel történő kimutatása jelzi a műtéti beavatkozást és azonnali antibiotikus kezelést, amely mind a kötelező anaerobokra, mind a Clostridia-ra, mind a fakultatív enterális organizmusokra irányul.

Mellkasi folyadékgyülem

Epés pleurális folyadékgyülem

Az epés pleurális effúziók az epefától a pleurális térig tartó fistulának köszönhetők. A sipoly másodlagos lehet traumától, az epevezeték fertőzésének gennyes szövődményeitől vagy műtéttől, különösen akkor, ha epeelzáródás van jelen. A diagnózist fel kell gyanítani minden olyan betegnél, akinek elzáródott az epeútja. A pleurális folyadék általában epésnek tűnik, de időnként a diagnózis azon a demonstráción függhet, hogy a pleurális folyadék és a szérum bilirubin aránya nagyobb, mint 1,0. A megfelelő kezelés az epeelvezetés helyreállításából áll. A biliaris epeürüléssel járó empyema előfordulása körülbelül 50%. Az epeúti pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek többségének dekortikációt és rekeszizom-helyreállítást igényel. 62

Cholecystitis és Cholangitis

Etiológia

Normális esetben az epe steril, de megtelepedhet olyan bélbaktériumokkal, amelyek az Oddi záróizomán keresztül jutnak a duodenumból. Elzáródás hiányában a kolonizáció ritkán halad kolangitiszé. 4

Az epeúti fertőzések által általában izolált organizmusok közé tartoznak a gram-negatív enterális bacillusok, például az Escherichia coli (az esetek 31–44% -a), a Klebsiella spp. (9-20%), Pseudomonas spp. (0,5–9%), és az Enterobacter spp. (5–9%). Azonosított gram-pozitív organizmusok az Enterococcus spp. (3–34%) és a Streptococcus spp. (2-10%). Az anaerobok a Bacteroides spp. és Clostridia spp.) (4-20%). 12 Az anaerob fertőzések gyakoribbak azoknál a betegeknél, akiknél epeutak műtétje, epe-bél anasztomózisa vagy krónikus epeúti fertőzése volt. A Candida fajok túlnyomórészt bélbetegséggel (pl. Nekrotizáló enterocolitis), műtéttel, elhúzódó antibiotikum-terápiával, teljes parenterális táplálással, protonpumpa-gátló terápiával és immunszuppresszióval társulnak.

Pozitív vérkultúráról az akut cholangitisben szenvedő felnőttek 21-70% -ánál és a gyermekek körülbelül 50% -ánál számolnak be. 13 A polimikrobiális fertőzések gyakoriak (26,9%), és az esetek egyharmadában különböző organizmusok izolálhatók az epétől, mint amelyek a véráramban megtalálhatók. 14 A diszkordancia különösen nyilvánvaló az epében lévő anaerobok esetében, amelyek ritkán vannak izolálva a vértől. Az összehangoltságról általában akkor számolnak be, ha akut cholangitisben szenvedő betegeknél májból és epéből vesznek mintát. 13.

Medicolegal Issues

James T. Frakes, az ERCP-ben, 2008

Miért indítanak pert?

Az epeutak mozgása és egyéb rendellenességei ☆

Járványtan

Motilitási rendellenességek: A papilláris stenosis oka lehet choledocholithiasis, ascariasis, sclerosis cholangitis, pancreatitis, a nyombél papillájának iatrogén károsodása az eljárások során használt eszközökből, peptikus duodenitis és Crohn-betegség, amely a duodenumot és a papilla koleszterózisát vonja maga után (Hogan, 2007). Az Oddi-diszkinézia záróizma (SOD) ritka rendellenesség, még kolecisztektómia után is.

Choledocholithiasis: A pigmentált fogkő esetében a rizikófaktor a hemolitikus vérszegénység, a májcirrhosis és az epeúti fertőzések. A koleszterintartalmú kövek miatti choledocholithiasis kockázati tényezői megegyeznek a kolelithiasiséval, mivel ezek a kövek az epehólyagban szerveződnek, beleértve az elhízást, a magas kalóriatartalmú étrendet, a klofibrát terápiát, az epesavak súlyos felszívódási zavarával járó gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, a cisztás fibrózist hasnyálmirigy-eredetű orális fogamzásgátlót és más ösztrogén készítményt szedő nőknél.

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz: Bár a primer szklerotizáló kolangitisz oka ismeretlen, gyakran autoimmun gyulladásos rendellenességekkel társul. Leggyakrabban férfiaknál fordul elő, különösen fekélyes vastagbélgyulladásban és ritkábban Crohn-betegségben szenvedőknél.

Biliáris szűkületek: Ezek a szűkületek gyakran a jobb felső negyedrész előzetes műtétéből származnak. A tünetek csak a sértés után hónapokban vagy években jelentkezhetnek. Az alkoholisták hasnyálmirigy-fibrózisával is összefüggenek.

Strukturális rendellenességek: A csatornaelzáródás olyan szerkezeti rendellenességekből származhat, mint a choledochalis ciszták és a duodenalis diverticuli.

Neoplazmák: Az epehólyagrák nem gyakori rosszindulatú daganat, az Egyesült Államokban évente 6 500 halálozás következik be ebből az állapotból. Az epeúti rákok 54% -át képviselik. Bár kockázati tényezők hiányában előfordulhat kolangiokarcinóma, gyakran krónikus kolesztatikus májbetegséggel társul, például primer szklerotizáló kolangitisz (PSC), koledokális ciszták és tartós azbeszt-kitettség. A cholangiocarcinoma az epeúti daganatok 25% -át, az ampulláris rák pedig 8% -át teszi ki.

A máj nem vírusos fertőzései

Venancio Avancini Ferreira Alves, PhD, PhD, Edson Abdalla, PhD, a gyakorlati májpatológiában: diagnosztikai megközelítés (második kiadás), 2018

Pyogén tályog

A cseppfolyósított nekrotikus máj parenchima (májtályog) egy vagy több tömegének jelenléte etiológia szerint osztályozható: a pyogén és az amebikus tályogok a két fő típus. Míg az amebikus tályog (amelyet ebben a fejezetben később tárgyalunk) gyakoribb a fejlődő országokban, addig a pyogén tályogok sokkal gyakoribbak a fejlett országokban, ahol az E. coli, a Klebsiella, a Streptococcus és más baktériumok a májba emelkedő epeúti fertőzés vagy hematogén terjedés útján jutnak el a portális vénás rendszeren vagy a máj artérián keresztül. (18.2. Ábra). 7,8 A felemelkedő kolangitisz után másodlagos pyogén tályogok leggyakrabban az epeáramlás károsodásának következményei, a kalkulusok, a szűkület, a szklerotizáló cholangitis vagy az epe neoplazia miatt. A bakteriális cholangitis, amelyet leggyakrabban a bélből származó gram-negatív bacillusok okoznak, az epevezetékek és a duktulusok polimorfonukleáris leukociták általi áthatolásához vezet, amelyek a bacillusok aggregátumait körülvéve láthatók. Több periduktuláris mikroabszorpció található.

Noha a portális vénás rendszerről ritkábban számolnak be a máj bakteriális fertőzésének releváns forrásaként a nyugati fejlett országokban, a kevésbé fejlett területeken ez gyakran a fertőzések forrása. A vakbélgyulladás, a diverticulitis, a bél krónikus gyulladásos betegségei és az intraperitoneális tályogok a fertőzés kiinduló helyei, amelyek egyszeri, többszörös vagy többszörös májtályogokhoz vezetnek. Ezekben az esetekben a portális phlebitis azonosítható.

A májba az artérián keresztül jutó bakteriális fertőzés szepszis, húgyúti vagy légúti fertőzések, endocarditis vagy osteomyelitis következménye. Számos baktérium közül a Staphylococcusnak tulajdonított szepszis tekinthető ezen elváltozások prototípusának, számos parenchimális nekrózis gócával, ahol a gram-pozitív kokkok keverednek neutrofilekkel. A máj bakteriális fertőzésének egyéb forrásai az epehólyag-empiéma, az akut mellhártyagyulladás és a perinefricus vagy subphrenicus tályogok összefüggő terjesztése, valamint a máj traumája.

Az indiai Kolkata államkórház Általános Sebészeti Osztályára felvett 125 beteg prospektív vizsgálata 9 a máj tályogainak szoros összefüggését állapította meg az alkoholfüggőséggel, a diabetes mellitus kórtörténetével és az alacsony társadalmi-gazdasági állapottal. Amebic májtályogot 110 esetben találtak (88%). A pyogén májtályog 15 esete (12%) között az E. coli volt a leggyakoribb bakteriális fertőzés. A perkután katéter elvezetése volt a leghatékonyabb kezelési módszer. Hét haláleset következett be, többségük a tályog megrepedése okozta diffúz peritonitisnek tulajdonítható.

Máj- és epevezeték-fertőzések

Ismétlődő pyogén cholangitis (keleti cholangiohepatitis)

Morfológiailag a nagy csatornák krónikus és akut cholangitist, fibrózist és peribiliáris mirigy hiperpláziát mutatnak („krónikus proliferatív cholangitis”). A csatornákban pigmentált kövek és gennyek láthatók; májtályogok lehetnek. 251 Akut fertőzés során akut cholangitis van, portális ödémával, a nagy csatornák eróziójával/fekélyesedésével, valamint a portális vénaágak thrombophlebitisével. 253 Az epevezeték proliferációja kolangiolitissel és periductalis fibrózissal alakul ki kis interlobuláris portális traktusokban. A kisméretű portális vénaágak száma csökken, és rostos megsemmisülést mutathatnak. 253 A máj parenchyma atrófiája is látható. Az epeúti diszplázia és a kolangiokarcinóma szövődmények, és egy vizsgálatban a májreszekción átesett betegek 13% -ánál és 23% -ánál észlelték. 254

A kis interlobuláris traktusokban bekövetkező változások a PSC megfontolásához vezethetnek, különösen nyugaton; azonban a visszatérő pyogén cholangitisben a ductopenia nem olyan jelentős, mint a PSC, és a ductularis reakció csak ritkán figyelhető meg. 253 Ezenkívül krónikus kolesztatikus elváltozások (például rézlerakódás a periportális hepatocitákban) jellemzően nem észlelhetők, és az epe-cirrhosisra való progresszió ritka. Ezeknek a különbségeknek, valamint a különböző klinikai megjelenéseknek és epidemiológiai asszociációknak lehetővé kell tenniük a visszatérő pyogén cholangitis megkülönböztetését a PSC-től és más epeúti betegségektől, amelyekben másodlagos kőképződés fordulhat elő. 253

Biliáris sipolyok

A peptikus fekélybetegség másodlagos proximális koledokoduodenális fistulái

A peptikus fekélybetegség miatt másodlagos proximális choledochoduodenalis fistulákban szenvedő betegek tünetmentesek lehetnek, vagy peptikus fekélyre utaló GI panaszokkal jelentkezhetnek (lásd 42B.1E. Ábra). Az epeutak tünetei általában hiányoznak, és ezeknél a betegeknél általában nincs társult kolelithiasis. Ritka esetekben a kolangitis, a sárgaság vagy a kóros LFT-k a klinikai kép részét képezik, és egyidejű epeúti fertőzésre és elzáródásra utalnak. A diagnózist a betegek 15-60% -ában pneumobilia javasolhatja. Gyakrabban a diagnózist úgy állítják be, hogy a bárium étkezés kontrasztanyagaként visszafolyó hűtő alatt forralják fel a közös csatornát, hogy felvázolják a normál méretű, működő epehólyagot. A fekély és a sipoly közvetlen vizualizálásával végzett endoszkópia és az ERCP a legjobb tanulmány a diagnózis megerősítésére és a betegség mértékének értékelésére (42B.10. Ábra).

Figyelembe véve a choledochoduodenalis fistulával (Kourias & Chouliaras, 1964) számolt tapasztalatok kevésségét és a peptikus fekélybetegség helyes megközelítésével kapcsolatos régóta fennálló véleménykülönbségeket, nem meglepő, hogy egészen a közelmúltig a kezelési ajánlások ellentmondásosak voltak. Ezeknek a sipolyoknak a természettörténetéről, klinikai megjelenéséről és kezeléséről kitűnő vitákról számolt be Constant és Turcotte (1968), Feller és munkatársai (1980), valamint Sarr és munkatársai (1981). A legtöbb szerző most egyetért abban, hogy a kezelést a fekély diatézisére kell irányítani, nem pedig az epeutakra vagy magára a sipolyra. A protonpumpa-gátlókkal történő orvosi kezelés és a Helicobacter pylori terápia gyakran elegendő a fekélybetegség kezelésére, sőt a fistula bezárására is.

A peptikus fekélybetegség orvosi kezelésének újabb, magas sikerességi arányai drasztikus csökkenést eredményeztek a proximális choledochoduodenalis fistulákban szenvedő betegek esetében az 1990 előtti évekhez képest (H'ng & Yim, 2003; Jaballah és mtsai, 2001; Wong és mtsai, 2004). Bár a peptikus fekély következtében kialakuló choledochoduodenalis fistula ma már rendkívül ritka, a klinikusoknak továbbra is ismerniük kell ezt a klinikai entitást, különösen a refrakter peptikus fekélybetegségben szenvedő tüneti betegeknél. Ilyen betegeknél műtét javasolt a nagyobb szövődmények, például vérzés és halál megelőzésére (La Greca és mtsai, 2008). Egyébként a műtét általában nem javallt súlyos fekélybetegség esetén, kivéve ellenőrizhetetlen vérzés, szabad perforáció, elzáródás vagy kezelhetetlenség esetén.

Sokféle fekélyműveletet hajtottak végre sikeresen; azonban ha ez technikailag lehetséges, a vagotomia mellett a gyomor reszekciójának vagy a nyombél bypass eljárásának kizárási típusát, például Billroth II gasztrektómiát vagy gasztroenterosztómiát kell végrehajtani. Nincs szükség a sipoly bezárására, és ez megsértheti a nyombélet vagy az epevezetéket. A kolecisztektómia és az epe enterikus rekonstrukciója elvégezhető, de epe szűkület esetén ezek fenntartva vannak; az ilyen betegek fiatalabbak és egészségesebbek, mint a kalkuláris epeúti betegség miatt másodlagos biliáris-enterális sipolyok, és az orvosi és műtéti kezelés eredményei általában jók.