Birkózómérkőzés: kezelési döntések kezelése a 3. stádiumú tüdőrák kezelésében

Heather Millar

A san francisco-i székhelyű Heather Millar mellrák túlélője. Több mint 25 éve újságíró, számos országos folyóirat és webhely egészségügyi témáival foglalkozik.

A 3. stádiumú tüdőrák jellemzői nagyban változhatnak, így a betegek és orvosaik megküzdhetnek a betegség kezelésének legjobb kérdéseivel.

A 67 éves Curt Hammock 2011 január 10-én, születésnapján, 3b stádiumú tüdőrákban szenvedett. "Csak egy zoknit szerettem volna, de helyette rákot kaptam.".

A függőágy nyaka és egy tüdeje daganatok voltak. De mivel a 3. stádiumú tüdőrák kezelése a legkevésbé egyszerű az összes stádium közül, körülbelül egy hónap telt el a kezelés megkezdése előtt.

"Hatalmas viták folytak arról, hogy mit tegyek, mert egyszerre két daganatom volt" - emlékszik vissza Hammock, egy nyugalmazott autóalkatrész-forgalmazó.

A függőágy tapasztalata a 3. stádiumú betegekre jellemző, mondják az orvosok. 3. stádiumú tüdőrák: bonyolult.

A legtöbb tüdőrákos beteget előrehaladott stádiumban diagnosztizálják, mintegy 30 százalékukat a 3. stádiumban, ami „lokálisan előrehaladott betegségnek” is nevezhető. További 40 százalékot a 4. stádiumban diagnosztizálnak, amikor a rák áttétet adott más szervekre.

Miután a 3. stádiumú tüdőrákot diagnosztizálták, CURT HAMMOCK egy hónapot várt, miközben az orvosok számos lehetséges kezelési lehetőséget fontolgattak. [A CURT HAMMOCK FOTÓI UTASÁGA]

A tüdőrák, mind a kissejtes, mind a nem kissejtes, a második leggyakoribb ráktípus férfiaknál és nőknél egyaránt. Az átlagos életkor a diagnózis megállapításakor körülbelül 70 év. A betegség az összes rákos haláleset 27 százalékát teszi ki, több, mint az összes mell-, prosztata- és vastagbélrákos halálozás együttvéve.

Egy méret nem felel meg mindnek

Gyakrabban fordul elő, hogy a 3. stádiumú betegek két vagy többféle kezelést kapnak, amit az orvosok „multimodalitási terápiának” neveznek. Mivel azonban a 3. stádiumú betegek ennyire eltérőek lehetnek a betegség jellemzői tekintetében, nehéz volt olyan tanulmányokat kidolgozni, amelyek általános ajánlásokat tesznek lehetővé a Chest folyóirat 2013-as áttekintése szerint. A felülvizsgálat szerint a 3. stádiumú betegek kezelésének legfontosabb célja a mellkasban látható betegség felszámolása és a metasztázisok előfordulásának csökkentése a test más részein.

Patel azt tanácsolja a betegeknek, hogy a legfontosabb egy biopszia elvégzése, hogy teljesen megbizonyosodjanak arról, hogy betegségük 3. stádiumú, a rák a tüdőből a mellkas nyirokcsomóiba terjedt el. Ha csak a mellkas ugyanazon oldalán lévő nyirokcsomók érintettek, mint az elsődleges rák, akkor ez a 3a. Ha a betegség átterjedt a nyakra vagy az ellenkező oldalon lévő nyirokcsomókra, akkor ez a 3b.

A 3. szakasz a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) eseteire utal. A kissejtes tüdőrák, amely az esetek 15 százalékát teszi ki, „korlátozott stádiumba” (mind a mellkas területén belül) és az „extenzív stádiumba” (a mellkason túlterjedve) oszlik. A két típus kezelése hasonló, beleértve a kemoterápiát, néha sugárterápiát és ritkán műtétet, de különbözik az NSCLC-k kezelési stratégiáitól.

Sebészeti lehetőségek

A 3a. Stádiumban diagnosztizáltak körülbelül 27 százaléka öt évvel később él. A 3b. Stádiumú betegek 10 százaléka túléli az ötéves határt. Fontos azonban megjegyezni, hogy sok-sok tényező befolyásolja a túlélési arányokat: általános egészségi állapot, egyéb egészségi állapotok, nem, faj, életkor és a kezelés tolerálhatósága. A műtét gyakran része a 3. stádiumú kezelési tervnek. Korábban a 3. stádiumú betegeknél csak akkor volt lehetőség műtétre, ha betegségük nem terjedt túl messzire. A mellkas összetett, és a daganatok gyakran olyan létfontosságú szervek közelében vannak, mint a vena cava felső része (a nagy véna, amely oxigénhiányos vért szállít a szívbe), a légcső (légcső) és a nyelőcső. A 3. stádiumú betegség elhelyezkedése megnehezíti a rák eltávolítását anélkül, hogy károsítaná más szerveket, és nehéz eltávolítani a betegség nélküli margókat a szövetből.

Ma a képalkotás (PET-vizsgálatok) és a minimálisan invazív technikák (a műtét kis bemetszésekkel történő végrehajtása, nem pedig a mellkas felnyitása) előrehaladása lehetővé tette néhány olyan daganat eltávolítását, amelyek egy évtizede működésképtelenek lehetnek.

Mindazonáltal a műtét hatékonysága a 3. stádiumban lévő betegek számára továbbra is tisztázatlan.

"Mindannyiunknak van ötlete, de egyik sem bizonyított" - magyarázza Jessica Donington, a New York-i Egyetem Langone Orvosi Központjának mellkasi sebésze. "A megértésünk jobb, mint volt, de még mindig nem jó."

A 3. stádiumú betegek műtéti vizsgálatai általában kis mintaszámmal rendelkeznek (így az adatok kevésbé erősek), mondja Donington, és továbbra sem világos, hogy jobb-e műtétet végezni más kezelések előtt vagy után. Az sem világos, hogy a műtét a kemoterápia és a sugárzás előtt vagy után jobb-e, mint önmagában a kemoterápia és a sugárzás. És eddig úgy tűnik, hogy a "debulkolásnak" (sok helyi tumor eltávolítása, de nem az összes) semmi haszna. Az egyetlen alkalom, amikor a 3. stádiumú műtét egyértelmű előnyt mutatott a klinikán, az volt, amikor a daganatot a tüdő lebenyének eltávolításával teljesen ki lehetett küszöbölni.

Szakértők szerint a műtét elvégzésének eldöntésekor a legjobb figyelembe venni a betegek preferenciáit és az egészségügyi helyzeteket. Továbbá a szakértők azt tanácsolják, hogy ezek az eljárások összetettek. Tehát, ha műtétet fontolgat, Donington azt tanácsolja, érdemes megfontolni egy nagy kórházba való utazást, amely sok tüdőrákos műtétet végez.

Kemoterápia és sugárzás

"Egy dolgot megtanultunk a vizsgálatok során, hogy a szakértelem számít" - mondja Donington. A visszaesés vagy kiújulás kockázata továbbra is meglehetősen magas a 3. stádiumú betegeknél, ezért a szakértők szerint ezekben az esetekben soha nem lehet a műtét az egyetlen kezelés. Valamiféle szisztémás terápia, például kemoterápia vagy sugárzás, szintén része lesz a tervnek a legtöbb beteg számára - mondják onkológusok. Ezen kezelések pontos adagolása és ütemezése nagyban változhat, és bizonyos mértékben attól függ, hogy mit végeztek a rákközpontjában. Ideális, ha egy multidiszciplináris csoport, amely sebészeti, orvosi és sugár onkológiai szakértelmet tartalmaz, előre megbeszélheti a kezelési tervet. Néhány közös kezelési terv a következőket tartalmazza:

Kemoterápia és célzott monoklonális antitest
Kemoterápia és sugárzás
Kemoterápia, sugárzás, majd műtét
Műtét kemoterápia és/vagy sugárzás előtt

A lehető legnagyobb ütés érdekében a kemoterápiát és a sugárzást gyakran egyidejűleg adják a 3. stádiumban lévő betegeknek, akik általában önellátók, jól működnek és nem vesztettek túl sokat. A kemoterápia mellékhatásai lehetnek hányinger és hányás, hajhullás, szájfekély, hasmenés vagy székrekedés, a sugárzás pedig hányingert és hányást, fáradtságot, bőrelváltozásokat vagy hajhullást okozhat a kezelt helyeken. Ezekkel a módszerekkel egyidejű kezelés még kínosabb lehet, mint az egymás után alkalmazott szisztémás kezelések, ezt a lehetőséget választják, ha a beteg általában nem egészséges. Fontos, hogy a lehető legegészségesebbek legyünk ezekben a kezelési módokban, és legyen egy jó támogató hálózatunk, amely segít átjutni rajtuk.

Kemoterápia adható sugárzással együtt, hogy megpróbálja csökkenteni a daganatot a műtét előtt. Ezt „neoadjuváns” terápiának hívják, de a 3. stádiumú betegek vizsgálatai nem mutatták ki, hogy ez jobb vagy rosszabb lenne, mint pusztán a sugárzás. Más esetekben célszerű először műtétet, néha sugárzást végezni. A kemoterápiát utólag alkalmazzák, hogy megpróbálják felszámolni az esetleges hátrahagyott rákos sejteket. Vagy néhány olyan 3b stádiumú beteg esetében, aki nem biztos, hogy eléggé elviseli a műtétet, kemoterápia adható fő kezelésként. Az onkológusok általában ciklusokban adják a kemoterápiát, általában három-négy hétig, beleértve a kezelési periódust és a szünetet, hogy a test felépülhessen a gyógyszer minden egyes infúziójából. Kutatások kimutatták, hogy a tüdőrákos daganatok jól reagálnak két gyógyszer kombinációjára, az úgynevezett „dublettterápiára”, míg egy harmadik gyógyszer hozzáadása nem igazán segít ennyire, és csak súlyosbítja a mellékhatásokat

Általában a tüdőrákos betegek platina alapú kemoterápiás gyógyszert kapnak, például ciszplatint vagy karboplatint, valamint egy másik gyógyszert. Bizonyos esetekben más kombinációk is ajánlhatók, például gemcitabin vinorelbinnel vagy paklitaxellel. Mivel a vizsgálatok nem tudtak "ideális" kombinációt azonosítani a 3. stádiumú betegek számára, a kutatók azt javasolják, hogy alkalmazzák azt, ami az adott beteg számára megfelelőnek tűnik, és ha lehetséges, mi okozza a legkevesebb mellékhatást.

Általában a tüdőrák kemoterápiás kezelése négy-hat ciklusig tart. De néhány tanulmány kimutatta, hogy a kezdeti kezelés után célszerű egy kemoterápiás vagy célzott terápiát folytatni a kezdeti kemoterápia után. Kimutatták, hogy ez a „fenntartó terápia” kordában tartja a rákot és elősegíti a betegek hosszabb életét.

Pár évvel ezelőtt az onkológusok megpróbálták növelni a sugárterhelést a 3. stádiumú betegeknél. Megállapították azonban, hogy a szokásos dózisok hatékonyabbak és kevesebb szenvedést okoznak a betegek számára. A képalkotás és a célzás egyaránt javult, így a sugárkezelés pontosabb. A három- és négydimenziós technikák és a „légzéskorlátozás”, a daganatok mozgásának monitorozásának folyamata a normális légzés során segítettek csökkenteni a közeli tüdőszövet, vagy a nyelőcső vagy a gerincvelő károsodását. A 3. stádiumú betegek vizsgálata azt mutatja, hogy a sugárzás javítja a daganatok helyi kontrollját, de úgy tűnik, hogy nem javítja az általános túlélést.

"37 sugárkezelésem volt és nyolc forduló kemoterápiám volt" - emlékszik vissza Hammock, kétgyermekes házas apa. „Nem tudtam lenyelni [a sugárzásból származó hegek miatt], és annyira fáradt voltam, hogy a párnámra tettem a mobilomat. Nem volt energiám elérni az éjjeliszekrényt, hogy felvegyem. ”

A függőágy, amelynek immár négy éve nincs betegsége, még mindig száraz szájjal és nyelési nehézségekkel küzd.

Újabb modalitások

"Fontos megfontolni, hogy a betegek hogyan fogják kezelni a kezelést követően" - mondja Patel. „A kemo és a sugárzás gyakran hegesedést okoz a tüdőben. A műtét után előfordulhat, hogy a beteg elveszítette a tüdejének egyik lebenyét. A betegséget agresszíven akarjuk kezelni, de a járulékos károkkal is tisztában akarunk maradni. A betegek anélkül akarnak felmászni a lépcsőn, hogy oxigénfüggőek lennének. ” Az elmúlt években izgalmas előrelépések történtek a célzott tüdőrák kezelésében. Néhány célzott mechanizmus a sejteken belül. Mások génmutációkat vagy olyan folyamatokat céloznak meg, amelyek táplálják a rákos sejteket, például az erek fejlődése.

A rákos sejtek növekedéséhez vérerekre van szükségük, amelyek oxigénnel és tápanyagokkal látják el őket. Az avasztin (bevacizumab) egy növekedési faktort, az érrendszeri endoteliális növekedési faktornak (VEGF) nevezett fehérjét célozza meg, amely elősegíti az erek kialakulását. A Cyramza (ramucirumab) a VEGF egy adott receptorát célozza meg, gátolva az erek növekedését.

Egyéb gyógyszerek - (Tarceva [erlotinib], Gilotrif [afatinib], Iressa [Gefitinib]) - az epidermális növekedési faktor receptort vagy EGFR-t, a sejtek felszínén található receptort célozzák meg. Normális esetben az EGFR elősegíti a sejtek növekedését és osztódását. Blokkolása lassítja a rákos sejtek növekedését. Ezek a gyógyszerek hatékonyabbak azokban az esetekben, amikor az EGFR bizonyos mutációkat hordoz.

Végül a tüdőrákos betegek körülbelül 5 százaléka, általában nem dohányzók vagy könnyű dohányzók, átrendeződnek az ALK nevű génben. Új gyógyszerek - Xalkori (crizotinib), Zykadia (ceritinib) - blokkolják ezt a fehérjét.

Még más új gyógyszerek bevonják a beteg saját immunrendszerét a rák elleni küzdelembe. Az immunrendszernek tudnia kell, hogy mely sejtek „önállóak”, és melyek „nem önállóak”, és támadni kell őket. Ehhez ellenőrző pontokat, jelölőket használ a cellák külső oldalán, amelyek azt mondják: „Ne támadj! Egy közületek vagyok. ” Előfordul, hogy a rákos sejtek ezeket a markereket alkalmazzák, hogy elkerüljék az immunrendszert. Ezek az új gyógyszerek gátolják a PD-1 nevű markert, ezáltal fokozva az immunválaszt a rákos sejtekkel szemben.

A célzott gyógyszerek mellékhatásai, amelyek a gyógyszer osztályától függően változhatnak, magukban foglalhatják az orrmelléküreg-fertőzéseket, a szédülést, az émelygést, a fáradtságot, a hasmenést és a kiütéseket, valamint a súlyosabb problémákat is - vérrögök, csökkent fehérvérsejtek vagy tüdő, vese, emésztőrendszeri vagy bőrproblémák. A PD-1-gátlók saját listájával érkeznek a lehetséges mellékhatásokról: kiütés, vastagbélgyulladás, hormonális problémák és tüdőgyulladás.

Sok 3. stádiumú tüdőrákban szenvedő beteg számára ezek a gyógyszerek még nem biztos, hogy választanak. Ezen előrelépések többségét nagyrészt a 4. stádiumú betegeknél tesztelték, mégis úgy tűnik, hogy néhány olyan kezelés, amely úgy tűnik, hogy fejlettebb betegeknél működik, a 3. stádiumú betegeknél sem működik. Hogy miért így van, továbbra sem világos. Ezen stratégiák némelyikének vizsgálata a 3. stádiumú betegeknél most zajlik, ezért kérdezze meg orvosát, hogy az új gyógyszerek egyike megfelelő lehet-e az Ön esetére.

"Sikeresen integrálhatjuk-e az immunterápiát a 3. stádiumú betegek kezelésébe?" - kérdezi Patel. „A gyógyszerek nagy részét a 4. stádiumú betegeknél tesztelték, de most a 3. stádiumú vizsgálatokat végezzük. Bizakodó vagyok. ”