Con: A sóbevitel csökkentése a népesség szintjén: valóban közegészségügyi prioritás-e?

Niels Graudal, Con: A sóbevitel csökkentése a népesség szintjén: valóban közegészségügyi prioritás?, Nephrology Dialysis Transplantation, 31. évfolyam, 9. szám, 2016. szeptember, 1398–1403. Oldal, https://doi.org/10.1093/ ndt/gfw280

csökkentése

Absztrakt

Az ajánlott 12,2 g sófogyasztást alátámasztó tudományos bizonyítékok a megnövekedett mortalitással járnak. Mivel azonban

BEVEZETÉS

Az Orvostudományi Intézet (IOM) 2013. évi jelentésében [1] arra a következtetésre jutottak, hogy nincs elegendő adat arra a következtetésre, hogy az egyéneknek a jelenlegi szokásosnál alacsonyabb sóbevitelre van szükségük, amely a világ népességének 95% -ában 6,6–12,2 g (2620– 4830 mg nátrium) (114–210 mmol) [2], ezt a következtetést megfigyelési vizsgálatok igazolták [3–5]. Ennek ellenére sok egészségügyi szervezet javasolja a sóbevitel radikális csökkentését 6, 7 szintre].

A SÓBEVITEL CSÖKKENTÉSÉNEK POLITIKÁJA VAN AZ IDEOLÓGIÁBAN

Az ideológiai só – BP konfliktus 1904-ben indult, 1949-ben foglalták össze [8, 9], és 70 évig tartottak, mielőtt az első randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) 1973-ban [10] és egy megfigyelési tanulmány 1985-ben [11] történt. emberek.

AZ ÉLELMISZERIPARI MEGOSZTÁS

A sócsökkentés (SR) szószólói szerint az élelmiszeripar azáltal, hogy sót ad hozzá az előre elkészített élelmiszerekhez, aláássa vásárlóinak egészségét. Az odaadó szószólók azt állítják, hogy a szkeptikusok az élelmiszeripar befolyása alatt állnak, és összehasonlítják a szkeptikusokat a dohánylobbistákkal [12]. A sócsökkentés-vérnyomáscsökkentéshez vezető ötlet azonban nem olyan zseniális, és független kritikát igényel, amelyet megfigyelési tanulmányok és RCT-k, valamint két nagy metaanalízis igazol a sót illetően a halálozáshoz, a vérnyomáshoz és a mellékhatásokhoz [5, 13], amelyek mind függetlenek a kereskedelmi érdekektől. Végül a közegészségügyi intézmények és az élelmiszeripar napjainkban együttműködnek az alacsony sótartalmú ételek előállításának előmozdításában [14], új viszonosságra utalva a korábbi ellenfelek között, ami megválaszolatlan kérdést vet fel a lehetséges kockázattal kapcsolatban: milyen következményekkel járnak a módszerek vagy a só helyettesítésére használt anyagok.

A SÓ az egyetlen létező tápanyag, amelyet a szokásos beviteli tartományban egészségtelennek tartanak

Az IOM megfelelő tápanyag-bevitel (AI) meghatározása „a látszólag egészséges populációkban tapasztalt hozzávetőleges bevitel” [15]. Só esetében ez a bevitel 6,6–12,2 g [2]. A saját meghatározásával ellentétben az IOM azonban a só AI-ját 3,3–3,8 g-nak határozta meg [15]. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO), az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Megelőzési Központjai (CDC), az Amerikai Szívszövetség (AHA) és a Brit Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) elfogadták ezt az álláspontot, és meghatározták a az egészséges sótartalom 5,8 g legyen, azaz gyökeresen alacsonyabb az egészséges populációkban megállapított sótartalomnál.

A SÓBEVITELT „NORMÁL” -AK MEGTEKINTIK A SZINTETTEN SENKI FOGYAN

Ezen egészségügyi intézmények szerint a világ népességének 2,5% -a, amely eleget tesz ajánlásainak, normál sóbevitellel rendelkezik, míg a másik 7 milliárd embernek magas a bevitele. Ez az elképzelés az evolúciós diszkordancia hipotézisén alapul, miszerint a modern ember genetikailag megegyezik paleolit ​​őseivel, akik állítólag genetikailag hajlamosak az alacsony sótartalmú étrendre [16]. A paleolitikum 2,5 millió éves periódusában azonban számos étrend-mintát azonosítottak [17]. Ezenkívül az a tény, hogy az emberek neuro-endokrin rendszerrel [18] és vesékkel rendelkeznek, amelyek a sóbevitelben óriási eltéréseket kezelnek, azt jelzi, hogy az embereket nem genetikailag tervezték egy adott sótartalmú étrendre.

A SÓTARTÓ HORMONOK ALKALMAZOTT SÓBEVITELÉNEK NÖVEKEDIK EXPONENCIÁLISAN

A renin és az aldoszteron szintje alacsony a szokásos sóbeviteli tartományban, de exponenciálisan 5,8 g alatt nő [19], amelyről kiderült, hogy tartós hatása a brazil indiánoknak egy krónikus, alacsony sótartalmú étrenden [20]. Ez utóbbi megállapítás alátámasztja, hogy az emberek nincsenek genetikailag elszántak az alacsony sótartalmú étrend mellett. 14 vizsgálat meta-analízise, ​​amelynek eredményeként a sót 5,8 g körüli szintre csökkentették, az SR kismértékű hatásait mutatta ki a reninre és az aldoszteronra [21]. Azonban 53 vizsgálat metaanalízise, ​​amely számos tanulmányt tartalmazott, amelyek a sót 5,8 g alatt csökkentették, az SR jelentős arányos hatását mutatta a reninre és az aldoszteronra [22].

A STRESSZ HORMONOK JELENTŐSEN NÖVENNEK A SÓBEVITELI SZINTEKBEN 13]. Ezt azonban nem figyelték meg hat vizsgálat metaanalízisében, amely a sót 5,8 g körüli szintre redukálta [21].

AZ EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEK HATÓSÁGA: A NEMZETI SZÍVÜGYI ÉS VÉRINTÉZET-TÁMOGATOTT VIZSGÁLATOK AZ SR VÉRNYOMÁSRA HATÁSÁNAK TÚLHATÁSA

Az SR hatása a BP-re az NHLBI által támogatott vizsgálatokban

Tanulmány. Referencia. Kálium a. Kor b. Kiindulási BP c. BMI d. Afro-amerikai, % . Időtartam, hónapok. SR, mmol. Hatás BP, Hgmm .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29. 16. 36 17. +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125.1/83,9 29.5 15 6. 44. −1,7/−0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 −2,9/−1,6
DASH 2001 DASH diéta N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29. 57 1 77 −3,0/−1,6
DASH 2001 kontroll étrend N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 −6,7/−3,5
Tanulmány. Referencia. Kálium a. Kor b. Kiindulási BP c. BMI d. Afro-amerikai, % . Időtartam, hónapok. SR, mmol. Hatás BP, Hgmm .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29. 16. 36 17. +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125.1/83,9 29.5 15 6. 44. −1,7/−0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 −2,9/−1,6
DASH 2001 DASH diéta N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29. 57 1 77 −3,0/−1,6
DASH 2001 kontroll étrend N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 −6,7/−3,5

a Amerikai lakosság átlagos káliumbevitele: 2640 mg.

b Az amerikai lakosság középkora: 37 év.

c Az amerikai népesség átlagos kiindulási BP-je: 119/71 Hgmm.

d Amerikai népesség (> 20 év) átlagos BMI: 28.

Az SR hatása a BP-re az NHLBI által támogatott vizsgálatokban

Tanulmány. Referencia. Kálium a. Kor b. Kiindulási BP c. BMI d. Afro-amerikai, % . Időtartam, hónapok. SR, mmol. Hatás BP, Hgmm .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29. 16. 36 17. +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125.1/83,9 29.5 15 6. 44. −1,7/−0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 −2,9/−1,6
DASH 2001 DASH diéta N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29. 57 1 77 −3,0/−1,6
DASH 2001 kontroll étrend N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 −6,7/−3,5
Tanulmány. Referencia. Kálium a. Kor b. Kiindulási BP c. BMI d. Afro-amerikai, % . Időtartam, hónapok. SR, mmol. Hatás BP, Hgmm .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29. 16. 36 17. +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125.1/83,9 29.5 15 6. 44. −1,7/−0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 −2,9/−1,6
DASH 2001 DASH diéta N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29. 57 1 77 −3,0/−1,6
DASH 2001 kontroll étrend N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 −6,7/−3,5

a Amerikai lakosság átlagos káliumbevitele: 2640 mg.

b Az amerikai lakosság középkora: 37 év.

c Az amerikai népesség átlagos kiindulási BP-je: 119/71 Hgmm.

d Amerikai népesség (> 20 év) átlagos BMI: 28.

AZ EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEK HITELESSÉGE II. A HIPERTENZIÓ MEGELŐZÉSÉNEK VIZSGÁLATÁNAK ALKALMAZOTT ELEMZÉSEI NEM mutatják az SR hatását a halálozásra és a halálozásra

AZ EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEK HATÓSÁGÁNAK MITÓJA: A „SÓ ÉS EGÉSZSÉGÜGYI VILÁGI AKCIÓK” SZERINTI VIZSGÁLATOK HYPERTENSION ÉS KORBAN

A World Action on Salt and Health (WASH) csoport 10 vizsgálatot végzett a sókorlátozás BP-re gyakorolt ​​hatásairól. Mindegyiküket elfogultabb az idősebb kor és a magas kiindulási BP, és kétszer akkora hatást mutatnak, mint az összehasonlítható vizsgálatok [34]. Ezért ezek nem a megbízható tekintélyt tükrözik, hanem egy speciális ismeretet arról, hogyan lehet azonosítani az SR jelentős hatását a BP-re és ennek a hatásnak az elfogult alkalmazását: vizsgálja meg az idősebb, magas BP-vel rendelkező személyeket, és alkalmazza a hatást egészséges egyénekre.

AZ SR FELTÉTELEZETT HATÁSHATÁSA EGÉSZSÉGES EGYÉNEKBEN TÖRTÉNELEM NEM LÉTEZIK

NINCS RCT Vizsgálja meg az SR 5,8 G alatti hatását az egészségre

Egy nemrégiben frissített nyolc RCT meta-analízise a morbiditásra és a mortalitásra vonatkozó nyomonkövetési adatokkal nem szignifikáns tendenciát talált a csökkent CVD morbiditással szemben, de az alacsony sótartalmú csoportban nem tudta kimutatni az ACM csökkenését [36]. A jelentett 24 órás nátrium bevitel az alacsony sótartalmú csoportban ebben a nyolc vizsgálatban 2300 mg (5,8 g só) és 3800 mg (9,6 g só) között változott.

Nincs RCT, amely megvizsgálná az SR hatását az EGÉSZSÉGÜGYI EGYÉNI EGÉSZSÉGÜGYI KIMUTATÁSOKRA

A fent említett nyolc vizsgálat összesített elemzése [36] a CVD eredmények kismértékű növekedését mutatja, de még mindig nincs különbség a legmegbízhatóbb eredményben, az ACM-ben. Mivel a vizsgálatokat nem egészséges egyéneknél, hanem idősebb, túlsúlyos pre-hipertóniás vagy hipertóniás egyéneknél végezték, az eredmények nem alkalmasak a közpolitikai döntéshozatalra, noha az ACM kockázata azonos az alacsony és szokásos sóbevitelt vizsgáló populációkban, elméleti a CVD fokozott kockázata azt jelzi, hogy az SR nem előnyös.

Az RCTS 5,8 g alatt mutatja az SR-t, ami növeli a koleszterin és a triglicerid szintjét

Nyolc vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a szokásos sóbeviteli tartományon belül az SR nem befolyásolja a szérum koleszterinszintet és a szérum trigliceridet [21]. 24 vizsgálat meta-analízise során, amelyek 5,8 g alatt csökkentették a sóbevitelt, mind a szérum koleszterin, mind a szérum triglicerid szintje jelentősen növekedett, és ezek a növekedések függetlenek voltak a kiindulási BP-től [13].

Az RCTS-en alapuló, a halálozásra gyakorolt ​​várható hatások félreérthetõek

A modellező tanulmányok RCT-k és metaanalízisek adatait használják fel a dózis-válasz viszony megállapítására a sóbevitel és a BP között. Megfigyelési tanulmányok adatai alapján, amelyek összekapcsolják a BP-t a mortalitással, ezt az adag-válasz összefüggést használják arra, hogy az SR-t a halálozás csökkenésére fordítsák. A dózis-válasz elemzésben az RCT-k többsége azonban magas kiindulási BP-vel és idősebb korú résztvevőket tartalmaz, ami a dózis-válasz összefüggés túlbecsülését eredményezi, amelyet tovább erősít az, hogy a dózis-válasz viszonyt nullára kényszerítik a meredekség növelésére. a kapcsolat. A lehetséges mellékhatásokat ezekben a modellekben következetesen figyelmen kívül hagyják. Ennek az elfogult technikának a felhasználásával végzett modellezési tanulmány legújabb példája [37] Cochrane-adatainkat [13] fogadta el a dózis-válasz viszony megtervezéséhez. Bár a szerzők tudták, hogy ugyanazok a vizsgálatok, amelyek BP-hatást mutattak, a renin, az aldoszteron, az adrenalin, a noradrenalin, a koleszterin és a triglicerid szintjének növekedését is kimutatták, a szerzők figyelmen kívül hagyták ezeket az adatokat. A BP-hatás felerősítése és a mellékhatások mellőzésével magyarázható, hogy a modellezett eredmények miért nincsenek összhangban a valós adatokon alapuló megfigyelési tanulmányok eredményeivel.

A MEGFIGYELÉSI VIZSGÁLATOK MUTATJÁK, HOGY 5,8 g alatti SÓBEJTÉS TÖRTÉNIK A NÖVELT MORTALITÁSHOZ

A megfigyelési vizsgálatokkal szemben a fő kifogás az, hogy (i) a sóbevitel mérésének módszerei pontatlanok, és (ii) a fordított okozati összefüggés kockázata annak a lehetőségnek köszönhetően, hogy az egészségtelen egyének kevesebb sót esznek. Azonban a világszerte több mint 100 000 résztvevővel végzett prospektív városi vidéki epidemiológiai (PURE) tanulmányban [4] a szerzők közvetlen kapcsolatot dokumentáltak a sóbevitel és a BP között, amely erősebb volt a magas vérnyomásban szenvedőknél, mint a normál BP-s betegeknél [38]. . Ezek az eredmények hasonlóak az RCT-kben azonosítottakhoz [13, 22]. A tanulmány azt is kimutatta, hogy az alacsony végén a nátrium-bevitel fordítottan összefügg a halálozással, míg a felső végén közvetlenül a halálozással [4]. Ha a „pontatlan” sóbevitel-mérés elegendő e jól ismert BP-minta azonosításához [38], nincs ok azt feltételezni, hogy ezek nem elegendőek a mortalitási eredmények azonosításához [4].

A PURE vizsgálatban megfigyelt U alakú asszociációt egy korabeli független elemzés is megtalálta [3]. Ezenkívül az alacsony só bevitelével járó halálozási kockázat nőtt, amikor a beteg résztvevőket kizárták az elemzésekből, jelezve, hogy a fordított okozati összefüggés nem jelent problémát [4]. Hasonló megállapítást láthattunk 25 megfigyelési vizsgálat meta-elemzésében, amely azt mutatta, hogy az alacsony só bevitel és a halálozás közötti összefüggés nagyobb volt, ha a meta-elemzésbe csak az egészséges populációk többszörös zavaró tényezőkhöz igazított tanulmányait vonták be [5]. Az 1. ábra az elemzés frissített változatát mutatja. Ezek a megállapítások azt mutatják, hogy az alacsony só bevitele nem zavaró tényező, hanem a megnövekedett mortalitás egyértelmű kockázati tényezője.

Minden okból bekövetkező halálozás (ACM), szokásos nátrium kontra alacsony nátrium. Kilenc populáció-reprezentatív megfigyelési vizsgálat eredményei, több zavaró tényezőhöz igazítva. Az NHANES-vizsgálatok első elemzéseinek (1, 7) cseréje a reanalízisekkel (2, 8): HR = 0,87 [0,82, 0,91], P 41

Minden okból bekövetkező halálozás (ACM), szokásos nátrium kontra alacsony nátrium. Kilenc populáció-reprezentatív megfigyelési vizsgálat eredményei, több zavaró tényezőhöz igazítva. Az NHANES-vizsgálatok első elemzéseinek (1, 7) cseréje a reanalízisekkel (2, 8): HR = 0,87 [0,82, 0,91], P 41

KÖVETKEZTETÉS

A „diétás só vagy étkezési nátrium” kifejezéssel végzett PubMed-keresés ~ 27 000 találatot mutat, sokféle eredménnyel. Ezért a bizonyítékok áttekintése elfogult lehet bármely nézet alátámasztására. A sókonfliktusban gyakran előfordulnak ellentétes nézetek, amelyet jól jellemez Brooks idézete, aki kijelentette: „a szerzőket úgy képzelhetjük el, mint saját véleményük intellektuális pártjait, akik az irodalmat igazolás céljából kutatják” [39]. Feltűrt irodalmat használtak a só jelenlegi megfelelő bevitelének meghatározására egy 2005-ös IOM bizottságban, ellentétben az IOM által a tápanyag megfelelő bevitelének általános meghatározásával [40]. Az ügyvédek a súrolást „minőség kiválasztásaként” maszkolják, ahol a „minőség” a valóságban nem más, mint a „helyes” eredmény eufemizmusa. Az a tény, hogy a súrolt RCT-k [23–26, 30], metaanalízisek [21] és modellezett vetületi tanulmányok [37], amelyek alátámasztják az 5,8 g alatti SR elgondolását, több zavaró által elfoglaltak, és ezért nem alkalmasak a közpolitikák kialakítására, amelyeknek teljes szisztematikus felülvizsgálatokon kell alapulnia.

A sóbevitel és a BP közötti kapcsolat minimális azoknál az egyéneknél, akik normális BP-vel esznek sót a jelenlegi szokásos beviteli tartományon belül. Ezzel szemben az SR sótartó hormonokra, stresszhormonokra és lipidekre gyakorolt ​​lehetséges mellékhatásai függetlenek a kiindulási BP-től és a lakosság többségét érintik. Ez a klasszikus CVD kockázati tényezőknek való kitettség olyan beavatkozással, amely nem vagy csak minimálisan befolyásolja a BP-t, körültekintőnek tűnik. Ennek a megállapításnak megfelelően az prospektív megfigyelési vizsgálatok, amelyek összekapcsolják az egyéni sóbevitelt a halálozással, azt mutatják, hogy az 5,8 g alatti alacsony bevitel a megnövekedett mortalitással jár, csakúgy, mint a nagyon magas 12,2 g feletti bevitel. Mivel azonban (Lásd Cappuccio kapcsolódó cikkeit. Pro: A sóbevitel csökkentése népességi szinten: valóban közegészségügyi prioritás? Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 1392–1396; Zoccali és Mallamaci. A moderátor véleménye: Só, szív- és érrendszeri kockázat, megfigyelési kutatás és ajánlások a klinikai gyakorlathoz. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 1405–1408)

HIVATKOZÁSOK

Hozzászólások

1) Brunstroem M, Carlberg B. Az antihipertenzív kezelés hatása különböző vérnyomásszinteken cukorbetegségben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. BMJ. 2016. február 24 .; 352: i717.