Csontbetegség a medulláris szivacs vesében és a kálium-citrát kezelés hatása

Absztrakt

Háttér és célkitűzések: Medulláris szivacsos vese (MSK) esetében - a kalcium nephrolithiasisban szenvedő betegeknél gyakori malformatív vesebetegség - a hypercalciuria, a hiányos disztális vesetubuláris acidózis és a hypocitraturia gyakori. Az egyidejű hiperkalciuriával és/vagy hiányos disztális vese tubuláris acidózissal járó klinikai állapotok szinte változatlanul társulnak a csontbetegséghez, így az osteopathia nagy valószínűséggel fordul elő MSK-ban is. Az MSK-ban szenvedő betegeket soha nem vizsgálták osteopathiában; a kálium-citrát adagolásának (CA) sem a vizelet metabolikus kockázati tényezőire, sem a csont mineralizációjára nincs potenciális hatása.

Tervezés, beállítás, résztvevők és mérések: Ezeket a kérdéseket retrospektíven elemezték 75 MSK-ban szenvedő és elsődleges kőkockázati tényezővel (PSRF; hypercalciuria, hypocitraturia, hyperuricosuria és/vagy hyperoxaluria) szenvedő betegen ambulánsan; 65-en kaptak CA-t (2,9 ± 0,8 g/d), míg 10-en csak általános „kőklinika” javaslatokat kaptak. A kalcium, foszfát, oxalát, húgysav és citrát 24 órás vizelettel történő kiválasztása; reggeli vizelet pH-ja; szérum biokémia; és a csont ásványianyag-sűrűségét a kiinduláskor és a követés végén vizsgáltuk (78 ± 13 és 72 ± 15 hónap az A, illetve B csoportban).

Eredmények: A CA a vizelet pH-jának és citrátjának jelentős emelkedéséhez és a vizelet kalcium- és foszfátszintjének csökkenéséhez vezetett (mind P 300 mg férfiaknál, vagy 250 mg nőknél; a hyperuricosuria 24 órás húgysavszintként> 750 mg férfiaknál vagy> Nőknél 700 mg; a hypocitraturia meghatározása 40 mg/24 óra volt.

PH-elektródot használnak a pH mérésére egy friss reggeli vizeletfolt mintán (húgyúti fertőzések hiányában). Vérgázelemzést végeznek olyan betegeknél, akiknek reggeli vizelet-pH-értéke> 5,5 és/vagy hipokalémia van (5,5. Azokat a betegeket, akiknek vizsgálata nem mutat nyilvánvaló dRTA-t, általában nem vizsgálnak idRTA-val szemben.

Az étrendről az előző évi étrend-gyakorisági kérdőívet csak az első értékeléskor adják ki. Noha protokollunk csontdenzitometriát tartalmaz, logisztikai okokból nem minden beteg veszi ki a tesztet (körülbelül 30% -uknak nincs alapszintű densitometriai vizsgálata). A csont ásványi sűrűségét (BMD; g/cm 2) a csigolyákkal (L1 - L4), a combnyakkal és a trochanterrel egy szinten mérjük kettős energiájú röntgenabszorpciós módszerrel (DEXA; Hologic QDR 4500 ventilátornyaláb-denzitométer 8.21 szoftverrel) (Waltham, MA). A BMD adatait itt mutatjuk be, mint a teljes T-pontszám és a Z-pontszám.

Klinikánkon általában orális kálium-citráttal történő kezelés (2–4 g/nap, kb. 10–20 mmol/nap két vagy három adagra osztva) ajánlott MSK-ban szenvedőknek és legalább egy elsődleges kőkockázati tényezőnek ([PSRF]); hypercalciuria, hypocitraturia, hyperuricosuria és hyperoxaluria). A kezdeti dózis 2 g/nap; ha tolerálják, akkor a kálium-citrát adagja fokozatosan növekszik azoknál a betegeknél, akik kezdetben nem tudják elérni a kitűzött citraturia-szintet (> 450 mg/24 óra), egyszerre 1 g-ot adva a kívánt citrátszint eléréséig, feltéve, hogy a vizelet pH-ja egy 24 órás gyűjteményben 1 év a tanulmány alapja (A csoport); Közülük 48-nál két DEXA-értékelést is végeztek, legalább 1 éves időközzel. Tíz beteg, akik MSK-ban és PSRF-ben szenvedtek, és nem fogadták el vagy nem teljesítették a javasolt kezelést, képezik a kontroll csoportot (B csoport). Volt egy kiindulási DEXA -juk, és nemrégiben egy második értékelésen estek át. Az A és B csoportba tartozó betegek mindegyike visszatérő kőképző volt.

Minden MSK-ban szenvedő beteg általános „kőklinika” ajánlásokat kapott az étrendről és a vízfogyasztásról. Különösen azt javasoltuk a betegeknek, hogy tartsanak ki egy kiegyensúlyozott étrendet, amely gazdag gyümölcs- és zöldségfélékben, rendszeres kalciumtartalommal rendelkezik, valamint hogy 1 g/kg fehérjét fogyasszanak, és korlátozzák a nátrium-fogyasztást. Bár az utólátogatások alkalmával az étrendi bevitel formális értékelését nem végezték el, a betegeket megkérdezték, hogy megfelelnek-e a javaslatoknak, és megerősítették-e azok betartását.

Statisztikai elemzést végeztünk a diagnosztikai munka során kapott laboratóriumi és DEXA adatokon, valamint a nyomon követés során a legfrissebb rendelkezésre álló értékeléseken. Az eredményeket átlag ± SD-ként adjuk meg. Az adatok összehasonlításához páros t tesztet alkalmaztunk. A folyamatos változók közötti lineáris kapcsolatokat Pearson-korrelációval értékeltük.

Eredmények

A demográfiai és általános klinikai adatokat az 1. táblázat mutatja. Valamennyi betegnél hypercalciuria, és> 80% -nál hypocitraturia volt. Egyiknek sem volt klasszikus dRTA-ja, vagy a hyperparathyreosis elsődleges vagy másodlagos formája. Átlagosan az érintett papillák száma vesénként 5 ± 3 volt, hasonló mindkét csoportban.

A kiindulási MSK betegek klinikai jellemzői

Az összes MSK-ban szenvedő beteg kreatinin-clearance-e> 70 ml/perc/1,73 m 2 volt. A kiinduláskor az MSK-ban szenvedő nőbetegek egyike sem volt menopauzában, és egyik vagy másik nembeli beteg sem szedett korábban szteroidokat> 30 napig, vagy hyperthyreosisban szenvedett (T3, T4 és pajzsmirigy-stimuláló plazmaszintek alapján), krónikus bél rendellenességek, olyan betegségek, amelyek befolyásolják a csontok átalakulását (pl. neoplazmák, mielóma, cukorbetegség, krónikus fertőzés, krónikus vesebetegség 3–5. stádiumú, májbetegségek), vagy kórtörténetében vannak törések vagy csontműtétek. Minden beteget gondosan megkérdeztek arról, hogy valaha is alacsony kalciumtartalmú étrendet követett-e, de mindannyian tagadták ezt a lehetőséget. Továbbá az étkezési gyakorisági kérdőívek normális táplálékfelvételt mutattak minden beteg számára. Egyik sem szedett angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat vagy angiotenzin receptor blokkolókat, vagy korábban vagy a nyomon követés során diuretikumokat, D-vitamin-kiegészítőket vagy difoszfonátokat szedett.

Az A csoportban a citrátterápia átlagos követése 78 ± 13 mo volt (12–96 tartomány), az átlagos kálium-citrát dózis 2,9 ± 0,8 g/nap (13,7 ± 3,8 mmol/d) volt. A szérum és a vizelet laboratóriumi vizsgálati eredményeit a kiindulási helyzetben és a kezelés követési időszakának végén a 2. táblázat mutatja be. A kezelés előtti helyzettel összehasonlítva a kálium-citrát-terápia a vizelet pH-jának, a citrátnak és a káliumnak jelentős és tartós emelkedéséhez vezetett és csökken a vizelet anion rése. A vizelet átlagosan 1 g/napos káliumszint-növekedése, amely megközelíti az átlagos napi káliumbevitelt, megerősíti, hogy a beteg megfelel a kezelésnek. A kálium-citrát beadása csökkentette a vizelet kalcium- és foszfátürítési sebességét. A kezelés során a diurézis fokozódott és a nátriumürítés csökkent, ami arra utal, hogy a betegek megfelelnek az általános ajánlásoknak. A vér káliumszintje emelkedett, míg a klorid koncentrációja kissé csökkent, valószínűleg mindkettő kevésbé savas szisztémás sav-bázis egyensúlyt tükröz. A szérum foszfát szintje jelentősen megnőtt. A kezelés előtt és alatt egyaránt erős negatív összefüggés volt a citraturia és a calciuria között (r = −0,78, illetve r = −0,75; mindkettő P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A szérum és a vizelet paraméterei a kiinduláskor és legalább 12 hónapos követés után

A 3. táblázat bemutatja a legalább 12 hónapos kezelés előtt és után (átlagosan 6,5, illetve 6,0 évvel az alapértékelés után az A és a B csoportban) kapott densitometriai adatokat. Az MSK-ban szenvedő betegeknél a kiinduláskor az osteopenia-osteoporosis DEXA-profilja volt: 59% -uk T-pontszáma -1,0 és -2,5 között volt (osteopenia), 12% -uk pedig ezt a táblázatot tekintette meg:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

BMD a kiinduláskor és legalább 12 hónapos követés után

A T-pontszám a kiinduláskor és a követés végén az A és B csoportban szenvedő betegeknél.

Vita

Ennek a retrospektív elemzésnek a fő eredménye az MSK-val és egyidejűleg PSRF-ben szenvedő vesekő-képzőkben előforduló gyakori csontbetegség példátlan megfigyelése. Az osteopenia-osteoporosis leggyakoribb okait kizárták ebben az MSK-s betegsorozatban, és minden nő rendszeresen menstruált. Osteopeniáról és osteoporosisról gyakran számoltak be idiopátiás és hiperkalciurikus vesekőben szenvedő betegeknél. Bár idiopátiás és hiperkalciurikus vesekőbetegeknél az osteopeniának és az osteoporosisnak általában többtényezős és részben iatrogén oka van, mert valószínűleg közülük sokan alacsony kalciumtartalmú étrendet folytattak (2), a korlátozott táplálékbevitel eredményeként a negatív kalciumegyensúly Úgy tűnik, hogy a kalcium-kalcium nem játszott szerepet MSK-ban szenvedő betegeinkben, mivel mindannyian arról számoltak be, hogy nem fogadtak el táplálkozási korlátozásokat, és az étrendi kérdőív nem mutatott be csökkent bevitelt. Idiopátiás vesekálcium-kőképzőknél a vese hiperkalciuria következtében kialakuló negatív kalciumegyensúly szintén szerepet játszhat az osteopenia-osteoporosis patogenezisében, bár magas primer csontforgalmat is javasoltak, amely esetben a megnövekedett citokinszintézis jelentős szerepet játszhat. rész (3).

Minden MSK-ban szenvedő betegünk hypercalciuriában szenvedett, átlagosan 333–359 mg kalciumot választott ki 24 óra alatt, és a calciuria bizonyos esetekben különösen magas volt (> 500 mg/d). Ha vese eredetű, akkor a hypercalciuria minden bizonnyal hozzájárulhat a kórosan alacsony csontsűrűséghez az MSK-ban szenvedő betegeknél. Nem vizsgáltuk a hypercalciuria eredetét MSK-ban szenvedő betegeinknél. Fennáll annak a lehetősége, hogy a vese kalciumkezelési hibájának volt köszönhető, amely az MSK-ban leírt számos vese elektrolit- és vízkezelési károsodásának egyike lehet (1,4). Ezzel szemben azt állították, hogy az MSK-ban szenvedő betegeknél nem valószínű, hogy a kalcium-kiválasztást közvetlenül fokozná olyan zavar, amely főleg a gyűjtőcsatornákat érinti (5). Azt is beszámolták, hogy néhány MSK-ban szenvedő betegnek abszorpciós hiperkalciuria van (6), de kisebbségben vannak (7).

Osther és mtsai. (8) szerint a hibás vizelet savasodás fontos szerepet játszhat a hypercalciuria mechanizmusában MSK-ban szenvedő betegeknél, és Higashihara et al. (9) egy kis tanulmányban kimutatta, hogy az acidózis korrekciója hidrogén-karbonáttal csökkentette a calciuriát MSK-ban szenvedő betegeknél. Ezeket a fogalmakat összevetve előfordulhat, hogy az MSK-ban szenvedő betegeknél a hypercalciuria rendellenesen magas csontforgalmat tükröz egy másik tubuláris defektus következtében: a sok MSK-ban szenvedő betegnél tapasztalható megzavart savasodás.

Bár még soha nem javasolták, hogy az idRTA a csontok demineralizációját okozná a vesekőbetegeknél a savak csontpufferelése következtében, úgy gondoljuk, hogy az MSK-ban szenvedő betegeknél a következő megállapítások fényében figyelembe kell venni ezt a mechanizmust. Weger és mtsai. (10) 44% -os idRTA prevalenciát talált férfiaknál és 20% -os prevenopausás nőknél, akik egyébként primer osteoporosis diagnózist kaptak volna. Egy tanulmány kimutatta, hogy a hátsó húgycső szelepekkel rendelkező, dRTA-val vagy anélkül rendelkező gyermekek csoportjában az idRTA-val rendelkezők alacsonyabb magasságúak voltak, mint a savasodási hibák nélküli, de nem olyan rövidek, mint a klasszikus, teljes dRTA-val rendelkezők (11). Ez a nyilvánvaló dRTA növekedési retardációt, angolkórt, hiperkalciúriát és nephrocalcinosist okoz a krónikus szisztémás metabolikus acidózis következtében, de széles körben ismert az a megfigyelés, miszerint az idRTA-ban szenvedő gyermekek alacsonyabbak, mint a kontrollal (11), Weger állítását (10) alátámasztják. a hiányos dRTA befolyásolhatja a csontanyagcserét. A gyermekeket érintő esettanulmányok összefüggést írtak le az MSK, a növekedési retardáció és a nyilvánvaló vagy hiányos dRTA között (12,13).

A hiányos dRTA általában nem okoz nyilvánvaló szisztémás acidózist, de ismételt pozitív savterhelést okozhat megnövekedett fehérjebevitel vagy katabolikus stressz idején, ami kiválthatja az alkáli felszabadulást a csontból, és ezáltal nagyobb csontfelszívódást eredményez (14); valójában fokozott osteoblast és osteoclast aktivációt írtak le az idRTA-ban (15), és a közelmúltban kiderült, hogy az OGR1 G-fehérjéhez kapcsolt proton szenzor H + -érzékelő receptorként működik az oszteoblasztokban (16). Ezzel szemben még normál, vese savasító aktivitású normális egyének is szoros sztöchiometriát mutattak a pozitív H + egyensúly és a negatív kalcium egyensúly között a túlzott savas terhelések bevitele során (17), ami arra késztette a nézetet, hogy a bejövő H + titrálja a csontkarbonátokat, ezáltal védve a szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció a lassú csontfeloldódás rovására.

A hiányos és nyilvánvaló dRTA állítólag nagyon gyakori az MSK-ban szenvedő betegeknél (33–40%) (8,18–20), bár néhányan csak 2,9% -os prevalenciát találtak a nyilvánvaló formában (21). Daudon és mtsai. (22), akik az MSK-ban szenvedő betegek nagy sorozatát elemezték, főként karbapatit és brushite összetételük és morfológiájuk azt az elképzelést támasztják alá, hogy a disztális tubulus savasodási hibák nagyon gyakoriak az MSK-ban.

Egyik betegnél sem volt nyilvánvaló dRTA, és sajnos nincs közvetlen bizonyítékunk arra, hogy MSK-s betegeinknek idRTA-ja volt, mert nem végeztek savasodási teszteket. A hypocitraturia és a> 5,5 reggeli vizelet pH-jának társulása ezen betegek> 78% -ában mégis erősen utal erre a lehetőségre. A hypocitraturia önmagában is javasolt az ammónium-klorid teszt helyettesítőjeként az idRTA diagnosztizálásához (23). A calciuria, a citraturia és a BMD közötti kapcsolat a kiinduláskor és a kálium-citrát kezelés hatása - a calciuria csökkenése, a citraturia növekedése és a BMD javulása - alátámasztják azt a meggyőződést, hogy a hypercalciuria legalább részben társul a savasodási hibával és csontos eredete MSK-ban. Úgy tűnik tehát, hogy a finom acidózis okozza az osteopenia-osteoporosis hátterét MSK-ban szenvedő betegeknél.

A kálium-citrát-kezelés egyenértékű a hidrogén-karbonát beadásával, mert a citrát metabolizálódva hidrogén-karbonáttá válik a májban, ezáltal szisztémás lúgosítást indukál, amelyről kimutatták, hogy javítja a dRTA-ban szenvedő gyermekek növekedését (24). A posztmenopauzás nőknél a látszólagos savasodási rendellenességek ellenére a kálium-citrát megközelítőleg azonos dózisban történő beadása a vizelet-citrát jelentős növekedését indukálta, ezzel párhuzamosan szignifikánsan csökkentve a vizelet kalcium- és csontfelszívódási markereit, valamint javult a csont tömeg (25). Idiopátiás kalcium urolithiasisban szenvedő betegeknél a kálium-citráttal történő kezelés megfordíthatja a csontvesztést (26,27).

Ami a disztális tubuláris savasodási hiba okát illeti, az MSK-ban szenvedő betegek elsődleges vagy másodlagos lehet a vesekő betegségben. Függetlenül attól, hogy az MSK-ban megfigyelt finom acidózis elsődleges-e, adataink azt sugallják, hogy megállapításakor erős és nagyon elterjedt hatása van a csont mineralizációjára és a vizeletkő kockázati profiljára.