Cukorbetegség és COVID-19: Kockázatok, kezelés és tanulságok más nemzeti katasztrófákból

Absztrakt

A COVID-19 cukorbetegeknél (PWD) gyakorolt hatására vonatkozó bizonyítékok korlátozottak, de folyamatosan jelennek meg. Úgy tűnik, hogy a PWD-nél fokozottabb a súlyosabb COVID-19 fertőzés kockázata, bár a kockázat számszerűsítésére vonatkozó bizonyítékok nagyon bizonytalanok. Nem világos, hogy a klinikai és demográfiai tényezők mennyire mérséklik ezt a kapcsolatot, bár olyan jelek jelennek meg, amelyek a magasabb BMI-t és a magasabb HbA1c-értéket a PWD rosszabb eredményeihez kötik a COVID-19-el. A PWD közvetlen közvetlen kockázata mellett a COVID-19 szintén hozzájárulhat a cukorbetegség rosszabb kimeneteléhez a járvány okozta zavarok miatt, beleértve a stresszt és a rutinszerű ellátás, az étrend és a fizikai aktivitás változását. Az országok különféle stratégiákat alkalmaztak a PWD támogatására a világjárvány idején. Nagy a lehetősége annak, hogy a COVID-19 súlyosbítsa a meglévő egészségügyi különbségeket, és ezt kutatási és gyakorlati útmutatásoknak kell figyelembe venniük. A nemzeti vészhelyzetek során a hosszú távú állapotok kezelésére vonatkozó bizonyítékok számos módszert javasolnak az ezen események által jelentett kockázatok csökkentésére.

A cukorbetegségben szenvedőkről (PWD) kiderült, hogy a COVID-19 miatt fokozott a súlyos betegség kockázata. A COVID-19 jelentős közvetett kockázatokat is jelent a PWD szempontjából az egészségügyi ellátás és az életmódbeli tényezők megzavarása révén. Ezeknek a kockázatoknak a megértése, valamint rövid és hosszabb távon történő csökkentésének legjobb módjai kulcsfontosságúak a tájékozott döntéshozatal megkönnyítéséhez a COVID-19 járvány alatt és után.

A COVID-19-re és a cukorbetegségre vonatkozó bizonyítékok korlátozottak, de folyamatosan jelennek meg. Ebben a perspektívában összefoglaljuk a gyors felülvizsgálatok során azonosított bizonyítékokat. Figyelembe vesszük a COVID-19 által a PWD által okozott közvetlen és közvetett kockázatokat, valamint a PWD kezelési szempontjait, mind COVID-19 fertőzéssel, mind annak nélkül. Felismerve a COVID-19 bizonyítékainak korlátait, összehozzuk a cukorbetegség-ellátás vezetőit is azokból az országokból, ahol magas a COVID-19 aránya, kiemelve a leginkább érintett országok tapasztalatait, beleértve Olaszországot, Franciaországot, Kínát, az Egyesült Királyságot és az Egyesült Államokat.

Cukorbetegség és a COVID-19 okozta kockázatok

COVID-19 fertőzés: a betegség leküzdése

Nem világos, hogy a PWD nagyobb valószínűséggel fertőződik-e meg a COVID-19-ben. A PWD-t általában a fertőzés fokozott kockázatának tekintik, amelyet kiterjesztettek a COVID-19-re is (1). A COVID-19 tesztelése a közösségben továbbra is korlátozott; ennélfogva az adatok túlnyomórészt kórházi kohorszokból származnak. Az elsősorban Kínából származó adatokból álló szisztematikus felülvizsgálatok becsült aránya 8% (95% CI 6–11%) (2), 7,87% (95% CI 6,57–9,28%) (3) és 9,7% (95% CI 6,9) –12,5%) (4) cukorbetegség a COVID-19-vel kórházba került embereknél. A kórházi ápolás százalékos aránya magasabbnak tűnik az Egyesült Államokban, ahol 2020. február 12. és március 28. között a PWD az összes COVID-19 beteg 10,9% -át tette ki (hasonlóan a cukorbeteg amerikai lakosság arányához), a kórházi esetek 24% -át (nem intenzív terápiás osztály [ICU]), és az intenzív osztályon felvételek 32% -a (5). Egy nemrégiben készült (preprint) Egyesült Királyság-tanulmány szerint a nem szövődményes cukorbetegség a második leggyakoribb társbetegség (19%) a COVID-19-vel kórházba került betegeknél; a szövődményes cukorbetegségről csak egy ábra ad számot, de a prevalencia körülbelül 6,5% -nak tűnik (6).

COVID-19 fertőzés: A betegség súlyossága

Bár a tanulmányok minőségével és pontatlanságával kapcsolatos kérdések rendkívül megnehezítik a számszerűsítést, a jelenlegi adatok azt sugallják, hogy a COVID-19 rosszabb eredménnyel jár a PWD-ben. A több központból származó adatokat összesítő jelentéseket az 1. táblázat foglalja össze. Figyelemre méltó kevés adat van arról, hogy mi mérsékli a cukorbetegség és a COVID-19 súlyossága közötti kapcsolatot. A megnövekedett életkor, a férfi, a magas vérnyomás és a kardiovaszkuláris társbetegségek a COVID-19 súlyosságának fokozott kockázatával járnak (7), és valószínűleg szorosan összefüggenek a cukorbetegség állapotával. Valószínű, hogy a BMI (8), az etnikum (9), a cukorbetegség típusa, a cukorbetegség kontrollja és bizonyos gyógyszerek (10) szintén szerepet játszhatnak. Két kohorszos vizsgálatban (Franciaország és az Egyesült Királyság, az Egyesült Királyság tanulmánya nyomdai előkészítésben) a COVID-19-vel kórházba került PWD-ben a magasabb BMI pozitívan társult a COVID-19 rosszabb kimeneteléhez, összehasonlítva a 25-29,9 kg/m 2 BMI-vel (11,12 ). A cukorbetegség típusára és a COVID-19 kimenetelére vonatkozó adatok csak most kezdenek megjelenni, de az előzetes (még nem szakértői véleményekkel rendelkező) Angliából származó adatok (lásd az 1. táblázatot) azt sugallják, hogy a kockázatok magasabbak lehetnek az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, mint a 2-es típusúak (bár a kockázatot típusától függetlenül az összes PWD-ben nőtt) (12). Az alábbiakban a glükózkontroll és a COVID-19 kimenetelének adatait tárgyaljuk.

Összesített adatok (vizsgálatok vagy központok szerint) a COVID-19 súlyosságáról PWD-ben *

A vércukorszint-szabályozás és a COVID-19 eredmények közötti asszociáció

A vércukorszint-szabályozás és a COVID-19 kimenetele közötti összefüggésről eddig korlátozott adatok állnak rendelkezésre. Az USA-ból származó, COVID-19-ben szenvedő, cukorbetegségben és/vagy hiperglikémiában szenvedő 451 ember retrospektív vizsgálata szerint az ellenőrizetlen hiperglikémiában szenvedőknél hosszabb tartózkodási idő és magasabb a halálozás, mint a cukorbetegségben vagy a kontrollálatlan hiperglikémiában szenvedőknél (13). Egy másik retrospektív tanulmány a Kínából származó 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőkről arról számolt be, hogy a jól kontrollált vércukorszint korrelált a fertőzött betegek javuló kimenetelével (14). A rosszabb fertőzés elősegítheti a vércukorszint kezelésének nagyobb nehézségeit, ezért a glükózkontroll és a rosszabb COVID-19 eredmények közötti összefüggések mögött álló ok-okozati mechanizmus nem világos.

Két közelmúltbeli brit tanulmány (mindkettő preprint) arról számolt be, hogy a cukorbetegség függetlenül társult magasabb halálozási kockázattal, amely magasabb HbA1c-értékkel nőtt (12,15). A cukorbetegséggel nem rendelkező emberekkel összehasonlítva egy tanulmány arról számolt be, hogy a PWD-nek, amelynek HbA1c> 7,5% (58 mmol/mol) volt nagyobb esélye a kórházi halálra, mint azoknak, akiknél a HbA1c 10% (86 mmol/mol) nagyobb, a COVID-19-hez kapcsolódó kórházi halál, mint azoknál, akiknek a HbA1c-értéke 6,5–7% (48–53 mmol/mol) volt (HbA1c> 10%, szemben a HbA1c-vel 6,5–7% -kal módosított HR 2,19 [95% CI 1,46–3,29] 1 cukorbetegség, 1,62 [95% CI 1,48–1,79] a 2-es típus esetében; 2-es típusú cukorbetegségben szignifikáns különbséget észleltek a> 7,5% [59 mmol/mol]> HbA1c-értékek és a referencia-kategória összehasonlításakor is (12) . Ezek az adatok arra utalnak, hogy a cukorbetegség kontrolljának preinfekciójának szerepe van a COVID-19 kimenetelében. Ezzel szemben egy francia megfigyelési vizsgálat a COVID-19-vel kórházba szállított PWD-ben nem talált összefüggést a hosszú távú glükózkontroll és a COVID-19 eredmények között, de kisebb volt a minta (11).

A PWD-vel kapcsolatos közvetett kockázatok, amelyeket a COVID-19 jelent

Az egészségügyi szolgáltatásokat, és egyes esetekben a gyógyszerekhez és az ellátáshoz való hozzáférést a COVID-19 zavarta. Más nemzeti vészhelyzetekből származó bizonyítékok azt mutatják, hogy az ilyen rendellenességek rosszabb cukorbetegséghez vezethetnek ezen események alatt és után (16–18). Az étrend és a fizikai aktivitás a cukorbetegség önkezelésének alappillére, és csökkentheti a PWD és a kardiometabolikus multimorbiditású betegek rosszabb kimenetelének kockázatát (19). Noha a COVID-19 szakirodalma még nem foglalkozott vele, a járvány mindkettőnek jelentős zavart okoz: a PWD amerikai felmérése szerint a válaszadók több mint egyharmada arról számolt be, hogy étrendje már kevésbé egészséges, és fele kevesebb testmozgást jelent (20). A jelenlegi járvány és társadalmi elszigeteltség valószínűleg növeli a szorongás és a depresszió arányát, ami a gyógyszerek rossz betartásához és a kockázati tényezők ellenőrzésének romlásához is vezethet (21, 22).

A cukorbetegség kezelése a COVID-19 pandémia alatt

A COVID-19 okozta kockázat csökkentése

Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a PWD hogyan csökkentheti a kockázatát a COVID-19-járvány idején, azon túl, hogy az egyes országokban általános fertőzésellenőrzési útmutatásokat követ. Javasolták a vércukorszint gyakoribb monitorozását (önellenőrző embereknél), bár nem világos, milyen bizonyítékokat használtak fel ezen ajánlások megfogalmazására (1).

A cukorbetegség kezelésének szempontjai az összes PWD-ben

Az 1. ábra összefoglalja a cukorbetegség kezelésének sajátos szempontjait az országos vészhelyzetek során.

A cukorbetegség kezelésének szempontjai az országos vészhelyzetek során. T1D, 1-es típusú cukorbetegség.

Önálló gazdálkodás

Kevés információ áll rendelkezésre az önigazgatás/önképzés hatékonyságáról a járvány idején. Számos online szolgáltatást valósítottak meg, de ezeket még nem kell felmérni (lásd: A COVID NAGY ARÁNYÚ ORSZÁGOKKAL SZÁRMAZÓ TAPASZTALATOK 19). Az országos vészhelyzetek esetén a hosszú távú állapotok gondozásáról szóló szélesebb szakirodalom az oktatási anyagok szerepére utal (23). A katasztrófakörnyezetben potenciálisan megvalósítható PWD-k önigazgatásának optimalizálását célzó beavatkozások bizonyítékai közé tartoznak a mobiltelefonos alkalmazások (24), a webes vagy számítógépes beavatkozások (25), a szöveges üzenetek (26, 27) és az önellenőrzés. vércukorszint (28,29). Ez utóbbi kettő mutatja a legtöbb ígéretet a rendelkezésre álló irodalom alapján. A tesztelt beavatkozások azonban nem biztos, hogy széles körben állnak rendelkezésre, vagy egészségügyi források felállítását igényelhetik. Ezenkívül a formátum megválasztását a beteg preferenciáihoz kell igazítani, amelyek koronként és szociodemográfiai csoportonként változnak (30).

Diabetes Services

A COVID-19 járvány idején a cukorbetegség rutinellátására vonatkozó irányelvek országonként eltérőek. A témákat a 2. táblázat foglalja össze. A távoli konzultációk vizsgálata általában pozitív eredményeket hozott, bár ezek általánosítása a jelenlegi járványra korlátozott lehet (31). A cukorbetegségen belül kevés bizonyíték támasztja alá vagy ellenzi a távoli támogatást (32,33).

Útmutatások és ajánlások kiválasztása a PWD rutinellátásával kapcsolatban a COVID-19 járvány idején

Mentális egészség és a cukorbetegséggel kapcsolatos szorongás

Átfogó aggályok merülnek fel a COVID-19 járvány mentális egészségre és jólétre gyakorolt hatásával kapcsolatban (34,35). A PWD hajlamosabb a mentális egészségi problémákra, mint az általános lakosság (36). A kezelés betartása súlyosbodhat, ha az emberek szoronganak vagy depresszióban szenvednek (21), ami a katasztrófák alatt és után is megfigyelhető (37,38). Nem találtunk olyan bizonyítékot, amely közvetlenül kapcsolódna a cukorbetegséggel kapcsolatos szorongás vagy szorongás kezeléséhez a pandémiában. Az általános szakirodalomban vegyes bizonyítékok állnak rendelkezésre a cukorbetegséggel kapcsolatos szorongás csökkentésére irányuló beavatkozásokról, és a tesztelt beavatkozások túlnyomó többsége személyes kapcsolatba kerül - a jelenlegi helyzetben nem megfelelő formátum (39).

A COVID-19 kezelése PWD-ben

A PWD kezelése a COVID-19 alkalmazásával általában a szokásos betegnapi szabályokat követi. Az alábbiakban összefoglaljuk azokat a szempontokat, amelyek specifikusak lehetnek a COVID-19-re.

Gyógyszer

A legtöbb COVID-19-vel kapcsolatos konszenzusos nyilatkozat a metformin és a nátrium-glükóz kotransporter 2 inhibitorok (SGLT2i) leállítását javasolja akut betegség alatt és a betegnapi szabályok betartása mellett. A dipeptidil-peptidáz-4-inhibitorok (DPP-4i), a glukagon-szerű peptid-1-receptor agonisták (GLP-1RA) és az inzulin az előnyös lehetőségek, különösen kórházi betegeknél (lásd 2. ábra) (40,41). Volt néhány vita arról, hogy az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB-k) alkalmazása a COVID-19, különösen a PWD esetében rosszabb eredményekkel jár-e. Tekintettel azonban a potenciális előnyöket mutató adatokra, a jelenlegi ajánlás az, hogy folytassa ezeket a terápiákat (40).

Lehetséges folyamatábra a cukorbetegségben és a COVID-19-ben kórházba került emberek kezelésében, Ceriello és mtsai engedélyével adaptálva. (49) ACEi, ACE-gátlók; AGI-k, a-glükozidáz inhibitorok; BNP, agy natriuretikus peptid; CAD, koszorúér-betegség; CGM, folyamatos glükózmonitorozás; CK, kreatin-kináz; CKD, krónikus vesebetegség; CRP, C-reaktív fehérje; eGFR, becsült glomeruláris szűrési sebesség (ml/perc/1,73 m2); MI, miokardiális infarktus; NT-proBNP, az agy natriuretikus peptid N-terminális prohormonja; OAD-k; orális cukorbetegség elleni gyógyszerek; PAD, perifériás artériás betegség; RF, kockázati tényező; SU-k, szulfonilureák; TIA, átmeneti iszkémiás roham.

Jelenleg számos tanulmány teszteli a klorokin/hidroxi-klorokint a COVID-19 megelőzésére vagy kezelésére. Ezeknek a gyógyszereknek az antidiabetikus tulajdonságai miatt gondosan ellenőrizni kell a glükózszintet a PWD-ben, a hipoglikémia potenciális kockázatával, amely a szívritmuszavar, a kardiovaszkuláris események és a mortalitás fokozott kockázatával jár (42).

Vezetés a kórházban

Az útmutatás hangsúlyozza a helyi cukorbetegségre szakosodott csoportok hivatkozásának és a hiperglikémia kezelésének fontosságát (43). Egy elbeszélő áttekintés azt sugallja, hogy ebben az összefüggésben az inzulin az előnyös szer a hiperglikémia szabályozásában (1). Az Egyesült Államokban a kórházi menedzsment egyik korai fókusza a PWD fekvőbeteg-ellátásának áthelyezése volt „virtuális” formátumba, ahol lehetséges, hogy csökkentse az egyéni védőeszközök iránti igényt. Ez magában foglalta az elektronikus egészségügyi nyilvántartások felhasználását az adatok kikérdezésére, telefonos kommunikációt a cukorbetegség gondozását ellátó szolgáltatók, a fekvő betegek és a kórházi személyzet között, kibővített „cukorbetegség-önkezelési protokollokat”, amelyek lehetővé tették a kiválasztott fekvő betegek számára, hogy saját glükózukat ellenőrizzék és öninjekciózzák az inzulint. virtuális ellátó csoport, és egyes intézményekben a fekvőbetegek folyamatos glükózmonitor- és/vagy flash-rendszereinek megkezdése. Az ICU ágyak szükségességének minimalizálása érdekében több intézmény szubkután inzulinprotokollokat vezetett be a diabéteszes ketoacidózis kezelésére a padlón, megfelelő ápolószemélyzettel. A virtuális cukorbetegséggel foglalkozó csoportok az alacsonyabb szintű ellátásra vagy járóbeteg-ellátásra való áttérés támogatására összpontosítottak.

Tapasztalatok olyan országokból, ahol magas a COVID-19 aránya

Itt foglaljuk össze öt olyan ország tapasztalatait, amelyek jelentős COVID-19 kitörést szenvedtek.

Kína

A kínai járvány idején sok PWD otthon tartózkodó megrendelés vagy karantén miatt nem tudott hozzáférni az egészségügyi szolgáltatókhoz vagy az egészségügyi ellátáshoz. A kórházak drasztikusan csökkentették a rendelések számát. E változásoknak a cukorbetegség kezelésére gyakorolt hatásainak enyhítése érdekében több szervezet útmutatót adott ki a PWD számára a helyzet kezelésére (44,45). A Kínai Geriátriai Endokrin Társaság által kidolgozott útmutató elsősorban a hiperglikémiás krízisek megelőzésére és korai felfedezésére, valamint a gyógyszerek kezelésére összpontosított, és részletes utasításokat adott arról, hogyan lehet okostelefonokon keresztül hozzáférni tanúsított internetes orvosi szolgáltatásokhoz (45). Ha a PWD-nek sürgősen meg kell látogatnia a kórházi kórházat, útközben és a kórházi látogatás során részletes útmutatást adtak arról, hogyan kell felkészülni a konzultációkra az otthoni távozás előtt és minimalizálni a vírusnak való kitettséget. Az útmutatást az egészségügyi szakemberek olvasmányok és előadások formájában népszerűsítették az internetalapú közmédiumokon keresztül, mint például a Baidu Health (a kínai kínai megfelelője) és a WeChat mobilalkalmazás. Szakértői ajánlást dolgoztak ki a hiperglikémia inzulinkezeléséről COVID-19-ben szenvedő betegeknél (46).

Franciaország

Olaszország

A hosszú távú állapotok kezelésének szempontjai a nemzeti vészhelyzetek során

A nemzeti vészhelyzetek során a hosszú távú állapotok kezelésére vonatkozó bizonyítékok számos módszert javasolnak az ezen események által jelentett kockázatok csökkentésére, amelyek túlnyomórészt két szakaszba esnek: a tervezés és a reagálás (23). Ezeket a stratégiákat a 3. táblázat vázolja fel.