Delírium

, MD, PhD, Memóriazavar és Neurodegeneratív Dementia (MIND) Központ, Mississippi Egyetem Orvosi Központ

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (0)
Labor teszt (0)
Oldalsávok (1)
Asztalok (1)
Videók (1)

A delírium bármely életkorban előfordulhat, de gyakoribb az idősebb emberek körében. A kórházba felvett idősebb betegek legalább 10% -ának delíriuma van; 15-50% tapasztalja a delíriumot a kórházi kezelés alatt. A delírium gyakori a műtét után, valamint az idősek otthonában lakók és az intenzív osztályon (ICU) szenvedő betegek körében is. Amikor a delírium fiatalabb embereknél fordul elő, ez általában kábítószer-használat vagy életveszélyes szisztémás rendellenesség következménye.

A delíriumot néha akut zavart állapotnak vagy toxikus vagy metabolikus encephalopathiának nevezik.

A delírium és a demencia külön rendellenességek, de ezeket néha nehéz megkülönböztetni. Mindkettőben a megismerés rendezetlen; azonban a következők segítenek megkülönböztetni őket:

Delírium főleg a figyelemre hat, jellemzően akut betegség vagy gyógyszer-toxicitás (néha életveszélyes) okozza, és gyakran visszafordítható.

Elmebaj főleg a memóriát érinti, jellemzően az agy anatómiai változásai okozzák, lassabban kezdődik és általában visszafordíthatatlan.

Más specifikus jellemzők is segítenek megkülönböztetni a 2 rendellenességet (lásd a Delírium és a demencia közötti különbségek táblázatot).

Etiológia

A leggyakoribb okai a delírium tartalma a következő:

Kábítószerek, különösen antikolinerg szerek, pszichoaktív gyógyszerek és opioidok

Sok más állapot okozhat delíriumot (lásd a Delírium okai című táblázatot). A betegek körülbelül 10-20% -ánál nem azonosítottak okot.

Hajlamosító tényezők ide tartoznak az agyi rendellenességek (pl. demencia, stroke, Parkinson-kór), előrehaladott életkor, érzékszervi károsodások (pl. látás- vagy halláskárosodás), alkoholos mérgezés és többszörösen együtt élő rendellenességek.

Csapadékfaktorok gyógyszerek (különösen ≥ 3 új gyógyszer), fertőzés, dehidráció, sokk, hipoxia, vérszegénység, mozdulatlanság, alultápláltság, hólyagkatéterek használata (függetlenül attól, hogy van-e vizeletretenció), kórházi kezelés, fájdalom, alváshiány és érzelmi stressz . A fel nem ismert máj- vagy veseelégtelenség gyógyszer-toxicitást és delíriumot okozhat az anyagcsere károsodásával és a korábban jól tolerálható gyógyszer clearance-ének csökkentésével.

A közelmúltbeli érzéstelenítésnek való kitettség szintén növeli a kockázatot, különösen, ha az expozíció hosszabb ideig tart, és ha műtét során antikolinerg szereket adnak. A műtét után a fájdalom és az opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása is hozzájárulhat a delírium kialakulásához. A csökkent érzékszervi ingerek éjszaka delíriumot válthatnak ki a veszélyeztetett betegeknél.

Az intenzív osztályon idősebb betegeknél a delírium (ICU pszichózis) kockázata különösen magas. A nem görcsös epilepsziust egyre inkább felismerik a megváltozott mentális állapot okaként az ICU-betegeknél.

Delírium okai

Zavaros migrén (a tudatot megváltoztató migrén)

Gyulladás vagy fertőzés

Nem görcsös állapot epileptikus, posztiktális állapot

Meningeal carcinomatosis, primer vagy metasztatikus agydaganat

Antikolinerg szerek, antiemetikumok, antihisztaminok (pl, difenhidramin), vérnyomáscsökkentők, néhány antimikrobiális szerek, antipszichotikumok, görcsoldók, benzodiazepinek, kardiovaszkuláris gyógyszerek (gyakran béta-blokkolók), cimetidin, kortikoszteroidok, a digoxin, a dopamin agonisták, hipnotikumok, izomrelaxánsok, NSAID-ok, opioidok, rekreációs gyógyszerek, nyugtatók, triciklusos antidepresszánsok

Hyperviscosity szindróma, leukémiás blastsejt-krízis, policitémia, trombocitózis

Ér- vagy keringési rendellenességek

Környezetváltozás, széklet impaktáció, hipertóniás encephalopathia, májelégtelenség, hosszan tartó intenzív osztályon maradás, mentális rendellenességek, posztoperatív állapotok, érzékszervi hiány, alváshiány, hipertermia, a központi idegrendszert befolyásoló toxinok, vizelet visszatartás

CNS = központi idegrendszer; ICU = intenzív osztály; NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentők; UTI-k = húgyúti fertőzések.

Kórélettan

A mechanizmusokat nem teljesen értik, de magukban foglalhatják

Az agy oxidatív anyagcseréjének reverzibilis károsodása

Több neurotranszmitter-rendellenesség, különösen kolinerg hiány

Gyulladásos markerek, köztük a C-reaktív fehérje, az interleukin-1 béta és a 6, valamint a tumor nekrózis-faktor alfa generálása

Bármilyen stressz upregulálja a szimpatikus hangot, és csökkenti a parasimpatikus tónust, rontva a kolinerg funkciót és hozzájárulva a delírium kialakulásához. Az idősebb emberek különösen kiszolgáltatottak a csökkent kolinerg transzmissziónak, növelve a delírium kockázatát.

Az októl függetlenül a thalamus és az agytörzs retikuláris aktiváló rendszerének agyi féltekéi vagy izgalmi mechanizmusai károsodnak.

Tünetek és jelek

A delíriumra elsősorban az jellemző

Nehéz összpontosítani, fenntartani vagy átirányítani a figyelmet (figyelmetlenség)

A tudatszint ingadozik; a betegek dezorientáltak az időre, és néha helyre vagy személyre. Hallucinációik, téveszméik és paranoiájuk lehet. Gyakori a napi események és a napi rutin zavara, csakúgy, mint a személyiség változásai és a hatás. A gondolkodás szervezetlenné válik, és a beszéd gyakran rendezetlen, kiemelkedő homályosság, gyorsaság, neologizmusok, afázisos hibák vagy kaotikus minták.

A delírium tünetei percek és órák között ingadoznak; nappal csökkenhetnek, éjszaka pedig súlyosbodhatnak.

Egyéb tünetek lehetnek a nem megfelelő viselkedés, félelem és paranoia. A betegek ingerlékenyek, izgatottak, hiperaktívak és hiperalerták lehetnek, vagy elcsendesedhetnek, visszahúzódhatnak és letargikusak lehetnek. A delíriumban szenvedő nagyon idős emberek általában elnémulnak és visszahúzódnak - ezek a változások összetéveszthetők depresszióval. Néhány beteg váltogatja a kettőt.

Általában az alvás és az étkezés szokásai nagyon torzak.

A sok kognitív zavar miatt a belátás gyenge, és az ítélőképesség romlik.

Egyéb tünetek és jelek az októl függenek.

Diagnózis

Mentális állapot vizsgálata

Standard diagnosztikai kritériumok a delírium megerősítésére

Irányított fizikális vizsgálat és szelektív teszt az ok meghatározásához

A delíriumot, különösen az idősebb betegeknél, a klinikusok gyakran figyelmen kívül hagyják. A klinikusoknak figyelembe kell venniük a delíriumot (és a demenciát) minden olyan idősebb betegnél, akinek memória- vagy figyelemzavara van.

Mentális állapot vizsgálata

A kognitív károsodás bármely jele esetén a betegek hivatalos formális mentális állapotvizsgálatot igényelnek

Figyelem értékelik először. Az egyszerű tesztek magukban foglalják 3 objektum nevének azonnali megismétlését, a számjegyek átmérőjét (7 számjegy előre és hátra történő ismétlésének képességét), valamint a hét napjainak előre és hátra történő megnevezését. A figyelmetlenséget (a beteg nem regisztrálja az utasításokat vagy egyéb információkat) meg kell különböztetni a gyenge rövid távú memóriától (a beteg regisztrálja az információkat, de gyorsan elfelejti). További kognitív tesztelés hiábavaló azok számára a betegek számára, akik nem tudnak információt regisztrálni.

Az első értékelés után standard diagnosztikai kritériumok, például a Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, 5. kiadás (DSM-5) vagy a zavartság értékelési módszer (CAM) alkalmazhatók.

A delírium DSM-5 kritériumok alapján történő diagnosztizálásához a következő tulajdonságokra van szükség:

Zavar a figyelemben (pl. Nehéz összpontosítani vagy követni az elmondottakat) és a tudatosság (azaz csökkent a tájékozódás a környezetben)

A zavar rövid időn belül (órákról napokra) alakul ki, és hajlamos a nap folyamán ingadozni.

Akut változás a megismerésben (pl. Memória, nyelv, észlelés, gondolkodás hiánya)

Ezenkívül bizonyítéknak kell lennie az előzményekből, a fizikális vizsgálatból és/vagy a laboratóriumi vizsgálatokból, amelyek arra utalnak, hogy a rendellenességet orvosi rendellenesség, egy anyag (beleértve a drogokat vagy toxinokat) vagy az anyag megvonása okozta.

A CAM a következő kritériumokat használja:

A tudatosság megváltozott szintje (pl. Hiperalertus, letargikus, kábító, kómás) vagy rendezetlen gondolkodás (pl. Tülekedés, irreleváns beszélgetés, logikátlan ötletáramlás)

Történelem

A történelem a családtagok, gondozók és barátok megkérdezésével nyerhető. Meg tudja határozni, hogy a mentális állapot változása nemrégiben történt-e meg, és különbözik-e bármilyen alapszintű demenciától (lásd a Delírium és a demencia közötti különbségek táblázatot). Az előzmények segítenek megkülönböztetni a mentális rendellenességeket a delíriumtól. A mentális rendellenességek, a delíriumtól eltérően, szinte soha nem okoznak figyelmetlenséget vagy ingadozó tudatot, és a mentális rendellenességek szinte mindig szubakutak.

Napnyugta (az esti órákban bekövetkező viselkedésromlás), amely gyakori a demenciában szenvedő intézményes betegek körében, nehéz lehet megkülönböztetni; az újonnan tüneti romlást delíriumnak kell feltételezni, amíg az ellenkezője be nem bizonyul.

Az előzményeknek tartalmazniuk kell az alkohol és minden tiltott, vény nélkül kapható és vényköteles gyógyszer használatát is, különös tekintettel az antikolinerg és/vagy más központi idegrendszeri (CNS) hatású gyógyszerekre, valamint az új kiegészítésekre, abbahagyásra vagy az adag megváltoztatására, beleértve a túladagolást is. Táplálék-kiegészítőket (pl. Növényi termékeket) is tartalmazni kell.

Fizikális vizsgálat

A vizsgálatnak, különösen azoknál a betegeknél, akik nem teljes mértékben együttműködnek, a következőkre kell összpontosítania:

A fertőzés lehetséges gócai

Bőr, fej és nyak

A megállapítások okot sugallhatnak, mint például a következők:

A láz, az agyhártya vagy a Kernig és Brudzinski jelei központi idegrendszeri fertőzésre utalnak.

A remegés és a myoclonus urémiára, májelégtelenségre, kábítószer-mérgezésre vagy bizonyos elektrolit-rendellenességekre utal (pl. Hypocalcemia, hypomagnesemia).

A oftalmoplegia és az ataxia Wernicke-Korsakoff-szindrómára utal.

A gócos neurológiai rendellenességek (pl. Koponyaideg-bénulások, motoros vagy szenzoros deficitek) vagy a papilléma strukturális központi idegrendszeri rendellenességre utalnak.

A fejbőr vagy az arc szakadásai, zúzódások, duzzanat és a fej traumájának egyéb jelei traumatikus agysérülésre utalnak.

Tesztelés

A tesztelés általában magában foglalja

Vizsgálatok gyanús fertőzésekre (pl. Teljes vérkép [CBC], vérkultúrák, mellkasröntgen, vizeletvizsgálat)

A hipoxia (pulzoximetria vagy artériás vérgázok) értékelése

Elektrolitok, vér karbamid-nitrogén (BUN), kreatinin, plazma glükóz és mérgező hatású gyanú gyógyszerek vérszintjének mérése

A vizelet gyógyszer képernyője

Ha a diagnózis nem világos, a további vizsgálatok magukban foglalhatják a májfunkciós vizsgálatokat; a szérum kalcium és albumin, a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), a B12-vitamin, az eritrocita ülepedési sebesség (ESR) és az antinukleáris antitest (ANA) mérése; és szifilisz teszt (pl. gyors plazma-reagin [RPR] vagy nemi betegség kutató laboratórium [VDRL] teszt).

Ha a diagnózis még mindig nem világos, a teszt magában foglalhatja a cerebrospinalis folyadék (CSF) elemzését (különösen az agyhártyagyulladás, az encephalitis vagy a subarachnoidális vérzés kizárására), a szérum ammónia mérését és a nehézfémek ellenőrzésére szolgáló teszteket.

Ha gyanú merül fel nem görcsös rohamokról, beleértve a status epilepticust is (finom motoros rángások, automatizmusok, valamint a zavar és az álmosság ingadozó mintázata alapján), elektroencefalográfiás (EEG) monitorozást kell végezni.

Prognózis

Magas a morbiditás és a mortalitás azoknál a betegeknél, akik delíriumban szenvednek, kórházba kerülnek, vagy akiknél a kórházi kezelés során delírium alakul ki; A delíriumban fekvő kórházi betegek 35-40% -a 1 éven belül meghal. Ezek az arányok részben azért lehetnek magasak, mert az ilyen betegek általában idősebbek és más súlyos rendellenességekkel küzdenek.

Bizonyos állapotok miatti delírium (pl. Hipoglikémia, gyógyszer- vagy alkoholmérgezés, fertőzés, iatrogén tényezők, gyógyszer-toxicitás, elektrolit-egyensúlyhiány) általában gyorsan megszűnik a kezeléssel. A gyógyulás azonban lassú lehet (napoktól akár hetekig vagy hónapokig), különösen az idősebb betegeknél, ami hosszabb kórházi tartózkodást, megnövekedett kockázatot és a szövődmények súlyosságát, megnövekedett költségeket és hosszú távú fogyatékosságot eredményezhet. Néhány beteg soha nem gyógyul meg teljesen a delíriumból. A delírium bekövetkezése után legfeljebb 2 évig fokozódik a kognitív és funkcionális hanyatlás, az intézményesülés és a halál kockázata.

Kezelés

Az ok kijavítása és a súlyosbító tényezők eltávolítása

Az izgatás kezelése

Az ok kijavítása (pl. Fertőzés kezelése, folyadékok és elektrolitok adása a kiszáradáshoz) és a súlyosbító tényezők (pl. Gyógyszerek abbahagyása) eltávolítása a delírium feloldódását eredményezheti. Javítani kell a táplálkozási hiányosságokat (pl. Tiamin vagy B12-vitamin), és gondoskodni kell a megfelelő táplálkozásról és a hidratálásról.

Általános intézkedések

A környezetnek stabilnak, csendesnek és jól megvilágítottnak kell lennie, és tartalmaznia kell vizuális jelzéseket a beteg tájékozódására (pl. Naptár, órák, családi fényképek). Segíthet a kórházi személyzet vagy családtagok általi gyakori átirányítás és megnyugtatás is. Az érzékszervi hiányokat minimalizálni kell (pl. Hallókészülék-elemek cseréjével, szemüvegre vagy hallókészülékre szoruló betegek használatának ösztönzésével).

A kezelésnek interdiszciplinárisnak kell lennie (orvos, fizikai és foglalkozási terapeuták, ápolók és szociális munkások részvételével); stratégiákat kell tartalmaznia a mobilitás és a mozgástartomány fokozására, a fájdalom és a kellemetlen érzések kezelésére, a bőr lebomlásának megakadályozására, az inkontinencia enyhítésére és az aspiráció kockázatának minimalizálására.

Agitáció veszélyeztetheti a beteg, a gondozó vagy az alkalmazottak jólétét. A gyógyszeres kezelési módok egyszerűsítése, valamint az iv. Csövek, a hólyagkatéterek és a fizikai korlátozások használatának elkerülése (különösen hosszú távú gondozás esetén) a lehető legnagyobb mértékben megelőzheti az izgatottság súlyosbodását és csökkentheti a sérülések kockázatát. Bizonyos körülmények között azonban fizikai korlátozásokra lehet szükség annak megakadályozására, hogy a betegek károsítsák önmagukat vagy másokat. A korlátozásokat a használatukra betanított személyzetnek kell alkalmaznia; legalább 2 óránként el kell engedni őket a sérülések elkerülése érdekében, és a lehető leghamarabb abba kell hagyni. A kórházban alkalmazott asszisztensek (ülők) állandó megfigyelőként történő használata segíthet elkerülni a korlátozások szükségességét.

A delírium jellegének elmagyarázása a családtagoknak segíthet nekik megbirkózni. El kell mondani nekik, hogy a delírium általában reverzibilis, de a kognitív hiányok hetek vagy hónapok alatt elhúzódnak az akut betegség megszűnése után.

Kábítószerek

A gyógyszerek, jellemzően alacsony dózisú haloperidol (0,5-1,0 mg orálisan, IV vagy IM egyszer, majd szükség esetén 1-2 óránként megismételve) csökkenthetik az izgatottságot vagy a pszichotikus tüneteket; esetenként sokkal nagyobb adagokra van szükség. A gyógyszerek azonban nem orvosolják a mögöttes problémát, és meghosszabbíthatják vagy súlyosbíthatják a delíriumot.

Második generációs (atipikus) antipszichotikumok (pl. Risperidon 0,5-3 mg orálisan 12 óránként, olanzapin 2,5-15 mg orálisan naponta egyszer, 25-200 mg kvetiapin orálisan 12 óránként) előnyösek lehetnek, mert kevesebb extrapiramidális káros hatásuk van; tartós használata azonban súlygyarapodást és hiperlipidémiát okozhat, és növelheti a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát. A demenciával összefüggő pszichózisban szenvedő idősebb betegeknél ezek a gyógyszerek növelik a stroke és a halál kockázatát. Ezeknek a gyógyszereknek általában nem adják be intravénásan vagy intravénásan.

A benzodiazepinek (pl. Lorazepam 0,5–1,0 mg orálisan vagy egyszer, majd egyszer, majd szükség esetén 1-2 óránként megismételve), az alkohol vagy benzodiazepinek megvonása okozta delírium kezelésére választott gyógyszerek. Hatásuk gyorsabban kezdődik (5 perccel a parenterális beadás után), mint az antipszichotikumok. Kerülni kell a benzodiazepineket, ha a delírium más állapotokból származik, mivel ezek a gyógyszerek súlyosbítják a zavartságot és a szedációt.

Megelőzés

Mivel a delírium jelentősen rontja a kórházi betegek prognózisát, hangsúlyozni kell a megelőzést. A kórház munkatársait ki kell képezni arra, hogy tegyenek intézkedéseket a tájékozódás, a mobilitás és a megismerés fenntartása érdekében, valamint az alvás, a jó táplálkozás és a hidratálás, valamint a kellő fájdalomcsillapítás biztosítása érdekében, különösen idősebb betegeknél. A családtagokat arra ösztönözhetjük, hogy segítsenek ezekben a stratégiákban.

Ha lehetséges, csökkenteni kell a gyógyszerek számát és adagját.

Geriatrics Essentials

A delírium gyakoribb az idősebb emberek körében. Az idősebb betegek körülbelül 15-50% -a tapasztal delíriumot valamikor a kórházi tartózkodás alatt. Az intenzív osztályon idősebb betegeknél a delírium (ICU pszichózis) kockázata különösen magas.

Bármilyen stressz rontja a kolinerg funkciót, hozzájárulva ezzel a delíriumhoz. Az idősebb emberek különösen kiszolgáltatottak a csökkent kolinerg transzmissziónak, növelve a delírium kockázatát. Antikolinerg gyógyszerek hozzájárulhatnak.

A delírium gyakran az idősebb emberek másik, néha súlyos rendellenességének első jele.

Delírium okai idős embereknél gyakran kevésbé súlyos állapotokat is tartalmaznak: