Derék kerület és kardiometabolikus kockázat

Konszenzusos nyilatkozat az Amerika egészségének alakításáról: Egyesület a Súlykezelésért és az elhízás megelőzéséért NAASO, az Elhízás Társasága; az American Society for Nutrition; és az American Diabetes Association

Samuel Klein, MD 1,
David B. Allison, PHD 2,
Steven B. Heymsfield, MD 3,
David E. Kelley, orvos 4,
Rudolph L. Leibel, MD 5,
Cathy Nonas, MS, RD, CDE 6 és
Richard Kahn, PHD 7

1 Geriátriai és táplálkozástudományi osztály, Humán Táplálkozási Központ, Washington Egyetem Orvostudományi Kar, St. Louis, Missouri
2 Klinikai táplálkozási kutatási egység, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, Alabama
3 Klinikai kutatási osztály, Metabolizmus, Merck Pharmaceutical Company, Rahway, New Jersey
4 Elhízás és táplálkozás kutatóközpont, Pittsburghi Egyetem, Pittsburgh, Pennsylvania
5 Naomi Berrie Diabetes Központ, Columbia Egyetem, New York, New York
6 Elhízás és cukorbetegség program, North General Hospital, New York, New York
7 American Diabetes Association, Alexandria, Virginia

Levelezési és újranyomtatási kérelmek címzett: Samuel Klein, MD, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid Ave., Campus Box 8031, St. Louis, MO 63110. E-mail: skleinwustl.edu

Konszenzusos nyilatkozat az Amerika egészségének alakításáról: Egyesület a Súlykezelésért és az elhízás megelőzéséért NAASO, az Elhízás Társasága; az American Society for Nutrition; és az American Diabetes Association

CHD, szívkoszorúér-betegség
CT, számítógépes tomográfia
IAAT, intraabdominális zsírszövet
MRI, mágneses rezonancia képalkotás
NHANES III, Országos egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés III
SAAT, szubkután hasi zsírszövet
WC, derék kerülete
WHO, Egészségügyi Világszervezet

Az elhízás a kardiometabolikus betegségek, köztük a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a diszlipidémia és a szívkoszorúér-betegség (CHD) fontos kockázati tényezője. Számos vezető nemzeti és nemzetközi intézmény, köztük az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Nemzeti Egészségügyi Intézet, iránymutatásokat adott a súlyállapot BMI alapján történő osztályozásához (1,2). Az epidemiológiai vizsgálatok adatai közvetlen összefüggést mutatnak a BMI, az orvosi szövődmények kockázata és a halálozási arány között (pl. 3,4). Azokat a férfiakat és nőket, akiknek a BMI-értéke ≥ 30 kg/m 2, elhízottnak tekintik, és általában magasabb a káros egészségügyi események kockázata, mint azoknál, akiket túlsúlyosnak (BMI 25,0 és 29,9 kg/m 2 között) vagy soványnak (BMI 18,5 között) tartanak. és 24,9 kg/m 2). Ezért a BMI lett az „arany standard” azon betegek azonosításában, akiknél fokozott a kockázata az adipozitással összefüggő káros egészségügyi kimenetelnek.

A testzsír-eloszlás szintén fontos kockázati tényező az elhízással kapcsolatos betegségeknél. A hasi zsírfelesleg (más néven központi vagy felső testzsír) a kardiometabolikus betegség fokozott kockázatával jár. A hasi zsírtartalom pontos mérése azonban drága radiológiai képalkotó technikákat igényel. Ezért a derékbőséget (WC) gyakran használják a hasi zsírtömeg helyettesítő markerként, mert a WC korrelál a hasi zsírtömeggel (szubkután és intraabdominális) (5), és a kardiometabolikus betegség kockázatával jár (6). Azoknak a férfiaknak és nőknek, akiknek derékbősége nagyobb, mint 40 hüvelyk (102 cm), illetve 35 hüvelyk (88 cm), fokozottan fennáll a kockázata a kardiometabolikus betegségnek (7). Ezeket a vágási pontokat egy olyan regressziós görbéből származtatták, amely meghatározta a derékbőség kerületi értékeket, amelyek a BMI ≥30 kg/m 2 -hez kapcsolódtak, elsősorban az észak-Glasgow-ban élő kaukázusi férfiaknál és nőknél (8.

Az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet szervezésében egy szakértői testület azt javasolta, hogy a WC-t mérjék meg az első értékelés részeként, és alkalmazzák a testsúlycsökkentő terápia hatékonyságának nyomon követésére túlsúlyos és elhízott betegeknél, akiknek BMI-értéke 2 (7). ). A WC mérését azonban a klinikai gyakorlatban nem széles körben fogadták el, és a WC adatok anatómiai, metabolikus és klinikai következményei zavaróak lehetnek. Ezért Amerika egészségének formálása: Testsúlykezelés és elhízásmegelőzés egyesülete; NAASO: Az Elhízás Társasága; az American Diabetes Association pedig összehívott egy testületet, amely tagjai az elhízás kezelésében, az elhízással kapcsolatos epidemiológiában, a zsírszövet metabolikus patofiziológiájában, a statisztikákban és a táplálkozástudományban jártasak voltak, hogy áttekintse a publikált tudományos szakirodalmat és meghallgassa e területek más szakértőinek előadásait. A Konszenzus Testület 2006. december 17. és 20. között Washington DC-ben ülésezett, és a következő négy kérdésre adott választ:

Mit mér a derék kerülete?

Milyen biológiai mechanizmusok felelősek a derék kerülete és a kardiometabolikus kockázat közötti összefüggésért?

Milyen ereje van a derék kerületének a káros kardiometabolikus eredmények előrejelzésére? Hogyan hasonlítható össze a derék kerületének prediktív ereje a BMI-vel? Javítja a kiszámíthatóságot a BMI mellett a derék kerületének mérése?

Meg kell-e mérni a derék kerületét a klinikai gyakorlatban?

1. KÉRDÉS: Mit mér a derék kerülete?

Mérési technika.

A derék kerülete valójában kerülete, amely becslést ad a test kerületéről a has szintjén. Különböző anatómiai tereptárgyakat használtak a WC mérésének pontos helyének meghatározására a különféle klinikai vizsgálatok során, beleértve: 1) a legalacsonyabb borda és a csípőcsík közötti középpontot; 2) a köldök; 3) a legszűkebb (legkisebb) vagy a legszélesebb (maximális) derék kerülete; 4) közvetlenül a legalacsonyabb borda alatt; és 5) közvetlenül a csípőcsúcs felett. A WC mérésére használt adott hely befolyásolja a kapott abszolút WC értéket (9). A morbiditás vagy mortalitás és a WC összefüggését értékelő vizsgálatokban a leggyakrabban használt helyek a legalacsonyabb borda és a csípőcsík (29%), a köldök (28%) és a legszűkebb derékkerület (22%) között voltak. . Bár a könnyen azonosítható és megismételhető tereptárgyat használó helyek (pl. Közvetlenül az orgona címerének csontos tereptárgya felett) pontosabbak és könnyebben használhatók, mint más helyszínek, nem ismerünk egyetlen olyan tanulmány adatait sem, amelyek bizonyítanák az egyik előnyét. mérési hely mások felett.

A derék körfogatát mérni kell a beteg csupasz középső része körül, miután a beteg cipő nélkül állva kilélegzett, mindkét lába összeér, karja szabadon lóg. A mérőszalagot olyan anyagból kell készíteni, amelyet nem lehet könnyen kifeszíteni, például üvegszálból. A szalagot merőlegesen kell elhelyezni a test hosszú tengelyére és vízszintesen a padlóra, és elegendő feszültséggel kell felhordani ahhoz, hogy megfeleljen a mérési felületnek. Kutatási körülmények között a WC-méréseket általában háromszor végzik, és 0,1 cm pontossággal rögzítik. Bár a WC mérésére klinikai körülmények között speciális technikákat ajánlottak (2,10), nincs egységesen elfogadott megközelítés. A megbízható adatok megszerzéséhez elengedhetetlen a technikusok, sőt a betegek képzése a WC mérésére megfelelő technika alkalmazásához; erre a célra speciális mérőszalagok, oktatási kézikönyvek és videokazetták állnak rendelkezésre (11).

A WC-mérések reprodukálhatósága minden helyszínen magas mind a férfiak, mind a nők esetében (pl. Csípőcsúcs címe, osztályon belüli korrelációs együttható, r = 0,998, illetve r = 0,999) (9,12,13). A technikai és az önmért WC megfelelő korrelációja a megfelelő edzés után szintén magas lehet mind a férfiak (r = 0,95), mind a nők (0,89) esetében (14). Azonban az ön által jelentett mérések hajlamosak a szisztematikus torzításra, és az anatómiai helyeken az önmért WC nem triviális alábecsülése van (15).

Anatómiai kapcsolatok.

A zsírszövet zsírsejtekből, gyulladásos sejtekből, valamint ér-, kötő- és idegszövetekből áll. A zsírszövet eloszlik az egész testben, nagy homogén, különálló rekeszekként, és kis számú sejtként „márványozódik” vagy szomszédos más szövetekkel. A legtöbb zsírszövet (a teljes zsírszövet tömegének ~ 85% -a) a bőr alatt (szubkután zsír) található, kisebb mennyiségű (~ 15%) a hasban (intraabdominális zsír), sovány és elhízott embereknél (táblázat 1) (16). Az intraabdominális zsírtömeg relatív hozzájárulását a teljes testzsírhoz nem, életkor, faj/etnikai hovatartozás, fizikai aktivitás és teljes adipozitás befolyásolja. A „zsigeri zsír” kifejezést általában az intraabdominális zsír leírására használják, és magában foglalja az intraperitoneális zsírt (mesenterialis és omentális zsír), amely közvetlenül a portális keringésbe áramlik, és a retroperitoneális zsírt, amely a szisztémás keringésbe áramlik.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a komputertomográfia (CT) a szubkután hasi zsírszövet (SAAT) és az intraabdominális hasi zsírszövet (IAAT) mennyiségének meghatározására szolgáló arany-standard módszernek számít (17). A legtöbb MRI- és CT-módszer keresztmetszeti hasi képek felvételét foglalja magában, amelyeket aztán zsírtartalomra elemeznek. Gyakran egyetlen szeletet szereznek az L4-L5 intervertebrális szinten, hogy megbecsüljék a SAAT és az IAAT térfogatát, cm3-ben kifejezve. Az L4-L5 képalkotás azonban nem adja meg a legjobb becslést az IAAT össztömegéről, amely megbízhatóbban becsülhető meg az L4-L5 intervertebrális tér több centiméteres cefaládjával (17,18). Ezenkívül a mérési hely befolyásolja az IAAT térfogata és a kardiometabolikus kockázat kapcsolatát; az IAAT térfogata és a metabolikus szindróma jelenléte közötti összefüggés nagyobb, ha az IAAT térfogatát L1-L2-nél határozzuk meg, mint az L4-L5 szinten (19). Jelenleg nincs általánosan elfogadott hely az IAAT és a SAAT mérésére.

A WC, a súly és a BMI közötti összefüggés konceptualizálható egyszerű geometriai összefüggések alkalmazásával, amelyek a testet hengernek tekintik; A WC a henger kerülete, a magasság a hossza, a súly pedig a tömeg mértéke. Ezért a BMI információt nyújt a test térfogatáról és tömegéről, a WC pedig a test alakjáról. Általánosságban elmondható, hogy a BMI és a WC szorosan korrelál, jellemzően 0,80–0,95 közötti r értékekkel (20), és a WC mind a SAAT, mind az IAAT mennyiséget tükrözi (21). Elsősorban kaukázusi és afro-amerikai férfiaknál és nőknél a WC, a BMI és a zsírszövet rekeszek közötti összefüggéseket a 2. táblázat mutatja (18). Ezek az adatok azt mutatják, hogy mind a BMI, mind a WC szorosan korrelál a test teljes zsírszövet tömegével, de a WC jobban megjósolja az IAAT-t, mint a BMI.

A WC értékelése olyan zsíreloszlást nyújt, amelyet a BMI mérésével nem lehet elérni. A WC mérésére azonban nincs szabványosított megközelítés, és különböző anatómiai tereptárgyakat alkalmaztak a WC mérésére különböző vizsgálatokban. Sőt, nem sikerült megállapítani azt a mérési helyet, amely a legjobban korrelál a betegség kockázatával és a legjobban tükrözi a hasi zsírszövet tömegének változását. Mindazonáltal a WC mérésének pontossága minden adott mérföldkőnél magas. Még az önmérés is jól reprodukálható, ha megfelelően képzett alanyok végzik, bár az önmérés alulbecsüli a valódi WC-t. A WC mérésével nem lehet meghatározni a SAAT és az IAAT egyéni hozzájárulását a hasi átmérőhöz, amelyhez MRI vagy CT segítségével kell képet készíteni. Ezen szkennelési technikák értékét a klinikai gyakorlatban nem határozták meg.

2. KÉRDÉS: Milyen biológiai mechanizmusok felelősek a derék kerülete és az anyagcsere és a kardiometabolikus kockázat közötti összefüggésért?

Nem ismert, hogy a trigliceridek abszolút vagy relatív felesleges mennyiségének tárolása a hasi zsírraktárakban közvetlenül felelős-e a megnövekedett betegség kockázatáért, vagy hogy az ilyen lerakódás egyszerűen társul-e más, kockázatot okozó folyamatokkal, vagy mindkettővel. Ezenkívül a WC-értékek mind a SAAT, mind az IAAT tömegét mérik. Ezért a WC és a kardiometabolikus kockázat kapcsolata nem tudja meghatározni, hogy a kockázat társul-e a SAAT-hoz, az IAAT-hoz vagy mindkettőhöz.

Ezek a hipotézisek nem zárják ki egymást, és lehetséges, hogy minden és más ismeretlen mechanizmus részt vesz a hasi zsírtömeg és a káros anyagcsere-következmények közötti összefüggésben.

3. KÉRDÉS: Milyen ereje van a derék kerületének a káros kardiometabolikus eredmények előrejelzésére? Hogyan hasonlítható össze a derék kerületének prediktív ereje a BMI-vel? Javítja-e a kiszámíthatóságot a BMI mellett a derékbőség kerülete?

A WC és az egészségügyi eredmények kapcsolatát a demográfiai változók befolyásolják, beleértve a nemet, a fajt/etnikumot és az életkort. A WC fontos előrejelzője a férfiak és a nők egészségi állapotának; Kaukázusi, afroamerikai, ázsiai és spanyol; és felnőttek minden korosztályból. Valójában a WC és az egészségügyi eredmény kapcsolata az életkor előrehaladtával sokkal kevésbé változik, mint a BMI és az egészségügyi eredmény kapcsolata (31). Nem ismert azonban, hogy a WC képes-e jobban értékelni az egészségügyi kockázatot egy nem, faji/etnikai csoport vagy korosztály esetében, mint egy másik.

A WC és az egészségügyi eredmények kapcsolatának alakja (pl. Lineáris, monoton, lépésfüggvényes vagy U alakú) befolyásolja a WC értékét, amely a leghatékonyabban képes megkülönböztetni a „normális” és a „kóros” értéket, és alapul szolgál a mérlegeléshez. klinikai hatás. A legtöbb tanulmány adatai azt sugallják, hogy a WC és az egészségügyi kimenetel közötti kapcsolat formája a klinikailag értelmes vágási pontok azonosításához vezet, mivel a kockázat gyakran monoton felgyorsul, és viszonylag lapos lehet egy adott WC-érték alatt. Az optimális WC-vágási pontok valószínűleg változhatnak a vizsgált populációtól, az érdeklődésre számot tartó egészségügyi eredménytől és a demográfiai tényezőktől függően.

A legtöbb klinikai súlycsökkentő és edzéses edzés eredményei azt mutatták, hogy a WC csökkenése egyidejűleg bekövetkezik az elhízással kapcsolatos kardiometabolikus kockázati tényezők és a betegségek csökkenésével. Ezek az eredmények azonban nem bizonyítják, hogy a WC csökkenése volt felelős az egészségre gyakorolt jótékony hatásért. További vizsgálatokra van szükség a WC csökkenésének kardiometabolikus kimenetelre gyakorolt hatásának értékeléséhez.

4. KÉRDÉS: Meg kell-e mérni a derék kerületét a klinikai gyakorlatban?

A testület arra a következtetésre jutott, hogy annak meghatározása, hogy a derék kerületét mérni kell-e a klinikai gyakorlatban, a következő négy kulcsfontosságú kérdésre adott válaszoktól függ:

Megbízhatóan mérhető a derék kerülete? Válasz: Igen.

Az egészségügyi személyzet, sőt maguk a betegek is, akik megfelelő technikai képzésben részesülnek, nagyon reprodukálhatóan mérhetik a WC-t férfiak és nők körében. Azt azonban nem tudni, hogy egy anatómiai hely mérése jobb-e a kardiometabolikus kockázat mutatója, mint más helyeken végzett mérés.

A derék kerülete biztosítja-e: a) a cukorbetegség, a CHD és a halálozási arány jó előrejelzését? Válasz: Igen; b) inkrementális érték a cukorbetegség, a szívbetegség és a halálozási arány előrejelzésén felül és túl a BMI által? Válasz: Igen; c) elegendő inkrementális érték ezekben az előrejelzésekben a BMI és az általánosan értékelt kardiometabolikus kockázati tényezők, mint például a vércukorszint, a lipidprofil és a vérnyomás által kínált értékek mellett? Válasz: Bizonytalan.

Számos nagy populációs vizsgálat adatai szerint a derék kerülete szoros összefüggést mutat a klinikai eredménnyel, különösen a cukorbetegséggel, és független a BMI-től. Ezenkívül korlátozott számú tanulmány adatai azt mutatják, hogy a WC továbbra is a cukorbetegség, a CHD és a mortalitás előrejelzője, még a BMI és számos más kardiometabolikus kockázati tényező kiigazítása után is. További vizsgálatokra van szükség annak megerősítésére, hogy a WC továbbra is a kockázat független előrejelzője.

A magas WC meghatározásához használt jelenlegi meghatározások azonosítják-e a nem triviális betegeket, akiknek fokozott a kardiometabolikus kockázata, de akiket másképp nem lehetne azonosítani azáltal, hogy a BMI ≥25 kg/m 2, és a gyakran értékelt kardiometabolikus kockázati tényezők értékelésével? Válasz: Igen.

A férfiak (> 40 hüvelyk (102 cm)) és a nők (> 35 hüvelyk (88 cm)) fokozott kardiometabolikus kockázatának ajánlott WC-küszöbértékeit olyan WC-értékekből származtatták, amelyek korreláltak a ≥30 kg/m 2 BMI-vel (2). Az Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat III (NHANES III) megállapította, hogy a nők körülbelül 14% -ának és a férfiak körülbelül 1% -ának volt „magas” WC-je, de normális BMI-je (18,5–24,9 kg/m 2) (36). Ezen túlmenően a túlsúlyos nők (BMI 25,0–29,9 kg/m 2) ~ 70% -ának volt WC-ja> 35 hüvelyk, a túlsúlyos férfiaknak ~ 25% -ának pedig> 40 hüvelyk volt. A WHO Monica Project adatai alapján készített becslés, amelyet több mint 32 000 férfival és nővel végeztek Európából, Ausztráliából és Új-Zélandról, azt sugallja, hogy a 2-es BMI-értékkel rendelkező résztvevők körülbelül 10% -ának WC-je volt az ajánlott vágási pontok felett. fokozott kockázat (36). Nem ismert, hogy a nagy WC-vel rendelkező alanyok mely részénél azonosították volna a megnövekedett kardiometabolikus kockázatot a szokásos orvosi értékelés eredményei alapján. Ezért nem ismertek azok az optimális WC-kritériumok, amelyek szükségesek a metabolikus betegség fokozott kockázatával rendelkező betegek azonosításához, akiket egyébként nem lehetne azonosítani a BMI és/vagy más standard kardiometabolikus kockázati tényezők értékelésével, és valószínűleg a BMI, a nem, az életkor alapján kiigazításokat igényel, valamint a faj/etnikum.

Vajon befolyásolja-e a WC értékelését azoknál a betegeknél, akiknek BMI-je ≥ 25 kg/m 2, a klinikai kezelést, ha az NHLBI elhízási kezelési irányelveit követik? Válasz: Valószínűleg nem.

KÖVETKEZTETÉSEK

A zsírszövet tömegének megoszlása sovány és elhízott férfiaknál