Diétás nátrium bevitel 2-es típusú cukorbetegségben

Röviden

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozott a kardiovaszkuláris és krónikus vesebetegségek kockázata. Az egymásra helyezett magas vérnyomás tovább növeli a kockázatot, és az étrend fokozott étrend-bevitelével jár. Kevés adat áll rendelkezésre az étrendi nátrium-bevitelről a 2-es típusú cukorbetegségben. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy számszerűsítse az étrend-nátrium bevitelt a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, önorientált betegek egy csoportjában, és azonosítsa a vele kapcsolatos szociodemográfiai jellemzőket. A nátriumbevitel ebben a kohorszban jóval nagyobb volt, mint a jelenlegi ajánlások. A nátrium-bevitel fokozott tudatossága ebben a populációban célzott beavatkozásokhoz vezethet a nátrium-bevitel csökkentése és a hosszú távú eredmények javítása érdekében.

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kialakulásának, és a CVD kockázata még magasabb azoknál, akik egyidejűleg magas vérnyomásban szenvednek. 1–4 Ennek nagy jelentősége van, mert a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők 20–60% -ának magas vérnyomása van. 5.

A túlzott nátriumbevitel mind közvetlenül, az intravaszkuláris térfogat növelésével, mind közvetett módon hozzájárul a magas vérnyomáshoz, azáltal, hogy tompítja a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságát. 6–8 A magas nátrium-bevitel a proteinuria súlyosbodásával jár együtt a mikroalbuminuriában 9 szenvedő betegeknél is, és csökkenti a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek antiproteinurikus hatását. 10 A nátrium-bevitel csökkenése csökkentheti a vérnyomásszintet. 11,12 Következésképpen a nátrium-korlátozott étrend régóta a hipertóniában szenvedők első beavatkozási vonala, és különösen fontos a 2-es típusú cukorbetegeknél.

2010-ben az Amerikai Szívszövetség (AHA) azt ajánlotta, hogy a szívbetegség kockázatának kitett személyek, köztük minden 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember tovább korlátozza étrendi nátriumát napi 1500 mg-ra. 13 Négy Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) adatai azt mutatták, hogy 1999 óta minden vizsgálati periódusban nőtt annak a népességnek az aránya, akikre az 1500 mg/nap felső határt alkalmazták. 14 Jelenleg ezen ajánlás alapján a A 2 évesnél idősebb amerikai populációnak 15-re kell korlátoznia a nátrium-bevitelét

Az étrendi nátrium korlátozása kihívást jelent, tekintettel a feldolgozott élelmiszerek túlsúlyára az amerikai étrendben. A nátrium-bevitel csökkentésére irányuló szövetségi kezdeményezések 1969-ben kezdődtek, a Fehér Ház élelmiszerekkel, táplálkozással és egészséggel foglalkozó konferenciájával. 16 A konferencia jelentése kiemelte az étrend-nátrium káros hatásainak egyre növekvő bizonyítékát, és felszólította az élelmiszeripart, hogy önként csökkentse a termékeihez hozzáadott nátrium mennyiségét. Azóta több kezdeményezés és jelentés megismételte ezeket a felhívásokat, amelyeket a közelmúltig nem vettek figyelembe. 17.

Az elmúlt 40 évben a feldolgozott élelmiszeripar robbanásszerűen megnőtt, 2005-ben az értékesítés meghaladta a 3,2 billió dollárt, vagyis a világ élelmiszer-értékesítésének 75% -át. 18 Ma az átlag amerikai 3436 mg/nap nátriumot fogyaszt, ennek 80% -a feldolgozott élelmiszerekből származik. 17 Talán ennek eredményeként a 20 évesnél idősebb felnőttek több mint egyharmadának magas vérnyomása van. 19 Az állapot miatt kezeltek csupán 51% -ának van kontrollja a magas vérnyomásban, talán legalábbis részben a nátrium-korlátozás sikertelensége miatt. 20

Kutatásra van szükség a túlzott nátriumbevitel mértékének jellemzéséhez a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mivel a túlzott nátrium-bevitel ezeknél a betegeknél növeli a CVD és a krónikus vesebetegség (CKD) progressziójának kockázatát. 21–23 Ha a túlzott étrendi nátrium-bevitel összefüggéseit azonosítják ebben a veszélyeztetett populációban, akkor a nátrium-bevitel korlátozására irányuló oktatási erőfeszítések megfelelő módon megcélozhatók. Ennek a cikknek az a célja, hogy leírja a 2. típusú cukorbetegség fokozásában (ENHANCE) folytatott kísérletben résztvevők étrendi nátrium-bevitelét, valamint a szociodemográfiai és egészségügyi jellemzők variációit.

Tervezés és módszerek

Tervezés. Az ENHANCE egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, amely egy 6 hónapos viselkedési beavatkozást tesztelt, technológián alapuló önellenőrzéssel párosítva, a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők életmódkezelésének javítása érdekében. E cikk alkalmazásában a résztvevők 3 napos élelmiszeripari tejüzemének alapadatait jelentették (az alábbiakban ismertetjük). A vizsgálat általános tervének és eredményeinek részleteiről máshol számoltak be. 24,25 A tanulmányt a pennsylvaniai Pittsburghi Egyetem intézményi felülvizsgálati testülete felülvizsgálta és jóváhagyta.

Minta. A részvételhez a potenciális résztvevőknek legalább 18 évesnek kellett lenniük, és önállóan be kellett jelenteniük a 2-es típusú cukorbetegséget. A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták: 1) hipoglikémiás kóma/roham az elmúlt 12 hónapban, 2) hipoglikémia, amely külső segítséget igényelt az elmúlt 3 hónapban, 3) nem hajlandó vagy képtelen önellenőrezni a kapilláris vércukorszintet vagy részt venni a tervezett csoportos osztályokban, 4) kórtörténet az 1-es típusú cukorbetegséggel összhangban, 5) vese dialízissel kezelt végstádiumú vesebetegség, vagy várható a dialízis kezelése a 6 hónapos intervenciós időszak lezárása előtt, 6) demencia, alkohol vagy kábítószer-fogyasztás kórtörténete, 7) kívülről való elmozdulás szándéka 8) a potenciális résztvevők elsődleges egészségügyi szolgáltatójának támogatásának hiánya és 9) egy másik klinikai vizsgálatban való részvétel.

Intézkedések. Diétás naplót küldtek a résztvevőknek 2 héttel a tervezett kiindulási mérési látogatásuk előtt. A résztvevőket arra kérték, hogy válasszanak 3 napot, és rögzítsék ételeiket, beleértve az egyes elfogyasztott ételeket, az adagok méretét és (adott esetben) a márkaneveket. A résztvevők kitöltöttek egy szociodemográfiai kérdőívet és a Rigler komorbiditási ellenőrzőlistát is. 26 kiindulási mérési látogatást tettek a Pittsburghi Egyetem Orvosi Központjának Klinikai és Transzlációs Kutatóközpontjában. A kitöltött felmérések és diétás naplók összegyűjtése előtt aláírt, tájékozott beleegyezést kaptunk.

Az étrendi naplókat felülvizsgálták, és a szükséges pontosításokat kérték az adagok méretéhez és a közös fűszerekhez. Az étrendi adatokat a Pittsburghi Egyetem Elhízási Táplálkozási és Kutatási Központ munkatársai vitték be a kutatások tápanyag-adatrendszerébe (NDS-R) 27. Az NDS-R egy átfogó tápanyagszámítási szoftver, amelyet a Minnesotai Egyetem Táplálkozási Koordinációs Központja tart fenn. Az adatbázis> 18 000 ételt, 8000 márkanevű terméket és számos etnikai ételt tartalmaz, és rendszeresen frissül.

Elemzés. A nátriumbevitel összehasonlítását a kiindulási jellemzők között egy nem paraméteres teszttel (Mann-Whitney vagy Kruskal-Wallis) végeztük a normálitás hiánya miatt. A többváltozós elemzést varianciaanalízissel (ANOVA) végeztük, a kiindulási nátrium-beviteltől függően.

Az alapul szolgáló ANOVA feltételezések megsértésének elkerülése érdekében a nátrium négyzetgyökű transzformációját hajtották végre. A modellben figyelembe vett független változók között szerepelt a faj, a családi állapot, a foglalkoztatási helyzet és a CVD jelenléte. A kezdeti modell minden független változót és kétirányú interakciókat tartalmazott. Az elfogyasztott kilokalóriákat (amelyeket szintén négyzetgyök alakította át) beépítették a modellbe annak érdekében, hogy ellenőrizzék a megnövekedett nátrium-fogyasztás lehetséges hatását, amely több élelmiszer fogyasztásával jár. A kilokalóriafogyasztás és a nem közötti összefüggés miatt a szex nem volt a modellben. A statisztikailag nem szignifikáns faktorokat és interakciókat eltávolítottuk a modellből. Két résztvevő adatait eltávolították a végső modellből - az egyiket a magas tőkeáttétel, a másikat a rossz előrejelzés miatt. Szintén jelentik azokat a marginalis átlagokat, amelyek a függő változó értékét jelzik a modell többi változójának átlagolása után.

Eredmények

Az alkalmassági kritériumoknak megfelelő 296 beteg közül 251 (84,8%) töltötte ki az alapszintű, 3 napos étrend-naplót, és alkotja az itt jelentett kohort. A kohorsz szociodemográfiai és egészségügyi jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. A nők domináltak, és az afroamerikai betegek jól képviseltették magukat. A csoport viszonylag jól képzett volt, és többségük egészségbiztosítással rendelkezett. Az átlagéletkor 55,6 év volt (SD 10,7). Egy kisebbségnek volt ismert CVD vagy CKD, de 70,5% -a antihipertenzív gyógyszereket szedett.

Asztal 1

A 2-es típusú cukorbetegségben és a rendelkezésre álló 3 napos étkezési naplóban résztvevők demográfiai és egészségügyi jellemzői (n = 251)

Az átlagos nátrium-bevitel 3214 mg/nap volt (SD 1140; medián 3101, interkvartilis tartomány [IQR] 1 383). Az 1. ábra az étrend nátrium-bevitelének változását mutatja szociodemográfiai és egészségügyi jellemzők szerint. A nátriumfogyasztás szignifikánsan alacsonyabb volt a nőkből álló résztvevők körében (P 2 0,64. A modellben megmaradt változók a CVD jelenléte voltak (P 1–4,11,12, a mintánkban szereplő átlagos nátrium bevitel olyan magas volt, mint a általános amerikai populáció. A résztvevők mindössze 20,3% -a fogyasztott 28 hasonló eredményt. Ebben a tanulmányban, amely a nátrium-bevitelt a 24 órás vizelet-nátrium kiválasztás alapján becsülte, a résztvevők átlagosan 3910 mg/nap nátriumot fogyasztottak. A férfiak csak 3% -a és a nők 14% -a teljesítette az Ausztrál Nemzeti Szív Alapítvány nátrium-bevitelre vonatkozó ajánlását (2300 mg/nap). Bár eredményeink azt is sugallják, hogy a nők kevesebb nátriumot fogyasztanak, mint a férfiak, a napi kalóriabevitelhez történő igazítás után nem találtak szignifikáns nemi különbséget.

A nátrium-bevitel sem faj, sem végzettség szerint nem különbözött. Más kutatók szerint a társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű egyéneknek nehezebb az egészséges táplálkozás, mivel a friss ételek magasabbak a feldolgozott és elkészített ételeknél. 29–31 Azonban azt tapasztaltuk, hogy a magasabb jövedelműeknél magasabb volt a nátrium-bevitel, csakúgy, mint az egészségbiztosítással rendelkezőknél. Az ülő éttermek átlagos nátriumtartalma magasabb, mint a gyorséttermi éttermekben (1 905 ± 1 138 és 1 608 ± 796 mg). 32 Így az egyik lehetséges magyarázat az, hogy az étkezés során a magasabb jövedelmű résztvevők gyakrabban ettek ülő éttermekben, mint az alacsonyabb jövedelműek. További kutatások szükségesek a társadalmi-gazdasági tényezők nátrium-beviteli szintre gyakorolt hatásainak feltárására.

Eredményeink aggodalomra adnak okot, mert a magas nátriumtartalmú étrend súlyos káros egészségügyi hatásokhoz vezethet a cukorbetegeknél. A magas nátrium bevitel nemcsak a magas vérnyomás fokozott kockázatával és a korai CVD halál és CVD jól elismert helyettesítő markerével jár együtt 33, hanem súlyosbítja a proteinuria mikroalbuminuriában szenvedő betegeknél, és csökkenti az antihipertenzív és antiproteinurikus gyógyszerek hatását. 9,10

Az Orvostudományi Intézet a közelmúltban publikálta a nátrium-redukciónak a lakosság, köztük a cukorbetegek közvetlen egészségügyi eredményeire gyakorolt hatásainak szakirodalmát. A felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a rendelkezésre álló adatok alátámasztják a magasabb nátrium-bevitel és a CVD-kockázat közötti közvetlen összefüggést mind az általános, mind a cukorbetegek körében, és felismerték, hogy a jelenlegi nátrium-beviteli szint 2300 mg/napos célra történő csökkentése valószínűleg javítja a CVD eredményeit. Nem talált azonban bizonyítékot a nátrium-bevitel szintjének ≤ 1500 mg/napra történő csökkentésének előnyére azoknál, akik cukorbetegségben, CKD-ben vagy korábban létező CVD-ben szenvednek. Megjegyzendő, hogy a vizsgálatokkal kapcsolatban néhány módszertani problémát jegyeztek fel, beleértve az esetleges zavaró és fordított okozati összefüggéseket (vagyis a betegebb egyének kevesebb nátriumot fogyasztanak, mert kevesebb ételt fogyasztanak). 34 Az American Diabetes Association (ADA) közelmúltbeli állásfoglalása 35 a diabéteszes felnőttek kezelésének táplálkozási terápiájáról 35 elismerte a jelenlegi vitát, és a cukorbetegek többségének napi 2300 mg/nap célt ajánlott, alacsonyabb célokkal csak az egyes betegek esetében. egyéb egészségügyi jellemzők.

A mintánkban található magas nátrium-bevitel okai nem tisztázottak, de számos lehetséges magyarázat létezik. Bár nem gyűjtöttünk információt arról, hogy a résztvevők részesültek-e orvosi táplálkozási terápiában (MNT), lehetséges, hogy jelentős részük nem élt táplálkozási tanácsadással. Az ADA 2013-as állásfoglalása szerint az MNT és a cukorbetegség önigazgatásával kapcsolatos oktatás és támogatás bizonyított előnyei ellenére az Egyesült Államokban a cukorbetegségben szenvedő betegek csak kisebb része férhet hozzá az MNT-hez. 35

Noha nem gyűjtöttünk információkat az MNT tartalmáról, amelyet eljuttattunk résztvevőinkhez, akik megkapták, lehetséges, hogy az étrendi nátriummal nem foglalkoztak ezek a találkozások. Táplálkozási tanácsadás a cukorbeteg felnőttek számára három-négy 45-90 perces MNT-látogatást javasol, plusz további orvosi látogatáson alapuló látogatásokat. 36 Az MNT látogatásokat azonban a Medicare csak részben fedi, és egyes fizetők egyáltalán nem fedezhetik az MNT-t. 37 A korlátozott költségtérítés miatt az MNT rövidítése történhetett, hogy a glikémiás kontroll fenntartásához szükséges étrendi változásokra összpontosítson.

Megjegyeztük, hogy a cukorbetegségben és egyidejű szívbetegségben szenvedő résztvevők nátrium-bevitele lényegesen alacsonyabb volt, mint más résztvevőknél. Ez arra utal, hogy ezen egyének nagyobb része részesült ilyen tanácsadásban, talán a rutinszerű CVD-ellátás részeként. A CKD-s betegek táplálkozási értékelésére és tanácsadására vonatkozó közelmúltbeli kiadása ellenére a CKD-ben szenvedő ENHANCE résztvevők annyi nátriumot fogyasztottak, mint a CKD-s betegek, ami arra utal, hogy a CKD táplálkozási oktatása nem foglalkozott megfelelően a nátrium-korlátozással.

A magas nátrium-bevitel másik lehetséges magyarázata lehet a feldolgozott, csomagolt és elkészített élelmiszerekben elrejtett magas nátriumszint ismeretének hiánya. Mivel az amerikai étrend túlnyomó része ezekből az élelmiszer-forrásokból származik, a nátrium korlátozása a főzés során vagy az asztalnál hozzáadva már nem elegendő. Az átlagos, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg kevéssé tudja ellenőrizni az ételkészítés során hozzáadott nátrium mennyiségét. 38 Táplálkozási oktatásra van szükség, amely hangsúlyozza a feldolgozott élelmiszerek elkerülésének fontosságát, a friss élelmiszerekre való támaszkodás fokozását és az élelmiszerek címkéinek gondos felülvizsgálatát. Résztvevőink magas nátrium-bevitele új megközelítések szükségességét mutatja be ennek a veszélyeztetett populációnak az étrendi nátrium-korlátozással kapcsolatos oktatása érdekében az érbetegségek és a CKD kialakulásának megakadályozása vagy lassítása érdekében.

Egy nemrégiben készült, kisméretű, randomizált, randomizált, 39 vizsgálat, amely összehasonlította a magas vérnyomás (DASH) diétájának étrendi megközelítéseit a kontroll diabéteszes étrenddel az anyagcsere-ellenőrzés elérése érdekében, a testsúly, a glikémiás, a lipid és a vérnyomás szabályozásának jelentős javulását állapította meg, amikor a résztvevők DASH-diétán voltak. Megjegyzendő, hogy annak ellenére, hogy azonos a kalóriabevitele, a DASH étrend-csoport elérte a 2300 mg/nap nátrium-beviteli célt, míg a másik csoport átlagos nátrium-bevitele 2.996 mg/nap volt. Úgy gondoljuk, hogy az étrend-nátrium-tanácsadásnak a 2-es típusú cukorbetegség MNT rutin elemének kell lennie, és hogy a DASH-diéta követése jó eszköz lehet a nátrium-célok elérésére.

Nagyobb közegészségügyi erőfeszítésekre van szükség az élelmiszer-ellátás nátrium-bevitelének csökkentése érdekében is. Az Egyesült Királyságban például a kormány együttműködött az élelmiszeriparral a feldolgozott élelmiszerek nátrium-tartalmának csökkentése érdekében. Ez az erőfeszítés a sóbevitel 9,5-ről 8,6 g/napra történő csökkentését eredményezte (3,8 vs. 3,4 g nátrium). Becslések szerint ez a csökkenés évente több mint 6000 életet, valamint akár 1,5 milliárd fontot (2,34 milliárd USD) is megspórolhat. 40,41 2008-ban kezdődött egy hasonló amerikai program, a National Salt Reduction Initiative (NSRI) elnevezésű program. Az NSRI 80 állami és helyi hatóság, valamint nemzeti egészségügyi szervezet partnersége, amelynek célja az étrendi nátrium 20% -kal való csökkentése 2014-ig. eredmények még nem ismertek, egy ilyen megközelítés dollármilliárdokat takaríthat meg az orvosi számlákon. Az NHANES-adatokon alapuló szimuláció azt mutatja, hogy az átlagos lakosság nátrium-bevitelének 2300 mg/napra történő csökkentése szembetűnő hatással lehet a magas vérnyomásra, 11 millióval csökkentheti az eseteket, 18 milliárd dollár megtakarítást eredményezhet az egészségügyi ellátásban, és 312 000 minőségi kiigazított életévek. 45

A tanulmánynak számos erőssége van, köztük egy nagy minta, amely eltérő szociodemográfiai jellemzőkkel rendelkezik, korlátozott kizárási kritériumokkal rendelkezik, az étrendi adatok prospektív gyűjtése és a legmodernebb NDS-R segítségével végzett elemzések. A tanulmányt korlátozta az a tény, hogy az összes résztvevőt önállóan irányították, és ezért motiváltabb lehet, hogy egészségesebb életmódot folytasson, mint egy átlagos 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember. Az étrendi visszahívásokra a válaszadók jelentős torzításnak vannak kitéve, és eredményeink inkább a mérési hibák következményei lehetnek, mintsem az étrendi nátrium bevitel valódi különbségei. 46,47 A jövőbeli kutatók 24 órás vizeletgyűjtést kívánnak alkalmazni az étrend nátrium-bevitelének pontosabb méréseként, bár a 24 órás vizeletgyűjtés gyakran hiányos. A megállapított korlátozások azonban konzervatív módon torzítanák az eredményeket a jelentettnél több nátrium fogyasztásának irányába, alátámasztva azt a következtetést, hogy a diétás nátrium-bevitel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél túl magas. Végül az a tény, hogy nem érdeklődtünk a korábbi táplálkozási ismeretekről, korlátozta azon képességünket, hogy felmérjük az ilyen beavatkozás hatását a nátrium-bevitel céljainak elérésében és az eredmények javításában.

Összefoglalva, a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek ezen csoportjában a nátrium-bevitel nagyon magas volt. A komorbid CVD-ben szenvedő betegek nátrium-bevitelének különbségei arra utalhatnak, hogy a CVD kialakulását étrendi tanácsadás követi, amely némileg hatékonyan csökkenti a nátrium-bevitelt, bár nem elegendő a 2300 mg/nap vagy az új (bár ellentmondásos) AHA által javasolt felső határ eléréséhez. 1500 mg/nap. Függetlenül attól, hogy melyik felső határt alkalmazzák, egyértelmű, hogy nagyobb erőfeszítésekre van szükség az étrend nátrium-tartalmának csökkentésére. Jövőbeni kutatásokra van szükség az egyének magas étrend-nátrium-bevitelével rendelkező személyek azonosításához és célzott beavatkozások kidolgozásához.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

A cikkel kapcsolatos munkát a következő Nemzeti Egészségügyi Intézetek támogatták: NIH/NINR/NR-R01008792, NIH/NCRR/CTSA-UL1-RR024153, NIH/NCRR/GCRC-M01- RR000056, NIH/NIDDK/DK- 046204, NIH/NINR/NR-R01010135 és NIH/NINR/NIDDK/NHLBI/NIA-K24-NR012226. Korábban ennek a munkának egy absztraktját tették közzé (Ferreira-Provenzano L, Piraino B, Steenkiste A, Sevick MA: A nátrium-bevitel a 2-es típusú DM-ben magas. Am J Kidney Dis 57: A39, 2011). Ennek a munkának a poszterét a Nemzeti Vese Alapítvány 2011. április 26–30-i tavaszi találkozóján is bemutatták Las Vegasban (Nev).