Diétás terápia eozinofil nyelőcsőgyulladás esetén

Nirmala Gonsalves

Orvostudományi docens Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály Feinberg Orvostudományi Kar, Northwestern University Chicago, Illinois

G&H Mi az eozinofil nyelőcsőgyulladás?

NG Az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) egy krónikus immun- vagy antigén által közvetített állapot, amely eozinofil-domináns nyelőcsőgyulladást okoz, ami nyelőcső diszfunkcióhoz vezethet. A felnőttek tipikus tünetei közé tartozik a nyelési nehézség, a gyomorégés és az étel behatolása. A gyermekeknél általában hasi fájdalom, refrakter reflux tünetek és hányinger/hányás jelentkezik. Az idősebb gyermekeknél előfordulhat a felnőtt fenotípus, nyelési nehézségeik vannak és az étel nem befolyásolható.

G&H Hogyan készül az EoE diagnózisa?

NG Az EoE diagnózisát nemcsak a tünetek, hanem a szövettani rendellenességek alapján is felállítják. A jelenlegi szövettani irányelvek azt sugallják, hogy a biopsziáknak 15-nél több eozinofilnek kell lenniük nagy teljesítményű mezőnként. Mivel a gastrooesophagealis reflux betegség eozinofilekhez is vezethet a nyelőcsőben, az EoE-t csak akkor diagnosztizálják, miután a betegek legalább 6-8 hétig megfelelő savszuppressziót alkalmaztak egy protonpumpa-gátlóval egy endoszkópia előtt, amely állandó eozinofileket mutat. Egyéb allergiás és immunrendellenességek eozinofíliához vezethetnek a nyelőcsőben, és ezeket ki kell zárni.

G&H Mikor ismerték fel először az EoE diagnosztizálható állapotát?

NG Az EoE első esetjelentéseinek egy részét az 1970-es évek végén tették közzé, de sok éven át tévesen diagnosztizálták a betegeket reflux vagy nem specifikus nyelőcső szűkületekkel. Az elmúlt 15 évben az EoE-t egyre inkább elismerték gyermek- és felnőtt gasztroenterológusok, patológusok és allergológusok. Most, hogy sokkal többet tudunk az állapotról, a betegeket korábban diagnosztizálják a betegség folyamatában.

G&H Miért vált jobban ismertté az EoE?

NG Az EoE diagnosztizálásához nyelőcsőbiopszia szükséges, és évekkel ezelőtt a betegek nem kaptak rutinbiopsziát. A gasztroenterológusok csak akkor emésztik fel nyelési nehézségekkel küzdő felnőtt betegek nyelőcsövét, ha más jelentős rendellenességek vannak jelen. Amint az állapot jobban felismerhetővé vált, több orvos biopsziás protokollt helyezett el a nyelési nehézségekkel küzdő betegek számára, lehetővé téve ennek az állapotnak a nagyobb felismerését. Ezenkívül az EoE számos nagy szimpózium középpontjába került a szakmai találkozókon.

G&H Mikor lépett be először a dietetikus terápia az EoE kezelésére?

NG Kelly és munkatársai által 1995-ben a Gasztroenterológiában megjelent mérföldkő vizsgálat azt mutatta, hogy a nyelőcsőjükben magas eozinofil szintet mutató gyermekgyógyászati betegek úgynevezett elemi vagy aminosav alapú tápszerrel - lényegében nem allergiás étrenddel - 6-8 héten az eozinofilek teljes felbontása következett be a nyelőcsövükben. Amikor újra bevezették az ételeket, az eozinofilek visszatértek. Ez a tanulmány, amelyet később több csoport megismételt, megerősítette a kapcsolatot az ételallergénekkel a gyermekeknél.

A chicagói Lurie Gyermekkórházban Kagalwalla és munkatársai egy empirikus eliminációs étrendet vizsgáltak, amely eltávolította azt a 6 élelmiszercsoportot, amelyek jellemzően kiváltják az EoE-t: tej, búza, szója, tojás, dió és tenger gyümölcsei. Megállapították, hogy a gyermekkori EoE kezelhető ezzel a diétával. Ezen tanulmányok eredményeként az étrendi terápia az EoE elsődleges terápiájává vált a gyermekeknél.

G&H Ezeket a megállapításokat azonnal lefordították-e felnőtt betegek számára?

NG Nem. Bár úgy ítélték meg, hogy a gyermekkori EoE-t ételallergia okozza, ez a mechanizmus felnőtteknél nem volt általánosan elfogadott. További tanulmányra volt szükség az étrend megváltoztatásának a felnőtt EoE-re gyakorolt hatásainak megismeréséhez. 2012-ben Ikuo Hirano és én - a Feinberg Orvostudományi Kar munkatársaival együtt - befejeztük az első prospektív élelmiszer-eliminációs vizsgálatot EoE-ben szenvedő felnőtteknél. Ebben a prospektív vizsgálatban 50 EoE-ben szenvedő felnőtt betegnek ajánlott egy 6 ételből álló eliminációs étrendet a helyi kortikoszteroidok alternatívájaként. Ebben a diétában a betegek 6 hétig megszüntették a tejet, a búzát, a szóját, a tojást, a diót és a tenger gyümölcseit. A betegek több mint 70% -a reagált erre a terápiára az eozinofilek csökkentésével az EoE diagnózisának küszöbértéke alá. A felnőttek empirikus eliminációs étrendjét Molina-Infante és munkatársai Spanyolországban is vizsgálták, hasonló eredménnyel. Ezen tanulmányok eredményeként az étrendi terápiát elsődleges kezelési megközelítésnek tekintik felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt.

G&H Időnként ajánlott-e orvosi beavatkozás?

NG A lenyelt helyi kortikoszteroidokat tekintik a felnőttek leggyakoribb orvosi kezelésének. Jelenleg nincsenek olyan gyógyszerek, amelyeket az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala engedélyezett az EoE kezelésére, ezért a kezelés az asztma kezelésére általában használt helyi kortikoszteroidok használatára összpontosított. Ezek lehetnek asztma inhalátor vagy porlasztó oldat formájában, de a gyógyszer belélegzése helyett a betegeket arra utasítják, hogy nyeljék le őket. Mivel a nyelőcsőben található eozinofilek gyulladást okoznak az EoE-ben, egy lenyelt helyi kortikoszteroid használata segít csökkenteni és eltávolítani ezeket az eozinofileket a szövetből. Ennek eredményeként a gyulladás csökken. Ezt a kezelést változó hosszúságú ideig alkalmazzák, és nagyon hatékony módszer a tünetek és a szöveti gyulladások kezelésére.

Ennek a megközelítésnek az egyik hátránya, hogy amikor a gyógyszert abbahagyják, az eozinofilek visszatérnek, mert a gyulladás kiváltó okát nem kontrollálják. Ezért egy topikális kortikoszteroidot gyakran alkalmaznak fenntartó kezelésként az állapot megismétlődésének ellenőrzésére és megelőzésére.

G&H Mit értenek jelenleg az élelmiszerek és az EoE közötti kapcsolatról? Miért váltanak ki bizonyos ételek ilyen típusú reakciókat?

NG Senki sem tudja pontosan, miért indítják el egyes ételek ezt a reakciót. Azoknak a betegeknek, akik hajlamosak az EoE kialakulására, más allergiás állapotok, például asztma, allergiás nátha és ekcéma kockázata is fokozott. Úgy tűnik, hogy immunrendszerük jobban reagál ezekre az ételekre, ha lenyelik őket.

Bár úgy gondolják, hogy az EoE ételallergia által vezérelt betegség, a reakció eltér attól, amire általában ételallergiára gondolunk. Például, amikor egy ételallergia által kiváltott reakcióra gondolunk, olyan anafilaxiás tünetekre gondolunk, mint a csalánkiütés, a nyelv duzzanata és a torok feszessége. Az EoE-ben szenvedő betegek nem tapasztalják ezt a klasszikus immunglobulin E (IgE) - vagy hisztamin által közvetített ételallergiás választ.

Inkább az EoE-hez vezető allergiás reakció ezeknek az ételeknek a krónikus expozíciójának eredménye, és kissé késik. A kutatók kimutatták, hogy az EoE kapcsolódik egy T helper 2 sejthez - közvetített reakció. Itt bizonyos limfociták immunreakciót váltanak ki, amely eozinofilek toborzódásához vezet a nyelőcső szövetében, ahol élelmiszer-allergiára reagálva lebomlanak. Ez a szétesés citotoxikus szemcséket szabadít fel, amelyek gyulladásos változásokat okoznak a szövetben. Idővel ezek a változások fibrózist vagy hegesedést okozhatnak, ami a nyelőcső bélésének megváltozásához, valamint a nyelőcső lehetséges szűkületéhez vezethet. Azonban még nem ismerjük a test kezdeti reakcióját az ételekre. Fontos kutatási terület annak megértése, hogy miért alakul ki az EoE és mi váltja ki a betegeket a reakció megkezdésében.

G&H Milyen különböző étrendi terápiás megközelítéseket alkalmaznak az EoE kezelésére?

NG Az EoE kezelésére 3 különböző étrendi megközelítés létezik. Az első megközelítést elemi étrendnek hívják, amelyben az összes ételallergént eltávolítják, és a betegek egy aminosav alapú tápanyagot fogyasztanak. Ezt a megközelítést általában gyermekeknél alkalmazzák. A betegek körülbelül 6 hétig szedik a tápszert. Ha az utólagos endoszkópia azt mutatja, hogy az összes eozinofil eliminálódott és a gyulladás megszűnt, akkor az ételeket lassan, egyenként hozzák vissza, azzal a céllal, hogy azonosítsák a páciens táplálék-kiváltó okait.

Bár ez a leghatékonyabb étrendi megközelítés a gyulladás visszaszorításában, bizonyos korlátai vannak. Először is, költséges, és gyakran nem fedezi a biztosítás. Másodszor, a készítmény egyes betegek számára nehezen iható az íze miatt. Gyermekgyógyászati betegeknél gyakran szükség van etetőcsőre a tápszer beadásához. Az egyik legnagyobb kihívás az, hogy az elemi étrenden való tartózkodás után az élelmiszerek visszaállítása hosszadalmas lehet. Ez általában számos endoszkópiát is magában foglal.

Az étrendi terápia következő típusa az empirikus vagy a 6 ételt elimináló étrend. Ha a felnőttek diétás terápiába kezdenek, általában ezt a megközelítést alkalmazzák. A 6 leggyakoribb ételallergén - tej, búza, szója, tojás, dió és hal - 6 héten át történő eltávolítása után a beteg endoszkópián esik át. Ha az EoE eltűnt, akkor tudjuk, hogy az ok ebből a 6 ételből egy vagy több. Ezután a 6 élelmiszer mindegyikét egyenként visszahelyezik az allergén azonosítása céljából.

Vizsgálatunkban az EoE kiváltó leggyakoribb táplálék a búza volt, amely a betegek 60% -át érintette. Ezt követte a tej, amely a betegek 50% -át érintette. A probléma a szója vagy a dió volt, a betegek 10% -ában, a tojás pedig a betegek 5% -ában. Ezek a gyakori allergének hasonlóak a gyermekeknél tapasztaltakhoz.

Az étrendi terápia harmadik megközelítése egy allergiára irányuló étrend, amely bőrszúráson, tapaszvizsgálaton vagy az ételallergén vérvizsgálatán alapul. E megközelítés klinikai adatai változatosak. A Philadelphiai Gyermekkórház egyik csoportja megállapította, hogy a bőrszúrás és a tapasz teszt kombinációja hatékony volt az allergének azonosítására, majd ezeknek az ételeknek az EoE kezelésére való kiküszöbölésére. Sajnos ez a megközelítés nem mutatott ígéretes eredményeket a felnőttek esetében tanulmányunk és 2 másik spanyolországi felnőtt tanulmány alapján, ami arra utal, hogy a felnőttek és a gyermekek eltérő típusú immunreaktivitással rendelkezhetnek. Vizsgálatunkban a bőrszúrás tesztelése és az EoE kiváltó tényezők közötti összefüggés kevesebb, mint 13% volt. Ez az alacsony korreláció valószínűleg azért van, mert a jelenlegi ételallergiás tesztek az IgE által közvetített reakciókra összpontosítanak, és még mindig nem világos, hogy az EoE hova esik. Az élelmiszer-kiváltó tényezők optimális allergiatesztjének kidolgozása az EoE-ben az allergiás közösség aktív területe.

G&H Megvitatná az 6 táplálék eliminációs étrendről, mint az EoE kezeléséről szóló adatokat?

NG Mint korábban tárgyaltuk, a gasztroenterológiában megjelent 2012-es tanulmányunk azt mutatta, hogy ez a megközelítés vezetett az EoE feloldódásához a betegek 70% -ában. Az étrend nemcsak a szövettani eozinofíliát, hanem a tüneteket és az endoszkópos változásokat is hatékonyan kontrollálta. Ez a válaszarány meglehetősen hasonló ahhoz, amit a helyi kortikoszteroidok esetében tapasztalunk, és a gyermekekkel végzett vizsgálatok során tapasztaltakhoz.

G&H A felnőtt betegek számára nehéz-e eliminációs étrendet követni?

NG Kezdetben azt gondoltam, hogy ezt a megközelítést a betegek nehezen követhetik. Azt tapasztaltam azonban, hogy ha a betegek megértik az étrend mögöttes indokolását, nagyon motiváltak követni azt és megtudni, mi okozza az állapotot. Az étrendterápia célja nem az, hogy ezeket az ételeket örökre megszüntesse. Inkább lassan szeretnénk bevezetni az ételeket, és remélhetőleg megtaláljuk az egyetlen kiváltó tényezőt. Tapasztalataink szerint az allergén általában a 6 eliminált csoport közül az egyik, nem pedig több étel. Jelenleg betegeink több mint 50% -a választja az étrendi terápiát.

A diétás terápia legnagyobb kihívása az, hogy nincs invazív módunk az EoE tesztelésére. Az egyetlen megközelítés az ismételt endoszkópia annak megállapítására, hogy a beteg reagál-e az ételre. Néhány beteg nem tapasztal tüneteket, ezért nem támaszkodhatunk a tünetekre annak megerősítésére, hogy az EoE visszatért; tanulmányok gyenge korrelációt mutattak a tünetek és az EoE között. Van néhány nem invazív teszt a fejlesztés során, amelyek hasznosnak bizonyulhatnak, és a jövőben képesek lehetnek a nyomon követési endoszkópiák helyére.

Az étrendi terápia hatékonysága érdekében a szakembereknek együtt kell állniuk egy olyan dietetikussal, aki ismeri az eozinofil gyomor-bélrendszeri betegségeket, és segíthet a betegek oktatásában az étrendi terápia logisztikájában. Kollégáimmal nemrég publikáltunk egy cikket a Nyelőcső betegségei című folyóiratban, amely összefoglalja a Feinberg Orvostudományi Iskolában alkalmazott megközelítésünket. Nagyon gyakorlati megközelítést alkalmazunk pácienseinkkel. Valamennyi beteg 1 órás oktatást tart dietetikusunkkal, majd a diéta kezdetétől számított 2 héten belül kapcsolatba lép velünk, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs szennyeződés. Betegeink az étrend időtartama alatt rendszeresen érintkeznek dietetikusunkkal. Szaktudása kritikus fontosságú az étrendi program sikere szempontjából.

Sok beteg számára az első 6 hét során kihívást jelent a folyamat a sok korlát miatt. Az étrend és az újbóli bevezetés befejezése után azonban általában örülnek annak, ha tudják, mi váltja ki az EoE-t, és hogy elkerülhetik ezeket az ételeket. Minden beteg tudja, hogy bármikor átállhat az orvosi terápiára, ha túl korlátozónak tartja az étrendet, de a legtöbb diétás terápiát kezdő beteg hajlamos folytatni.

G&H Végezzék-e spontán módon az allergiákat, amelyek felnőtteknél EoE-t okoznak?

NG Úgy tűnik, hogy ez az immun által közvetített állapot idővel nem tűnik el. Tanulmányok kimutatták, hogy az EoE-ben szenvedő gyermekbetegek ritkán növekednek ki allergiás kiváltó okaikban, de hosszabb természetrajzi vizsgálatokra van szükség a probléma jobb kezeléséhez. Mivel az EoE krónikus állapot, a sikeres kezelés az összes érintett szakember, köztük a gasztroenterológus, allergológus, patológus és táplálkozási szakember jó munkakapcsolatától függ.