JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Gil Leurquin-Sterk 1, Kinda Schepers 2, Myriam Delhaye 3, Serge Goldman 1, Laurine Verset 4, Celso Matos 5

1 nukleáris orvostudomány, 2 immunhiányos, 3 gasztroenterológiai, 4 patológiai és 5 orvosi képalkotó osztályok, Brüsszeli Egyetemi Klinikák, „Erasme” Kórház. Brüsszel, Belgium

* Levelező szerző: Gil Leurquin-Sterk
Erasme Kórház; 808 route de Lennik; 1070 Brüsszel; Belgium
Telefon: +32-2.555.4325
Fax: +32-2.555.3994
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2011. június 24 - Elfogadott 2011. július 21

Absztrakt

Háttér A hasnyálmirigy-gyulladás a szerzett immunhiányos szindróma gyakori szövődménye. A HIV-populációban az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai a gyógyszeres kezelés és az opportunista fertőzések. Esettanulmány Egy fiatal, kezeletlen, HIV-fertőzött nő esetéről számolunk be, akinek ismeretlen eredetű akut hasnyálmirigy-gyulladása volt. Ebben az esetben egyedülállóak a vese tömeg-szerű elváltozásokkal és a nyirokcsomók érintettségével kapcsolatos képalkotó vizsgálatok autoimmun hasnyálmirigy-szerű tulajdonságai, valamint a kizárólag aktív antiretrovirális terápia alkalmazásának kedvező eredménye. Következtetés HIV-fertőzött betegeknél az akut hasnyálmirigy-gyulladás a képalkotó vizsgálatok során autoimmun pancreatitisként jelentkezhet. Ellenőrizetlen HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél és autoimmun pancreatitisre utaló képalkotó vizsgálatokban a pancreatitis minden egyéb okának kizárása után fontolóra kell venni a közvetlen HIV-vel kapcsolatos gyulladást.

Kulcsszavak

Szerzett immunhiányos szindróma; Gyulladás; Mágneses rezonancia képalkotás; Hasnyálmirigy-gyulladás; Pozitron-emissziós tomográfia

BEVEZETÉS

A hasnyálmirigy-gyulladás a HIV-betegeknél a morbiditás viszonylag gyakori oka, az akut forma ebben a populációban gyakoribb, mint az általános populáció, és leggyakrabban a HIV-vel kapcsolatos gyógyszeres kezelésnek vagy opportunista fertőzésnek tulajdonítják [1, 2, 3]. A HIV-fertőzéssel közvetlenül összefüggő akut hasnyálmirigy-gyulladásról csak ritkán számoltak be, főleg primer HIV-fertőzés esetén [4, 5, 6, 7]. Ezenkívül autoimmun pancreatitisre utaló multimodális képalkotási jellemzőkről nem számoltak be kifejezetten HIV-fertőzött betegeknél.

ESETLEÍRÁS

Egy 27 éves kongói nő, akiről ismert, hogy HIV-pozitív, ambuláns immunhiányos klinikánkon mutatkozott be a hátba sugárzó epigasztrikus fájdalmak, émelygés, étvágytalanság és három hétig tartó fogyás miatt. A betegnek nemrégiben hányásai is voltak, de nem említett hasmenést vagy lázat. A páciens rosszul reagált a HIV-gyógyszerekre, és 6 hónapra abbahagyta az antiretrovirális kezelést. A plazma vírusterhelése 75 640 kópia RNS/ml volt, a CD4-szám pedig 147 sejt/mm3 volt (referencia tartomány: 288-1500 sejt/mm3). Egyéb kóros laboratóriumi adatok a lipáz 630 UI/L (referencia tartomány: 0-75 UI/L), CRP 4,2 mg/dl (referencia tartomány: 0-1 mg/dL és a poliklonális gamma-globulin 2,27 g/dL (referencia tartomány): 0,80-1,35 g/dl) teljes IgG-vel 2610 mg/dl (referencia tartomány: 650-1500 mg/dl). A májvizsgálatok, valamint a kalcium- és trigliceridszintek a normális tartományban voltak. HBV, HCV, toxoplazma és a szifilisz negatív volt. Az EBV és a CMV szerológiák pozitívak voltak IgG-re és negatívak IgM-re. Korábban nem volt korábbi pancreatitis, dohányzás vagy alkoholfogyasztás.

1.ábra. a. Az axiális MRI T2-súlyozott spin-visszhang és diffúzióval súlyozott képek fúziója nagy intenzitású fokális elváltozásokat mutat a hasnyálmirigy fejében (fehér nyíl) és a jobb vesében (fekete nyíl). b. Kontraszt-fokozott axiális MRI T1-súlyozott gradiens-visszhang kép késői vénás fázisa, amely diffúzan megnövekedett és megnagyobbodott hasnyálmirigyet mutat nagy intenzitású kapszulaszerű peremmel (nyilak). c. MRCP-kép, amely feltárja a hosszú hasnyálmirigy-szűkületet (nyíl), valamint a fő hasnyálmirigy-csatorna dilatációját és mellékág-ektáziáját. d. FDG-PET/CT, amely az intenzív kóros radiotracer felvételének több lokalizációját mutatja, a jobb vese felső és alsó pólusának (nyitott nyilak), a hasnyálmirigy fejének és testének (zárt nyilak), valamint a hónalj régióinak (nyílhegyek) megfelelően.

2. ábra. A hasnyálmirigy fejének citológiai mintája (Diff-Quick festés; nagyítás x200), amely néhány nem specifikus gyulladásos sejtet mutat (limfociták és neutrofilek).

A rosszindulatú daganat vagy fertőzés bizonyítékainak hiánya miatt a rendkívül aktív antiretrovirális kezelést tenofovir, emtricitabin és erősített darunavir adagolásával folytatták. Két hónappal később a beteg teljesen tünetmentes volt. Kimutathatatlan HIV vírusterheltsége volt. A lipáz és a CRP a normál tartományba esett, és az MRI és az FDG-PET/CT rendellenes eredményei teljesen eltűntek a hasnyálmirigy szintjén, és szinte teljesen normalizálódtak a többi helyen (3. ábra).

3. ábra. Kép a nagyon aktív antiretrovirális terápia nyomán. a. Az axiális MRI T2-súlyozott spin-echo és diffúzióval súlyozott képek fúziója a hasnyálmirigy-elváltozások teljes felbontását és a jobb vese elváltozás drámai regresszióját mutatja. b. Axiális MRCP, amely a fő hasnyálmirigy-csatorna rendellenességek javulását mutatja. c. Az FDG-PET/CT kimutatta az axilláris nyirokcsomókban a maradék radiotracer visszavételét.

VITA

Ez az esettanulmány egy olyan gyulladásos folyamatot szemléltet, amely a hasnyálmirigyet, a vesét és a nyirokcsomókat érintette, és amely feltehetően a HIV-fertőzés közvetlen következménye volt.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása a HIV-pozitív betegek körében magasabb, mint az általános populációban [1, 2], és a kockázat a HIV-fertőzés progressziójával növekszik [8, 9]. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás gyakori okai mellett a HIV-fertőzött betegek differenciáldiagnózisa magában foglalja a gyógyszeres kezelés mellékhatásait (a leggyakoribb) és az opportunista fertőzéseket [3]. Közvetlenül a HIV okozta akut hasnyálmirigy-gyulladás néhány jelentésben javasolt, főleg a primer HIV-fertőzés összefüggésében [4, 5, 6, 7].

HIV-fertőzött egyéneknél a hasi MRI [10], a CT vagy az ultrahangvizsgálat [11] megmutathatja az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem specifikus jellemzőit. Az autoimmun pancreatitis tipikus hasnyálmirigy-MRI-megállapításai közé tartozik a fokális vagy diffúz hasnyálmirigy-parenchima megnagyobbodása, késleltetett kontrasztnövelés, magas intenzitású kapszulaszerű perem (peremjel) és a fő hasnyálmirigy-csatorna enyhe dilatációja fokális vagy diffúz szűkülettel [12]. Tudomásunk szerint a peremjelet soha nem írták le a HIV-vel összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásban. Beszámoltak arról, hogy a diffúzióval súlyozott képalkotás segít megkülönböztetni a normál szövetet, a rákot és az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladást [13, 14]. Ezenkívül az autoimmun pancreatitis funkcionális képalkotása FDG-PET/CT segítségével hasznosnak bizonyult az állapot diagnosztizálásában és a terápia nyomon követésében [15, 16].

Még akkor is, ha a MRI-leletek és a páciensünknél talált magas poliklonális IgG-szint elegendő volt az autoimmun pancreatitis diagnosztikai kritériumainak teljesítéséhez a Japan Pancreas Society szerint [17], ezt a diagnózist nagyon valószínűtlennek tartottuk. Sugumar és mtsai. nemrégiben az autoimmun pancreatitis két különböző hisztopatológiai és klinikai altípusát [18] írta le: az I. típusú (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis), amely IgG4-sel kapcsolatos rendellenesség, amely idősebb férfiaknál gyakoribb és potenciálisan többszervi érintettséggel társul, és II. típusú (idiopátiás csatornás centrikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás granulocita epithelialis elváltozásokkal), amely nem kapcsolódik IgG4-hez, gyakoribb a nyugati országokban élő fiatal felnőtteknél, és csak néha társul gyulladásos bélbetegséggel. Ez a két entitás azonban hasonlóan reagál a glükokortikoidokra. Betegünk nyirokcsomó- és veseelégtelenségben szenvedett, de az IgG4-gyel összefüggő betegségnek nem voltak jelei (sem a szérumban, sem az immunocitokémián). Ezenkívül a teljes felbontás a nagyon aktív antiretrovirális terápiával önmagában glükokortikoid terápia nélkül nem támasztotta alá az autoimmun pancreatitis elméletét. Ezenkívül még soha nem tettek közzé autoimmun pancreatitis esetet HIV-fertőzött betegeknél.

A betegünkön végzett képalkotó vizsgálatok szintén a limfómára, a HIV-fertőzött egyének leggyakoribb daganatos betegségére utalnak [19]. Az elsődleges és a másodlagos hasnyálmirigy-limfómák akut hasnyálmirigy-gyulladásként jelentkezhetnek, autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás-szerű képalkotó tulajdonságokkal [20]. Ezenkívül a hasnyálmirigyen kívüli érintettség, például a nyirokcsomó vagy a tömegszerű vese elváltozások, szintén társulhatnak akár limfómával [21], akár autoimmun hasnyálmirigy-gyulladással [22]. Érdekes, hogy a rendkívül aktív antiretrovirális terápia teljes remissziójáról csak EBV-pozitív HIV-asszociált limfoproliferatív betegségben szenvedő betegekben [23], valamint két másik HIV-asszociált limfómában szenvedő betegben számoltak be, egy EBV-negatív [24] és egy EBV-pozitív [ 25]. Betegünkön végzett vizsgálatok azonban nem igazolták a lymphoma diagnózisát.

Bármely opportunista fertőzés, a gyógyszer mellékhatásai vagy rosszindulatú daganatok kizárása, valamint a rendkívül aktív antiretrovirális terápia újrakezdése utáni klinikai rendellenességek teljes megszűnése miatt esetünk valószínűleg a hasnyálmirigyet érintő szisztémás gyulladás epizódjának felel meg, vese és nyirokcsomók, amely közvetlenül összefüggött a HIV replikációjával.

Megjegyzendő, hogy Aboulafia [26] kiemelte a HIV potenciális következményeit a gyulladásos folyamatokban azzal, hogy beszámolt egy olyan HIV-beteg esetéről, amelynek szisztémás gyulladása és magas TNF-alfa szérumszintjével járó mesenterialis gyulladásos pszeudotumora volt, amelyek mindegyike javult a talidomid, immunmoduláló és anticitokin tulajdonságú gyógyszer.

Befejezésül a képalkotó vizsgálatokban leírtuk egy akut hasnyálmirigy-gyulladással és autoimmun hasnyálmirigy-gyulladással járó HIV-fertőzött beteg esetét. Erre az esetre tekintettel azt javasoljuk, hogy ellenőrizhetetlen HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél vegyék fontolóra a HIV replikációjához közvetlenül kapcsolódó, a hasnyálmirigyet és más szerveket érintő gyulladásos folyamatokat. Ezenkívül a HIV-vel összefüggő hasnyálmirigy-gyulladást be kell vonni a differenciáldiagnózisba azoknál a betegeknél, akik gyaníthatóan autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásban szenvednek MRI-n. A HIV-vel kapcsolatos gyulladásos pszeudotumorális folyamatok patogenezise még meghatározatlan.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincs potenciális összeférhetetlenségük