Divertikuláris betegség

A diverticula a vastagbél nyálkahártyájának és a submucosának a muscularis rétegen keresztüli sérvjei vagy „kiürítése”. A vastagbél falának érzékeny helyein fordulnak elő, leggyakrabban azokon a területeken, ahol az intramuralis erek behatolnak és gyengítik az izomréteget.

A divertikulózis a divertikulák jelenlétére utal. Ha nem komplikált, az állapot jellemzően tünetmentes. A bonyolult divertikuláris betegség divertikuláris vérzésre vagy divertikulitiszre utal, amikor a divertikuláris fal eróziója megnövekedett intraluminális nyomás vagy inspirált ételrészecskék miatt mikroperforációhoz és gyulladáshoz vezet. A diverticulosisos betegek körében körülbelül 10-25% -nál alakul ki diverticulitis vagy diverticula gyulladása. A betegek további 5–15% -ában divertikuláris vérzés alakul ki, ami akkor következik be, amikor a szomszédos erek diverticulumra szakadnak. Felnőtteknél a divertikuláris vérzés a leggyakoribb oka a végbél vérzésének. Míg a nyugati világban a divertikulák többsége a sigmoid vastagbélben fordul elő, a divertikuláris vérzések többsége a vastagbél jobb oldalán fordul elő, valószínűleg a vékonyabb nyálkahártya falának és a vastagbél ezen részének szélesebb kupolás divertikulájának köszönhetően.

A divertikulózis előfordulása mind a nyugati féltekén, mind azokban az országokban nőtt, amelyek nyugatiabb életmódot folytattak. A prevalencia a nyugati országokban 5-45%, Ázsiában pedig 3-25%. Míg a sigmoid és a distalis vastagbél a nyugati országokban a betegek 70% -98% -ában vesz részt, addig a vastagbél jobb oldala az érintettség fő helyszíne Ázsiában. [1]

A divertikulózis általában tünetmentes, bár a betegek kórtörténetében enyhe alsó hasi fájdalom, görcsök, puffadás, székrekedés és/vagy hasmenés jelentkezhet. A diverticulitis lázzal, súlyos hasi fájdalommal és érzékenységgel, émelygéssel és hányással jár. A divertikuláris vérzés guaiac-pozitív székletként, vashiányos vérszegénységként vagy őszinte haematocheziaként jelentkezhet.

Az alábbiakban leírtak szerint a magas rosttartalmú étrend a tünetekkel járó divertikuláris betegség csökkent arányával társult, míg a magas hús- és zsírtartalmú étrendek gyakoribb előfordulásával jártak. Feltételezzük, hogy a rost hiánya miatt a széklet száraz és alacsony tömegűvé válik, ami megnöveli az átmeneti időt és a széklet vastagbélen való tolásához szükséges szegmentális nyomást. Idővel ez a megnövekedett nyomás a divertikulák kialakulását vagy előrehaladását eredményezi. Ezzel szemben a magas rostbevitel megfelelő tömegű és konzisztenciájú székletet eredményez, ami lehetővé teszi a könnyű áthaladást.

Kor előrehaladása. A divertikulák az amerikaiak közel felében, 60 éves korukban vannak jelen, és a 80 év feletti amerikaiak több mint 2/3-a érintett. Ezzel szemben a 40 év alatti emberek kevesebb mint 5% -át érinti. 1998 és 2005 között azonban a diverticulitis befogadási arányának 82% -os növekedését figyelték meg a 18-44 éves betegeknél. [2]

Bőség. Az iparosodott országokban a divertikuláris betegség sokkal gyakoribb, mint a fejlődő országokban. Egyes nyugati nemzetek előfordulási aránya megközelíti a 40% -ot, míg Ázsia és Afrika fejlődő országaiban jóval 1% alatt van. A nyugati életmód elfogadása a divertikulózis megnövekedett arányával jár együtt azokban az országokban, ahol korábban alacsony volt a prevalencia.

Nem megfelelő élelmi rostbevitel. Nagy prospektív vizsgálatok kapcsolták az alacsony rostbevitelt a tüneti és bonyolult divertikuláris betegség kialakulásához (lásd: Táplálkozási szempontok). [3], [4] Akik vegetáriánus étrendet fogyasztanak magas rostbevitel mellett (≥ 40 g/nap), úgy tűnik, hogy a diverticulosis prevalenciája csökkent. [5] Nem világos azonban, hogy a rost csökkenti-e a tünetmentes divertikuláris betegség előfordulását. [6], [7]

Vörös húsbevitel. A vörös hús fogyasztása összefüggésben van a divertikuláris betegség nagyobb kockázatával, függetlenül a rostbeviteltől. [3], [8]

Mozgásszegény életmód. Legalább közepes intenzitású rendszeres fizikai aktivitás, például futás, mintegy 40% -kal csökkenti a diverticulitis vagy a divertikuláris vérzés kockázatát. [9], [10] A székrekedés a diverticulitis lehetséges kockázati tényezője, és összefügg az inaktivitással. [11]

Elhízottság. Egy nagy prospektív kohortos vizsgálatban 40-75 éves férfiak körében az emelkedett BMI, a derék-csípő arány és a derék kerülete mind szignifikánsan összefüggésben állt a diverticulitisszel vagy a divertikuláris vérzéssel [12].

A tünetmentes diverticulosist gyakran véletlenül azonosítják kolonoszkópián, hasi CT-vizsgálatnál vagy bárium-beöntésnél.

Divertikuláris vérzés gyanúja esetén a kolonoszkópia meghatározhatja a vérzés helyét és megerősítheti a diverticula jelenlétét. Figyelembe kell venni a felső GI endoszkópiáját is, hogy kizárjuk a felső GI vérzését. Ha a vérzés forrása nem azonosítható, akkor a jelölt vörösvérsejt-vizsgálat és az angiográfia segíthet a problémás ér elkülönítésében. A divertikuláris vérzés általában diverticulitis hiányában jelentkezik.

A bal alsó hasi fájdalom, a láz és a leukocytosis triádja diverticulitisre utal. Az ázsiai betegeknél jobboldali hasi fájdalom lehet. A hasi CT vizsgálat a választott diagnosztikai teszt.

A kolonoszkópia és a bárium beöntése növelheti a vastagbél perforációjának kockázatát, és ellenjavallt akut diverticulitis esetén. Azonban az akut fázis alábbhagyása után (legalább 6 héten át) kolonoszkópiát kell végezni a gyanús területek biopsziájával. A nyomon követett kolonoszkópia nem feltétlenül szükséges olyan kiválasztott betegeknél, akiknél a közelmúltban vastagbélrák-szűrést végeztek kolonoszkópiával.

A táplálkozás az elsődleges szempont a divertikulózis megelőzésében és kezelésében. A rostbevitel növelése akár magas rosttartalmú ételek, akár psyllium-alapú rost-kiegészítők révén, más étrend-változásokkal együtt csökkentheti a diverticula kialakulásának kockázatát (lásd alább a Táplálkozási szempontok című részt).

A komplikáció nélküli divertikulitist bélpihenéssel (étkezés, ital vagy gyógyszer szájon át történő bevétele nélkül) és antibiotikumokkal kezelik.

Az akut baloldali divertikulákkal rendelkező betegeknél a visszatérő rohamok kockázata 20-40% között van. Az American Society of Colon and Rectal Surgeons (2014) Practice Parameters szerint az egyre növekvő bizonyíték alátámasztja a több mint 2 epizódra való várást a műtéti beavatkozás előtt, mivel 4 epizód után nem nő a szövődmények vagy a kolostomia aránya, szemben az 1 sigmoid diverticulitis]. [13] A műtét azonban akár egyetlen diverticulitis-epizód esetében is megfontolható azoknál a betegeknél, akik immunhiányosak, ≤ 40 évesek vagy jobboldali diverticulákkal rendelkeznek.

A jobboldali divertikulitisz és az azt követő kiújulások a nyugati populációkban sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a baloldali betegség, és az orvosi kezelési és beavatkozási lehetőségek egyéni bemutatáson alapulnak. A lehetőségek a rutinszerű orvosi terápiától a diverticulectomiától a jobb hemicolectomiáig terjedhetnek, a gyulladás mértéke és a beteg egészségi állapota alapján

A fistula képződésével, vastagbélperforációval vagy bélelzáródással komplikált divertikulitist, amely nem reagál az orvosi terápiára, sürgősen, egyénre szabott műtéti beavatkozással kezelik.

A divertikuláris vérzés legtöbb esete spontán megszűnik. Súlyos vagy visszatérő esetekben azonban a betegek azonnali folyadék újraélesztést és vérátömlesztést igényelhetnek, a vastagbél érintett területének endoszkópos, angiográfiai vagy műtéti beavatkozása mellett.

A divertikuláris betegség rosttartalmú étrenddel jár, azaz alacsony gyümölcs-, zöldségfélék, teljes kiőrlésű gabonafélék és hüvelyesek étrendjével, de sok állati eredetű termékkel és/vagy finomított ételekkel.

Egyes gyakorlók azt javasolták, hogy kerüljék a dióféléket, a magokat, a pattogatott kukoricát, a kukoricát és más magas szermaradványtartalmú ételeket azon az elméleten, hogy azok divertikulumban helyezkedhetnek el, vagy elkophatják a nyálkahártyát, és gyulladást vagy vérzést okozhatnak. Ennek az ötletnek kevés objektív támogatottsága volt. Az egészségügyi szakemberek nyomon követési tanulmányában, amelybe 47 228 40–75 éves férfit vontak be, a dió és a pattogatott kukorica fogyasztása fordítottan összefügg a diverticulitis kockázatával. [14] Vagyis a dió és a pattogatott kukorica fogyasztása összefüggésben áll csökkent kockázat.

Az epidemiológiai vizsgálatok során a következő tényezők társultak a divertikuláris betegség csökkent kockázatához:

Rosttartalmú étrend. A rostmentes diéták szerepet játszhatnak a divertikuláris képződésben. [15] A rost megvédhet a vastagbél perforációjától a széklet tömegének és víztartalmának növelésével, ami a széklet átmeneti idejének csökkenését és a vastagbél szegmentációs nyomásának csökkenését eredményezi. [16] Ezenkívül a rost előnyösen megváltoztatja a bél mikrobiomját és csökkenti a gyulladást.

A bőséges mennyiségű oldhatatlan rostot (például búzakorpát, hüvelyeseket, gyümölcshéjat, dióféléket, magokat) fogyasztó személyeknek a tüneti divertikuláris betegség kockázata nagyjából 40% -kal alacsonyabb, mint azoké, akik kevés élelmi rostot fogyasztanak. [17] A Million Women Study adatai alátámasztják a magas rosttartalmú hipotézist, és megállapították, hogy a gyümölcsökből és gabonákból származó rost különösen védő. [18] Nem minden bizonyíték támasztotta alá; 2 kis keresztmetszeti vizsgálat [6], [7] nem tudta kimutatni a magas rosttartalmú étrend előnyeit.

A rost pontos szerepének meghatározása a divertikulózis kialakulásában és kezelésében további kutatásokat igényel, de a magas rosttartalmú étrend ajánlása továbbra is körültekintő. [19]

Kerülje a húst. A rostbevitel és a húsbevitel nem teljesen független változók; mint minden állati termék, a hús sem tartalmaz rostot. A húsfogyasztás azonban kiemelkedett a divertikuláris betegség kockázati tényezőjeként. Az alacsony rosttartalmú és magas hústartalmú étrend fogyasztása a tüneti divertikuláris betegség háromszoros megnövekedett kockázatával jár. [3]

A legnagyobb mennyiségű húst fogyasztóknál a jobboldali divertikulózis kockázata nagyjából 25-szerese a legkevesebbet fogyasztóknak. [8] Az egészségügyi szakemberek utólagos vizsgálatában a húsfogyasztás legmagasabb kvintilisében szereplő férfiak 58% -kal nagyobb eséllyel fejlődtek ki divertikulitiszben. Heti 1 adag hús növelte a kockázatot ebben a kohorszban. A feldolgozatlan húsnak, például a steaknek volt a legnagyobb kockázata, valószínűleg a magasabb főzési hőmérséklet vagy a vastagbélbe emésztetlenül eljutó nagyobb darabok miatt. [20]

Ezzel szemben a vegetáriánus étrendet követők általában több rostot fogyasztanak, de a divertikuláris betegség alacsonyabb kockázata részben független a rostbeviteltől, ami más mechanizmusok lehetőségére utal, amelyek révén a növényi eredetű ételek csökkentik a kockázatot. [18]

Egészséges testsúly elérése vagy fenntartása. A leendő kohorsz vizsgálatok a divertikulitisz kockázatának lineáris növekedését találták a 25-nél nagyobb BMI-k esetén. [13], [21]

Keresztmetszeti vizsgálat 126 fehér hímvel azt találta, hogy a 45 hüvelyknél nagyobb derékkörfogatúaknál 8,1-szer nagyobb a divertikulózis valószínűsége, mint a 38 hüvelyk alatti derékkerületűeknél. [22]

A tüneti epizódok során hasznos elkerülni a szilárd ételeket és folyékony étrenden vagy intravénás folyadékokon maradni antibiotikumokkal kombinálva. [23]

A diverticula a bél nyálkahártyájának többféle tényező által okozott kiegyenlítése, de ezek krónikusan megnövekedett vastagbélnyomás esetén klinikai betegség állapotba kerülhetnek. Úgy tűnik, hogy a tünetekkel járó betegség az alacsony rosttartalmú étrend eredménye. A családtagok segíthetnek abban, ha rengeteg rostban gazdag zöldséget, gyümölcsöt, babot és teljes kiőrlésű gabonát szolgálnak fel otthon, és maguk eik meg ezeket az ételeket. Az étrend változásai sokkal valószínűbbek maradandóbbak, amikor az egész család csatlakozik.