Székrekedés

A „székrekedés” kifejezés a széklet nehéz vagy ritka átjárására utal. A székrekedés általános meghatározása kevesebb, mint 3 spontán, teljes bélmozgás hetente. A megerőltetés szükségességét, a széklet konzisztenciáját és a hiányos értékelés vagy elzáródás érzését azonban más meghatározások is tartalmazzák. Ez az Egyesült Államokban gyakori gyomor-bélrendszeri panasz, felnőttkori prevalenciája kb. 15-20%.

A székrekedés szintén gyakori gyermekbetegség. Számos eset viselkedési problémákhoz kapcsolódik, például stressz, társadalmi vagy környezeti változások vagy fájdalom miatti önkéntes széklet visszatartása. Az állapot azonban táplálkozási okokból származhat, beleértve a rosthiányt, a kiszáradást és a tejtermelés intoleranciáját. [1], [2] A székrekedés számos rendellenességből ered, például cisztás fibrózisban, hypothyreosisban, diabetes mellitusban és ólommérgezésben.

A székrekedés etiológiája jellemzően multifaktoriális. A székrekedés lehet elsődleges (valamilyen típusú vastagbél-rendellenesség miatt) vagy másodlagos (más tényezőkhöz kapcsolódó). Az elsődleges colorectalis diszfunkció altípusokra bontható: normális tranzit (funkcionális) székrekedés, lassú tranzit székrekedés, dyssynergikus székletürítés (nehézség vagy képtelenség a székletet az anorectumból kiutasítani), valamint a székrekedésben domináns irritábilis bél szindróma (IBS). A normális tranzit székrekedés a leggyakoribb székrekedés, amelyet az orvosok látnak. Ezt a diagnózist a kemény vagy ritka székletről szóló betegjelentés jellemzi, de a vizsgálat nem tárja fel a csökkent transzitust, és a széklet gyakorisága a normál tartományon belül van.

A felnőttek gyakori azonosítható másodlagos okai a következők:

Gyógyszerek (pl. Kábítószerek, antacidok, kalciumcsatorna-blokkolók, triciklusos antidepresszánsok és sok más gyógyszer), különösen idősebb felnőtteknél
A dohányzásról való leszokás (a székrekedés a nikotin megvonásának átmeneti eredménye) [4]
Anatómiai akadályok (pl. Tumor, szűkület, terhesség harmadik trimeszterében, anális csatorna betegség)
Anális patológia (aranyér, tályog, sipoly és hasadék), amely csökkentheti a székletürítés vágyát a fájdalom miatt
Neurológiai betegségek (Parkinson-kór, sclerosis multiplex)
Metabolikus betegség (diabetes mellitus, hypothyreosis)

A székrekedés tünetei és jelei a következők:

Kemény, száraz széklet panaszai amit nehéz átadni, vagy a hiányos kiürítés érzését hagyja maga után.

Ritka székletürítés.

Hasi fájdalom tapintható teljességgel vagy anélkül a bal alsó hasban.

Puffadás és homályos hasi kényelmetlenség. Ezek a tünetek gyakoribbak az IBS-ben, mint egyszerű székrekedésben. Az IBS megkülönböztethető az egyszerű székrekedéstől a székletürítést megelőzően fellépő kellemetlen érzés vagy fájdalom jelenlétével, amelyet székletürítéssel enyhítenek (lásd Irritábilis bél szindróma fejezet).

Derékfájás. Idiopátiás krónikus székrekedésben nem gyakori a fájdalom.

Rektális vérzés (pl. repedések, fekélyek/eróziók).

Aranyér

A nem gyakori tünetek közé tartozik a fejfájás, erőlködés és hányás miatt, esetekben vagy teljes elzáródás esetén.

A székrekedés legmagasabb előfordulási gyakorisága 65 évesnél idősebb személyeknél következik be, akiket 10 év alatti gyermekek követnek. Az intézményesített idős embereknél a székrekedés kockázata nagyobb, mint a közösségben élőknél. [5] Az életkorral való összefüggés jórészt más tényezőknek tulajdonítható, mint például a gyógyszeres kezelés, az étrend és a testmozgás. Nem világos okok miatt Észak-Amerikában a fehérek ritkábban jelentenek székrekedést, mint más faji csoportok, és a nőket körülbelül kétszer olyan gyakran érintik, mint a férfiakat. Az állapot gyakoribb azoknál az egyéneknél, akiknek viszonylag alacsony jövedelme van és alacsonyabb végzettséggel rendelkeznek.

További lehetséges kockázati tényezők a következők:

Családi történelem.
Kismedencei diszfunkció.
Kismedencei és hasi műtét.
Terhesség és szülés.
Anorectalis problémák. [7], [8]

A kórelőzmény és a végbélvizsgálat megalapozhatja a diagnózist, a fizikai vizsgálat pedig segíthet azonosítani a másodlagos székrekedés okait.

A gyógyszer mellékhatásainak azonosítása felnőtteknél, beleértve a vény nélkül kapható készítmények, például savlekötők és vas-kiegészítők használatát, nem tagadja a további értékelés szükségességét. A kábítószerek nyilvánvalóvá tehetik azt a problémát, amely korábban nem volt nyilvánvaló.

A részletes bélrendezési napló, a beteg vagy a szülő által benyújtott információ hasznos lehet. Sokan tévesen ítélik meg a normális bélműködést abnormálisnak.

Laboratóriumi értékelés, képalkotás és endoszkópia kiválasztott egyének számára kell fenntartani. Nincsenek bizonyítékok a betegek rutinszerű kezelésének alátámasztására, hacsak nincsenek riasztási jellemzők. Ilyen jellemzők a következők: haematochezia, ≥ 10 font súlycsökkenés, vastagbélrák vagy gyulladásos bélbetegség családi kórelőzménye, vérszegénység, pozitív oki okkult vérvizsgálatok vagy időseknél a székrekedés akut megjelenése. További olyan helyzetek, ahol a laboratóriumi értékelést általában jelzik, azok, amelyekben hipotireózis, anorexia, hiperkalcémia, cukorbetegség, lisztérzékenység, ólommérgezés, cisztás fibrózis vagy húgyúti fertőzés gyanúja merül fel. Ezek a feltételek gyermekek esetében is érvényesek lehetnek.

Sima film képalkotás A hasüreg kimutathatja a széklet jelenlétét, és megakolont vagy megarectumot sugallhat. A sima filmek akkor hasznosak, ha nincsenek riasztási tünetek, és ha a beteg nem reagál a konzervatív terápiára. Sima filmek is felhasználhatók a kórházi betegek haladásának nyomon követésére. Az intraabdominális bélmegfeszülés esetén a sima filmek gyakran nem tudják megkülönböztetni az ileust a mechanikus obstrukciótól. Ha Hirschsprung-kór gyanúja merül fel, bárium röntgenfelvételt kell készíteni.

A CT vizsgálat bizonyos körülmények között alkalmazható, például differenciálatlan súlyos hasi vagy hátfájás esetén.

Endoszkópia riasztási tünetek jelentkezése esetén, vagy bármely 50 évesnél idősebb betegnél, akinek nincs naprakész a vastagbélrák-szűrése, azoknál, akiknek a családjában erős a vastagbélrák, és azoknál, akiknél a műtét súlyos székrekedés kezelésére irányul . Ezenkívül a betegek endoszkópia jelöltjei lehetnek, ha riasztási tünetek vagy egyéb szerves betegség tünetei nélkül jelentkeznek, és kudarcot vallottak egy konzervatív terápia kísérletében.

Ha az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a képalkotó vizsgálatok normálisak, vastagbéltranzit vizsgálatok (radiopaque marker vizsgálatok) vagy motilitási vizsgálatok (vastagbél- vagy anorektális manometria) segíthet azonosítani a székrekedés kevésbé gyakori okait.

Bármely azonosított ok kezelését meg kell próbálni a gyógyszerek megfontolása előtt. A funkcionális székrekedés esetén a konzervatív terápiát részesítik előnyben, amely magában foglalja a betegek oktatását és az étrend megváltoztatását. Szükség esetén tömegesen alakító hashajtók és/vagy nem tömeges hashajtók vagy beöntések alkalmazhatók. A rost és a folyadékbevitel kombinációja befolyásolja a széklet kimenetét a dózis-válasz összefüggésben (lásd alább a táplálkozási szempontokat). A fizikai aktivitás is előnyös lehet.

A következő gyógyszerek közül sok alkalmazható gyermekeknél, de az adagokat ennek megfelelően kell beállítani. Ezen gyógyszerek közül sok áll rendelkezésre orális formában, végbélkúpként és beöntésként.

Először az egyszerű terápiákat kell kipróbálni, beleértve a szorbit kiegészítő gyümölcsleveket (a már szilárd ételeket fogyasztó csecsemők számára), és a fent említett terápiákat. Glicerin kúpok vagy rektális stimuláció kenhető hőmérővel alkalmanként alkalmazhatók, ha feltétlenül szükséges. Beöntések és stimuláns hashajtók nem alkalmazhatók csecsemőknél.

A hashajtókat csak akkor szabad megfontolni, ha a konzervatív terápia megfelelő vizsgálata sikertelen volt, vagy bonyolult esetekben. Bár általában jól tolerálhatók, a hashajtók hasi duzzanatot, hányingert, étvágytalanságot, görcsöket, gázokat és (ritkán) hasmenést okozhatnak, amelyek elég súlyosak ahhoz, hogy felszívódási zavarok vagy veszélyes elektrolit-egyensúlyhiányok alakuljanak ki, amelyek a folyamatos használat során súlyosbodhatnak. A hashajtó bántalmazás nem olyan gyakori, mint korábban gondolták, de a lakosság körülbelül 5% -ánál fordul elő. [9] A hashajtók felírásakor a klinikusoknak körültekintően kell eljárniuk ezekre a következményekre.

Tömegképző szerek (például orális rost-kiegészítők, mint pl psyllium, metil-cellulóz, és polikarbofil) tartsa a vizet a béltartalomban, növelve és lágyítva a széklet tömegét. Ugyanakkor súlyosbíthatják a székrekedés tüneteit is, és a betegeket figyelmeztetni kell erre a lehetőségre a kiegészítők megkezdése előtt.

Bőrpuhító szerek, mint pl docusate és ásványi olaj, lágyítja a székletet, de nem mindig túl hatékony. Kerülni kell az ásványi olajat csecsemőknél és jelentős gastrooesophagealis reflexben szenvedőknél, mivel az aspiráció súlyos lipoid tüdőgyulladást okozhat.

A nem felszívódó hiperosmoláris szerek ozmotikus folyadékeltolódás útján hasmenést okoznak.

Magnézium-sók hatékonyak a gyors ürítéshez és egyszeri használatra szánják. Hypermagnesemia előfordulhat gyakori használat esetén.
Laktulóz lassabban működik, mint a sók, és hosszú távú kezelésre használható, ha a diétaterápia nem lehetséges vagy nem hatékony. Gázt okozhat.
Szorbit olcsóbb, mint a laktulóz, és hasonlóan működik.
Glicerin kúpként kapható.
Polietilén glikol készítmények (GoLYTELY vagy MiraLax) nem tartalmaznak elektrolitokat. Ezek a lehetőségek általában jól tolerálhatóak és hatékonyak.

Stimulánsok vagy kontaktirritánsok fokozzák a perisztaltikát. Tartalmazzák senna, biszakodil, és ricinusolaj. Hosszú távú alkalmazás esetén a stimuláns hashajtók az elektrolit egyensúlyhiányához és ritka esetekben függőséghez vezethetnek.

Misoprostol[10] hasznosnak bizonyult, de fogamzóképes nőknél ellenjavallt.

Kolchicin[11] javíthatja a tüneteket. Ellenjavallt vesebetegségben szenvedőknél.

Lubiprostone egy kloridcsatorna agonista, amely fokozza a bélfolyadék szekrécióját. A mellékhatások közé tartozik a hányinger és a hasmenés. A kezelésben betöltött szerepét még meg kell határozni.

A linaklotid egy minimálisan felszívódó peptid, amely serkenti a bélfolyadék szekrécióját és átjutását. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala jóváhagyta a krónikus idiopátiás székrekedés kezelésére. A hosszú távú kockázatokat nem vizsgálták jól.

Néhány bizonyíték arra utal, hogy a botulizmus toxin injekció (puborectalis izomba) előnyös lehet a medencefenék vagy a székletürítés diszfunkciójában szenvedők számára. Úgy tűnik, hogy az ismételt injekciók szükségesek az előnyök fenntartásához. [12]

Ha nincs lassú tranzit, akkor a páciensnek kismedencei működési zavara lehet (diszinergikus székletürítés), amely reagálhat kismedencei gyakorlatok vagy biofeedback.[13] A biofeedback kezelés indoklása azon a megfigyelésen alapul, hogy a puborectalis izom és a külső anális záróizom nem megfelelő (paradox) összehúzódása vagy sikertelen relaxációja gyakran történik a székletürítés kísérletei során, és a maladaptív tanulás egyik formájának számít. [14] ] Bár további hosszú távú vizsgálatokra van szükség, a rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy a biofeedback-képzés a funkcionális székrekedés és a funkcionális széklet inkontinencia kezelésében a sikeres eredmény lényegesen nagyobb valószínűséggel rendelkezik, mint a szokásos orvosi ellátás [15]., [16] A biofeedback és a viselkedésbeli változások szintén hasznosak lehetnek gyermekeknél.

Azoknál a személyeknél, akik napi fizikai aktivitásról számolnak be, a székrekedés kockázatának nagyjából a fele van, szemben a legkevésbé aktívakkal. Ha mind az aktivitás, mind a rostbevitel magasabb szintje párosul, a székrekedés kockázata nagyjából 70% -kal csökken, összehasonlítva azokéval, akik a legkevésbé aktívak és a legkevesebbet fogyasztják a rostot. [17]

A súlyos székrekedés többdimenziós megközelítést igényelhet, amely magában foglalja a kézi diszkontálást vagy akár a műtétet is. A műtét általában subtotal colectomiát foglal magában ileorectalis anastomosisban, és szigorú képesítési követelményekkel rendelkezik.

A székrekedés a fejlett országokban gyakori. A legtöbb becslés szerint az észak-amerikaiak 20% -a érintett, ami hasonló a többi nyugatias kultúrában érintett emberek százalékos arányához. [6], [18] A leggyakoribb összefüggés az alacsony rosttartalmú étrenddel. A rost csak olyan növényi eredetű élelmiszerekben található meg, mint a bab, a zöldségek, a gyümölcsök és a teljes kiőrlésű gabonafélék, a húsban, a tejtermékekben és a tojásokban nincs. A 2 éves és idősebb amerikaiak átlagos napi rostbevitele 16 g; a megállapított ajánlások napi 19-38 g között mozognak. [19], [20] Azokban az országokban, ahol a hagyományos étrend több rostot tartalmaz, a székrekedés ritkábban fordul elő. Amikor alacsonyabb rosttartalmú, nyugati étrendet alkalmaznak, a székrekedés prevalenciája növekszik. [21], [22]

A székrekedés megelőzésében vagy enyhítésében a következő szempontok fontosak:

A rostban gazdag ételek növelése. Az alacsonyabb élelmi rostbevitel megkülönbözteti a krónikus székrekedésben szenvedő gyermekeket azoktól, akiknek rendszeres a bélrendszere. [23], [24] Az élelmi rostok növelése javítja a székrekedést és jelentősen csökkenti a hashajtók iránti igényt gyermekeknél, [25] fiatal felnőtteknél, [26] idős embereknél, [27] és műtét utáni betegeknél. [28]

Noha a magas rosttartalmú ételeknek általában az első választásnak kell lenniük, egyeseknél szerepet játszhatnak a rost-kiegészítők (pl. Gyomorbetegek vagy diszfágia esetén). A bizonyítékok azt mutatják, hogy a rost-kiegészítők lehetővé teszik a hashajtók abbahagyását a székrekedéses betegek körülbelül 60% -ánál. [29] Többféle rost-kiegészítőről kiderült, hogy hatékonyak a székrekedés enyhítésére, többek között a psyllium (Metamucil); [30] metilcellulóz (Citrucel); [31] és a japán konjac gyökér (glükomannán). [32]

A folyadékbevitel növelése. A vízhiányos vagy dehidrált állapot hozzájárul a székrekedéshez. [33] A székrekedésben szenvedő gyermekeknél gyakran tapasztalható gyenge folyadékbevitel. [25] A napi 25 g rost és 1,5-2,0 liter folyadék kombinációja hatékonyabb volt a székrekedés enyhítésére, mint a rostbevitel önmagában funkcionális krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél. [34]

Kerülje a tehéntejet. Sok krónikus székrekedésben szenvedő gyermek allergiás a tehéntejre, amely IgE antitesteket mutat a tehéntej antigénjeivel szemben. A tehén tejfogyasztása szintén szignifikánsan nagyobb a székrekedésben és az anális repedésben szenvedő csecsemőknél és gyermekeknél, mint azoknál, akiknél ezek a rendellenességek nincsenek. [35] A székrekedéses, tehéntejallergiás gyermekek és serdülők nagyjából felénél, akiknél kolonoszkópia volt, limfoid noduláris hiperpláziát találtak, szemben a kontrollok 20% -ával. A tehéntejallergiás egyedek egyharmadában szignifikánsan nagyobb számú intraepithelialis T-sejtet is találtak, ami az élelmiszer-antigének elleni helyi immunválasz fokozódását jelzi. [36] Az immunaktivációról ismert, hogy befolyásolja a gyomor motilitását, [37] valószínűleg jelzi, hogy székrekedésben szerepet játszik-e az élelmiszer-antigének elleni immunválasz. A tehéntej-érzékenységű székrekedéses gyermekek nagyjából egyharmada-kétharmada javítja a tej nélküli étrendet. [38] Egy kis crossover vizsgálatban a résztvevők 100% -a teljesen megszüntette a krónikus funkcionális székrekedést, amikor a szójatej helyettesítette a tehéntejet. [39] Egy másik kontrollált klinikai vizsgálat szerint a székrekedés a tehéntej újbóli bevezetésétől számított 5-10 napon belül visszatért. [40]

A tehéntejnek nincs tápanyagigénye, és a székrekedés enyhítése egyes egyének számára az egyik oka annak elkerülésére. Ha kérdéses a kalcium-megfelelőség, a tehéntej helyett kalciummal dúsított növényi tejeket, például szójatejet, rizstejet vagy mandulatejet lehet használni.

A székrekedés olyan gyakori rendellenesség, amelyet általában a minimálisan feldolgozott, magas rosttartalmú ételek fogyasztásával lehet megelőzni; napi 1,5-2,0 liter folyadékfogyasztás; és a rendszeres testmozgás. Az orvosok hasznos információkat nyújthatnak a megelőzés és a kezelés étrendi megközelítéséről.

A legtöbb beteg és családja nem ismeri teljes mértékben az élelmi rostok legjobb forrásait (bab és egyéb hüvelyesek, zöldségek, gyümölcsök és teljes kiőrlésű gabonafélék), illetve az állati eredetű vagy erősen feldolgozott élelmiszertermékek rostanyag-hiányát. Lehet, hogy nem megfelelő hatással voltak rájuk a vény nélküli kezelések vagy bizonyos ételek, például a reggeli gabonapelyhek és a büfék.

A tejérzékeny gyermekek reagálhatnak a tejtermékek étrendjükből történő eltávolítására. A székrekedéshez hozzájáruló magatartási szempontú gyermekek szüleit, például szorongásra, családi stresszre vagy fájdalmas székletürítésre adott széklet visszatartását, arra kell ösztönözni, hogy egy viselkedésmódosító programról egyeztessenek a gyermek szolgáltatójával. A hashajtókat óvatosan kell alkalmazni krónikus székrekedés esetén, mivel ezek nincsenek kockázat nélkül. A biofeedback tréning lehetőség olyan betegek számára, akiknek bármilyen mértékű kismedencei diszfunkciója van.