Elhízás és vesetranszplantáció jelöltjei: Mekkora a transzplantációhoz?

Krista L. Lentine, MD, MS

A Saint Louis Egyetem Eredménykutatási Központja, Salus Center 4. emelet

3545 Lafayette Avenue

St. Louis, MO 63104 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Az elhízás járványa és a veseátültetés

Mivel az elhízás a lakosság körében elérte a járvány mértékét [1], az egészséges testtömeg elérését és fenntartását prioritásként kezelték az Egyesült Államok (Egyesült Államok) nemzeti egészségfejlesztési céljaiban [2]. Az elhízás járvány és annak egészségügyi következményei nem kímélték a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő lakosságot. Az elhízás számos, egymással összefüggő szempontot befolyásol a transzplantációs gyakorlatban, ideértve a jelölt kiválasztását, a transzplantáció előtti és utáni előrejelzési eredményeket, valamint a várólista kezelését.

1. ábra

Az elhízás járvány: a vesetranszplantáltak BMI-megoszlásának megváltozása az Egyesült Államokban az idő múlásával. Az OPTN Standard Transplant Analysis Research (STAR) fájlok Lentine és Xiao áttekintése alapján (a fájl dátuma 2011. december). A BMI a WHO kritériumai szerint a következők voltak: alsúly (30-nál hosszabb volt az operációs idő, hosszabb volt a kórházi ápolás, magasabb volt a reintubáció aránya, gyakoribb az intenzív terápiás egységek felvétele és a sebes szövődmények gyakoribb előfordulása volt. Újabban 767 magánbiztosított transzplantált beteg vizsgálata 2000–2007-ben azt találták, hogy az átlagos tartózkodási idő a normál testsúlyúak 8,4 napjáról a nagyon kórosan elhízott betegeknél 13,3 napra nőtt [8].

A sebészeti szakirodalom jól megalapozott az elhízott betegeknél a seb és a műtéti hely fertőzésének (SSI) fokozott kockázata [9]. 869 vesetranszplantált beteg adatai alapján Lynch és mtsai. [10] a magasabb BMI-vel rendelkező SSI gyakoriságának fokozatos növekedéséről számolt be, a 20-25-ös BMI-k körében 8,5% -ról 40% -ra a 40-es BMI-vel. További aggodalomra ad okot, hogy az SSI kialakulása az allograft veszteség kockázatának szignifikáns növekedésével járt 3 éven belül (HR 2.2, 95% CI: 1.36–3.55).

BMI és poszttranszplantációs allograft és páciens túlélés

A peritranszplantációs perióduson túl összetettebb J alakú összefüggést figyeltek meg a transzplantált BMI és a graft veszteség között. 51 927 vesebeteg (1988–1997), legfeljebb 10 éves nyomon követéssel végzett vizsgálatában a halálcenzúrázott graftvesztés kockázata mérsékelten megnövekedett (~ 15%) az alacsony BMI-vel rendelkezők körében. graftvesztés a BMI-vel összehasonlítva 24–26. A funkcionális allografttal bekövetkezett halál U alakú összefüggést követett, a BMI mindkét szélsőségében megnövekedett mortalitással. Hasonló U-alakú mintákat találtunk a BMI-szinteken a szív- és érrendszeri és fertőző betegségek halálozásakor. Ezek az U minták hasonlóak a kardiovaszkuláris halálozásokhoz, a rákos halálozásokhoz és az összes okból bekövetkező halálozáshoz a teljes populáció BMI-jéhez viszonyítva [14]. Egy másik, 2067 transzplantált befogadó Hollandiában végzett vizsgálata azt mutatta, hogy a 22-25-es BMI-vel összehasonlítva a BMI> 25 és a BMI> 28 egymástól függetlenül előre jelezték a graftvesztést és a beteg halálát [12].

Fontos, hogy a transzplantáció utáni súlygyarapodás gyakori [15]. A transzplantáció előtti elhízás súlyosbíthatja a transzplantáció utáni súlygyarapodást és hozzájárulhat a metabolikus szindróma kialakulásához, amelyet egyes mintákban a prevalens vesetranszplantált betegek több mint 50% -ánál azonosítottak, és a hosszú távú allograft funkció csökkenésével jár [16]. Egy új, 1810 transzplantált befogadó hollandiai tanulmánya, amelynek középértéke 8 év volt a nyomon követés során, megállapította, hogy az egyéves poszttranszplantált BMI és BMI változás erősebben összefügg a halálsal és a graft meghibásodásával, mint a transzplantáció előtti BMI [15]. Azoknál a betegeknél, akiknek a BMI-je a transzplantáció után egy éven felül meghaladta a 30-at, a mortalitás és a halálcenzoros graftelégtelenség relatív kockázata mind a normál BMI-vel összehasonlítva 39% -kal magasabb volt. Egy másik, 292 transzplantált beteg egyik vizsgálatában egy központban azoknál a betegeknél, akiknél a BMI a transzplantáció után 1 évvel több mint 5% -kal emelkedett, a graftvesztés kockázata szignifikánsan magasabb volt (HR 2,82, 95% CI: 1,11–7,44) vagy anélkül halálcenzúra (HR 2,31, 95% CI: 1,06–5,04) [17].

Úgy tűnik, hogy a BMI és az allograft diszfunkció társulását részben a vese hemodinamikájának közvetlen megváltoztatása is közvetíti [18]. Az első transzplantációs évfordulón 838 transzplantált befogadóval végzett vizsgálat során a magasabb BMI összefüggéseket talált a hiperfiltrációval. Viszont a magasabb szűrési frakció független előrejelzője volt a graft veszteségének.

BMI és kardiovaszkuláris kockázat transzplantáció után

2. ábra

Ötéves kumulatív incidencia becslések a poszttranszplantált kardiális eseményekről egy központban a BMI rang és a kiindulási komorbiditás szerint. Lentine és mtsai engedélyével reprodukálva. [20]. AF = pitvarfibrilláció; CHF = pangásos szívelégtelenség; KT = veseátültetés; MI = miokardiális infarktus. a Ötéves kumulatív CHF, AF, MI és ezen események együttes előfordulása a BMI kvartilis szerint a transzplantációnál, ahol a BMI kvartiliseket a következők szerint határoztuk meg: Q1, ≤22,9; 2. negyedév, 23,0–26,0; Q3, 26,1–29,7; Q4, ≥29,8. b Az összetett szíveredmény ötéves kumulatív incidenciája olyan transzplantált betegeknél, akiknél a BMI meghaladja a (Q3 – Q4) vagy az alatti (Q1 – Q2) középértéket, rétegezve a jelentett pre-transzplantált szívbetegség jelenléte vagy hiánya, majd jelenléte vagy hiánya alapján cukorbeteg ESRD.

Összességében az elhízottak különböző eredményeinek dokumentálása az ideális testsúlyú vesetranszplantáltakhoz képest támogatja a BMI mint a transzplantációhoz való hozzáférés kritériumának alkalmazásának utilitariánus indokolását. Az adományozott vese iránti igény meghaladja a jelenlegi szervkínálatot, ami a központok számára döntési lehetőséget kínál értékelési és felsorolási gyakorlatukban. Bár a BMI a felsorolás után nem része a kiosztási kritériumoknak, a központok felsorolási kritériumai (amelyek tartalmazhatnak egy maximális BMI-küszöböt) meghatározzák, hogy ki képes „beállni a sorba” egy transzplantációhoz.

A BMI alkalmazásával kapcsolatos viták a jelöltek kiválasztásában

A BMI jelölt-kiválasztás során alkalmazott ellentmondásai olyan szempontokat foglalnak magukban, mint a BMI „fordított epidemiológiája” és a dialízissel való túlélés, egyre növekvő felismerés, hogy a BMI az adipozitás tökéletlen mértéke, és bizonyíték arra, hogy a transzplantációra kiválasztott elhízott betegek klinikai előnyöket kaphatnak a hosszú - időtartamú dialízis. Ezeket az ellentmondásokat súlyosbítja az elhízott ESRD betegek szándékos fogyását célzó intervenciós vizsgálatok hiánya.

A BMI fordított epidemiológiája és a túlélés a dialízis során

Bár ez a tanulmány innovatív adatokat alkalmaz egy fontos témára, aggodalmak merülnek fel a következtetés politikává történő átültetésével kapcsolatban [26]. Mivel sok központ figyelembe veszi a BMI-t a transzplantációra történő jelölés értékelésekor, az elhízott betegeket, akik transzplantációt kapnak, valószínűleg az átlagosnál jobb egészségre választják ki, vagy speciális szakértelemmel rendelkező központokban kerülnek transzplantációra. Fontos, hogy szemrevételezéssel a BMI összefüggése a graftvesztés kockázatával U-alakú maradt a kiigazítás minden formájával, szorosan hasonlítva az U-alakú asszociációhoz, amelyet korábban Meier-Kriesche és mtsai. [11]. A konfidencia intervallumok szélesek voltak, mivel kevés magas BMI-s beteget ültettek át (n = 820), és a kiigazítás fő hatása a konfidencia intervallumok további szélesítése volt. De a tanulmány azt állítja, hogy a BMI önmagában a test összetételével kapcsolatos kockázat tökéletlen mértéke.

Más friss tanulmányok aggályokat vetettek fel a BMI önmagában történő prognosztikai célú felhasználásával kapcsolatban. A legutóbbi, 993 budapesti vesetranszplantált beteg vizsgálata nem talált egyértelmű összefüggést a BMI és a hosszú távú mortalitás között [27]. A derék kerülete (a hasi zsír mértéke) alapján beállítva azonban a magas BMI-vel rendelkező betegek alacsonyabb halálozási arányúnak tűntek, mint a normál és különösen alacsony BMI-vel rendelkező betegeknél. Ezzel szemben a magas derékkörfogat magasabb mortalitással járt, és ez az összefüggés a BMI-hez való igazítást követően kifejezettebb volt.

A magas BMI nem zárja ki a vesetranszplantáció előnyeit a dialízissel szemben

A BMI alkalmazása a transzplantációból való kizárás kritériumaként szintén ellentmondásos azoknak az adatoknak köszönhetően, amelyek a transzplantáció előnyére utalnak a magas BMI-s betegek számára. Megfigyelési tanulmányok azt sugallják, hogy az elhízott betegekhez hasonlóan az elhízott betegek számára is előnyös a vesetranszplantáció alacsonyabb hosszú távú halálozás és kardiovaszkuláris kockázat szempontjából, mint a várólistán való továbbjutás. A transzplantáció várólistáján szereplő 7521 elhízott beteg USRDS-adatainak tanulmányában a transzplantáció beérkezése, időben változó kovariátként modellezve, a halál relatív kockázatának 61% -os csökkenésével járt (HR 0,39, 95% CI: 0,33–0,47), összehasonlítva a várólistán maradással [28]. A hatás nagysága hasonló volt a 40-es BMI-vel rendelkező csoportban (HR 0,47, 95% CI: 0,17–1,25, p = 0,13), bár a hatás statisztikailag nem volt szignifikáns.

A Medicare számlázási igényeinek felhasználása a pangásos szívelégtelenség diagnózisának markerként, Lentine és mtsai. [29] megállapította, hogy az elhunyt donorátültetés hosszú távon csökkentette a szívelégtelenség diagnózisainak relatív kockázatát, 54% (aHR 0,46, 95% CI: 0,43–0,96) relatív csökkenéssel a normál BMI-vel rendelkező betegeknél, és valamivel kisebb, de továbbra is szignifikáns, 32% (aHR 0,68, 95% CI: 0,58–0,79) csökkenés a kórosan elhízott betegeknél (3. ábra). Nagyobb különbség mutatkozott az élő donor transzplantációval rendelkező BMI-rétegek között, de szignifikáns előny volt az összes recipiens BMI-csoportban.

3. ábra

A veseátültetés előnyei a hosszú távú szívelégtelenség kockázatának (a transzplantációt követő 90 napon túl) összehasonlítása a hosszú távú dialízissel, jelölt BMI és donor típus szerint. Lentine és mtsai engedélyével reprodukálva. [30]. KT = vesetranszplantáció. A BMI-t a következő szintekbe sorolták: 1 (BMI 25 és BMI> 30 a nemzeti nyilvántartási adatok alapján, a BMI a testösszetétel tökéletlen mutatója, amint azt fentebb tárgyaltuk, korlátozva ennek a paraméternek a kockázat kiigazításához való előnyét. Az elhízott betegek transzplantációjával járó kockázat továbbra is jelentősen visszatartja a transzplantáció felajánlását ezeknek a jelölteknek [33]. Ez különösen igaz, tekintettel arra, hogy a központ teljesítménymutatói kizárólag a transzplantáció utáni eredményekre összpontosulnak, és jelenleg nincs átfogó teljesítménymutató túlélés az ESRD kezdetétől.

Az elhízás költségvonzatai a transzplantált betegek körében

A transzplantációs központoknak viszonylag rögzített költségtérítési keretek között kell kezelniük az ellátás költségeit. Az elhízott betegeknek valószínűleg magasabb költsége van esetenként, a hosszabb operációs idők és a drága szövődmények, köztük az SSI és a DGF megnövekedett aránya miatt, amint azt a fentiekben összefoglaltuk. A magasabb erőforrás-fogyasztás kompenzációja nélkül pénzügyi visszatartó ereje van annak, hogy a központok vesetranszplantációt kínáljanak az elhízott betegek számára, még akkor is, ha a fizetők és a társadalom klinikailag és gazdaságilag részesülnek a jobb hosszú távú eredményekből és a sikeres transzplantáltak alacsonyabb életkori költségeiből. A teljes kiadások (2004-ben USD) előzetes elemzése a Medicare által biztosított veseátültetett betegek körében (1995–2004) a BMI szerint azt találta, hogy a betegesen elhízott betegeknek 23 924 USD-vel magasabbak az összesített korrigált egyéves és 39 085 USD-nél magasabbak a 3 éves költségek. összehasonlítva a normál testsúlyú recipiensekkel [34]. Összehasonlításképpen: a teljes éves Medicare-kiadás 2004-ben átlagosan 70 000 USD és 50 000 USD volt személyenként a hemodialízisben és a peritonealis dialízisben szenvedő betegek esetében [35].

Az elhízás kezelése a transzplantátumra jelentkezőknél és a befogadóknál

Viták a transzplantáció előtti fogyás hatásáról

Az elhízott transzplantált jelöltek kezelését irányító bizonyítékot a prospektív intervenciós kísérletek hiánya vitatja. Széles körben idézett megfigyelési tanulmány 124 713 vesetranszplantált beteg USRDS adatairól 1990 és 2003 között, Schold és munkatársai. [36] megállapította, hogy a felsoroláskor elhízott betegek között a felsorolásról a transzplantációra eső súlyváltozás (figyelembe véve a> 12% -os veszteségtől a> 12% -os növekedésig terjedő szinteket) nem volt összefüggésben a transzplantátum elvesztésével vagy halálával. Nemrégiben Molnar és mtsai. [37] megvizsgálták a fenntartó hemodialízis nyilvántartások és az SRTR nyilvántartási adatok (2001–2007) összekapcsolását a negyedéves átlagos súlyváltozás és a halálozás összefüggéseinek modellezésével a transzplantációra várva. Megjegyzendő, hogy azokat a betegeket, akiket a felsorolás után transzplantálták - a potenciális minta fele - kizárták az elemzésből. A mellékelt minta közül a szerzők azt találták, hogy a viszonylag stabil száraz súlyú hemodializált betegekhez képest a 3–5 kg-os transzplantált testsúlycsökkenésű csoportok 31% -kal magasabb korrigált halálozási kockázattal, az 5 kg-nál nagyobb testsúlycsökkenéssel rendelkezők pedig 51% -kal megnövekedett kockázat. Ezzel szemben a dialízisben szenvedő betegeknél, akik a transzplantáció előtt híztak, csökkent a mortalitás.

Fontos, hogy ezek a tanulmányok nem tudják megkülönböztetni a szándékos és a nem szándékos súlycsökkenést betegség vagy társbetegség következtében. Abban a tanulmányban, amely kizárta a résztvevőket a transzplantáció befogadása alapján [37], rejlik a szelekciós torzítás lehetősége, mivel azok, akiket nem transzplantáltak, betegebbek lehetnek. Talán nagyobb jelentőségű, hogy a kirekesztés társult az eredményhez, mivel a kizárt transzplantáltak garantáltan életben maradnak a transzplantációig. Szimulációs elemzéssel Segev és mtsai. [38] szemléltette, hogy a veseátültetés valószínűségének bármilyen növekedése súlycsökkenéssel a valódi egyenlő mortalitás hátterében magasabb halálesetet eredményez, fogyásként, mint műtárgyként. Más szavakkal, az ilyen kizárás csökkenti a transzplantációra előnyben részesített csoport látszólagos túlélését. Tehát jelenleg sürgős szükség van az elhízott transzplantált jelöltek szándékos transzplantáció előtti súlycsökkentő erőfeszítéseinek hatását felmérő bizonyítékokra, beleértve az étrendi változásokat és az ellenőrzött testedzési programokat.

Bariatrikus műtét a transzplantátum jelöltjeiben és a címzettekben

A preoperatív vesefunkció és a bariatrikus műtét utáni szövődmények kapcsolatának friss elemzése a 2006–2008-ban bariatrikus műtéten átesett 27 736 beteg között 34 olyan beteget tartalmazott, akik műtét előtt hosszú távú dialízist kaptak, és összesen 185-et CKD 4. vagy 5. stádiumban [ 48]. A szövődményeket a diagram áttekintése határozta meg, és a sebet, a légutakat, a húgyutakat, a központi idegrendszert, a szívet és a mortalitást tartalmazta. A sokváltozós logisztikus regresszió a cukorbetegség és a magas vérnyomás kiigazításával fokozatosan növelte a szövődmények valószínűségét a veseműködési zavar súlyosbodásával, így a CKD 5. stádiumban szenvedőknél a komplikációk esélye több mint kétszerese volt (aOR 2,07, 95% CI: 1,04– 4,15), mint az eGFR> 90 ml/perc/1,73 m 2 .

A transzplantáció újszerű sebészeti megközelítései elhízott betegeknél

A súlycsökkenés ideális célok elérése helyett új műtéti megközelítéseket alkalmaztak a transzplantációs műtét szövődményeinek csökkentésére az elhízott betegek körében. 2009-ben az első jelentett minimálisan invazív robot veseátültetést morbid elhízott páciensnél jelentették [55]. Ebben az esetben egy elhunyt donor vesét sikeresen átültettek egy nőhöz, amelynek BMI-je 41 óra volt 11 óra hideg ischaemia és 50 perc meleg ischaemia idő után. Az allograft azonnal működött, perioperatív műtéti szövődmények nem voltak. Ez a csoport azóta bővítette tapasztalataikat, és nemrégiben beszámolt egy robotba vont transzplantáció 27 befogadójának sorozatáról, legalább 6 hónapos nyomon követéssel [56]. A DGF, a seb szövődményei és a szepszis egyetlen esetet érintettek. A minimálisan invazív sebészeti megközelítések ígéretet mutatnak a perioperatív szövődmények csökkentésére, de magasan képzett sebészeket igényelnek, drámai módon megnövelik az eljárás költségeit, és széles körben nem állnak rendelkezésre. További tanulmányokra van szükség a elhízott ESRD-ben szenvedő betegeknél a minimálisan invazív transzplantációs műtétek perioperatív és hosszú távú klinikai és gazdasági eredményeinek számszerűsítéséhez.

Következtetések

Asztal 1

Pontosító szempontok a BMI alkalmazásában a vesetranszplantált jelöltek és a recipiensek kiválasztásában és kezelésében

A BMI prognózisban történő felhasználását illetően a BMI gyakran „fordított” összefüggéseket mutat a dialízis túlélésével. De, mint fentebb említettük, a normál BMI-vel rendelkező betegekhez képest az emelkedett BMI-s vesetranszplantáltak sok (de nem az összes) tanulmányban úgy tűnik, hogy a nemkívánatos eredmények fokozott kockázatával szembesülnek. A BMI az adipozitás helyettesítő mértéke, és az előrejelzés javulhat, ha más mérésekkel kombinálják, például a derék kerületével és az izomtömeg mérésével. További kutatásokat kell folytatni a testösszetétel gyakorlati mércéinek meghatározásához, amelyek pontosítják az eredmények előrejelzését, beleértve az alcsoportokra való figyelmet.

Végül nincs elegendő adat a transzplantáció előtti beavatkozások hatásának felmérésére az egészség optimalizálása érdekében a potenciális jelöltek tervezett súlycsökkentése révén. A küszöbértékeket eltekintve a bizonyítékok nem javasolják az elhízás figyelmen kívül hagyását. Ösztönözni kell azokat az életmódbeli változásokat, amelyek ésszerűnek tűnnek az egészségügyi eredmények javítására (ideértve a szerv hasznosságát is). Ahogy azt követeljük, hogy az alkoholos májbetegségben szenvedő betegek az átültetés előtt hagyják abba az ivást, ésszerű lehet kérni a veseátültetett jelölteket, hogy veszítsék el a felesleges testzsírt és próbálják növelni a sovány izomtömeget azáltal, hogy fizikailag aktívabbá válnak és módosítják étrendjüket. A sürgősen szükséges bizonyítékok biztosítása érdekében folytatni kell az elhízott ESRD betegek körében a szándékos súlycsökkentő erőfeszítések hatásának prospektív értékelését, ideértve az étrend megváltoztatását, az ellenőrzött testedzési programokat és a bariatrikus műtéteket. További bizonyítékok várakozásáig az egészséges testösszetétel elérése és fenntartása a veseelégtelenség táplálkozására vonatkozó irányelvek alapján fontos prioritás a vesetranszplantált jelöltek és a recipiensek számára.