Előkészítő böjt a kontrasztos CT-hez: felülvizsgálat

Absztrakt

Célja

Az elektív komputertomográfián (CT) átesett betegek kontrasztanyag intravénás beadásával végzett preparatív folyadékböjt értékével kapcsolatos bizonyítékok értékelése, és számos ország vezető intézményeinek felmérése az ezzel kapcsolatos jelenlegi politikájukról.

Anyagok és metódusok

Ez a tanulmány az intézményi felülvizsgáló bizottság mentesített státuszt kapott. Először 20 kulcsszó-kombinációt vezettek be a Medline-ba, hogy megállapítsák az összefüggést a kontrasztanyag-fokozott CT-t megelőző folyadékbevitel és az aspirációs tüdőgyulladás kialakulása között. A betegek számát összesítettük, hogy megbecsüljük a tiszta inert folyadék bevitelének tulajdonítható aspirációs tüdőgyulladás előfordulási gyakoriságát a kontrasztanyaggal fokozott CT-vizsgálat előtt. Másodszor, multinacionális felmérést végeztek a preparatív böjtprotokollok hosszáról, ha vannak ilyenek, azoknak a folyadékoknak és szilárd anyagoknak, amelyeket ajánlanak a betegeknek az elektív, nem gasztrointesztinális kontraszttal nem rendelkező CT előtt.

Eredmények

Aspirációt egyetlen 2001-ben sem figyeltek meg (13 tanulmány az irodalomban), akik folyadékfogyasztás után kontrasztos CT-n estek át. 80 megkérdezett intézmény 69-ből (86,3%) álltak rendelkezésre adatok (17 koreai, 14 amerikai, 11 francia, 10 ausztrál, 10 német és hét egyiptomi kórház). A francia és német kórházak kétharmada (21-ből 14 [66,7%]) a folyadékokra és a szilárd anyagokra egyaránt korlátozás nélküli politikát folytatott, míg az ausztrál kórházak liberális politikát folytattak a folyadékok vonatkozásában (a 10-ből nyolcban nincs korlátozás [80%]). ) csak. A folyadékokra vonatkozó irányelvek változóak voltak Koreában, az Egyesült Államokban és Egyiptomban (0–8 órás, 0–4 órás és 0–6 órás korlátozások), csakúgy, mint a koreai, az Egyesült Államok, Ausztrália, és Egyiptom (0–8 órás, 0–6 órás, 0–4–6 órás és 0–1 éjszakára korlátozás). 20 kórházban az éhezés hossza hosszabb volt a szilárd anyagoknál, mint a folyadékoké.

Következtetés

Kevés a bizonyíték arra, hogy a tiszta inert folyadék lenyelése a kontrasztot fokozó CT előtt az aspirációs tüdőgyulladás oka; az éhezés hossza bármely országban változó, egyes kórházakban sokkal hosszabb, mint másokban.

Bevezetés

Gyakran előfordul, hogy a betegek órákig nem esznek vagy isznak a komputertomográfia (CT) előkészítése során intravénás kontrasztanyag beadásával. Ennek a megközelítésnek volt értelme a múltban, figyelembe véve az ionos és magas ozmoláris kontrasztanyag (1,2) alkalmazásával járó emetikus szövődmények meglehetősen magas arányát (4,58% hányinger és 1,84% hányás esetén). Az alacsony ozmoláris, nemionos kontrasztanyag bevezetése után azonban a hányás gyakorisága jelentősen csökkent (2010-es tanulmányban 0,3%) (3), csökkentve az étrendi korlátozás indokoltságát.

Valójában jelenleg nem minden beteg böjtöl a kontrasztanyaggal javított CT előtt. Az elmúlt 2 évtizedben a gyomor kontrasztot fokozó CT-jét általában elvégezték, miután a beteg vizet ivott, annak érdekében, hogy megkapja a luminalis disztenziót (úgynevezett hidro-CT). Azok a szerzők, akik tanulmányozták a hidro-CT hatékonyságát, nem számoltak be aspirációval kapcsolatos veszélyekről (4–7), és ilyen esetet saját gyakorlatunkban sem figyeltek meg. Az a tény, hogy a hidro-CT-vel kapcsolatban nem jelentettek biztonsági problémát, megnehezíti a kontrasztanyaggal emelt CT rutin éhgyomrának igazolását, különösen olyan testrészek képalkotásakor, mint a mellkas vagy a máj kontrasztanyag orális beadása nélkül. Mivel nem áll rendelkezésünkre szabványos irányelvek vagy releváns szisztémás áttekintés, megosztottak vagyunk abban, hogy fenntartsuk-e ezt a gyakorlatot intézményünkben.

Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy értékelje az elektív intravénás kontrasztanyaggal fokozott CT-ben részesülő betegeknél a preparatív folyadékos éhgyomorra vonatkozó bizonyítékokat, és felmérje számos ország vezető intézményeit az ezzel kapcsolatos jelenlegi politikájukról.

Anyagok és metódusok

Úgy döntöttünk, hogy a következő módon vizsgáljuk meg a kérdést: Először szisztematikusabban áttekintettük az irodalmat, hogy megállapítsuk az aspirációs tüdőgyulladás kockázatát kontrasztos CT-nél inert tiszta folyadék bevétele után. Másodszor multinacionális felmérést készítettünk az előkészítő éhomi protokollokról.

Szisztematikus Irodalmi Szemle

1. táblázat: A Medline kereséshez használt 20 kulcsszó-kombináció

Megjegyzés: - ARDS = akut légzési distressz szindróma.

A jelenlegi politika áttekintése

A 2011. február és július közötti időszakban hat országban (Korea, Egyiptom, Egyesült Államok, Franciaország, Németország és Ausztrália) CT-egységek radiológusait vagy más egészségügyi szolgáltatókat vettük fel e-mailekkel, faxokkal vagy telefonhívásokkal. érdeklődjön intézményeiknél az előkészítő böjt időtartamáról (folyadékok és szilárd anyagok esetében), ha van ilyen, a mellkas, a nyak vagy a máj kontrasztos CT-jére (orális kontrasztanyag beadása nélkül) (függelék). Azt is megkérdeztük, hogy a kontrasztanyaggal fokozott CT végén rutinszerűen ösztönzik-e a hidratációt. D.H.H. és B.Y.L. elvégezte Korea felmérését. és J.J.O., A.A.A.E. és Y.K. felmérte Franciaországot, Egyiptomot és az Egyesült Államokat. A Bayer Healthcare Pharmaceuticals felvette a kapcsolatot a német kórházakkal. A 2. táblázat bemutatja, hogy az egyes országokban hogyan kerültek elő a kórházi listák.

2. táblázat: Felmérésre kiválasztott kórházak kritériumai

* Beleértve kilenc tercier kórházat.

Eredmények

Szisztematikus Irodalmi Szemle

A folyadék korlátozásával kapcsolatos, a kontrasztanyaggal fokozott CT előtti áttekintés eredményeit a 3. és 4. táblázat mutatja (8–22). Összességében a 13 vizsgálatba bevont 2001 beteg (5,8–11,13,14,16–21) nem sokkal (1 óra vagy ennél rövidebb) tiszta folyadékfogyasztás után kontraszt-fokozott CT-n esett át, egyiküknél sem alakult ki aspiráció. E 13 vizsgálatból 11-et közvetlenül a keresési kifejezések használatával találtak meg; a maradék két, a keresésben nem közvetlenül megtalálható vizsgálat (5,11) eredményeit mások véleménycikkekben idézték (13,15).

3. táblázat A támogatható cikkek kiválasztása a Medline keresés eredményeiből

Megjegyzés: - Az eredmények száma a Medline keresésből közvetlenül visszaküldött cikkek számát mutatja. IV = vagy nem kontrasztos tanulmány, vagy annak leírása hiányzik, hogy intravénásan adták-e be a jódozott kontrasztanyagot, a Language = nem angol, német, francia vagy kínai nyelven íródott, és nincs elég információ az angol absztraktban (ha van ilyen), és Aspiráció = annak leírása, hogy történt-e aspirációs tüdőgyulladás.

* Az 5. referencia a 15. hivatkozásban, a 11. hivatkozás a 12. hivatkozásban található.

4. táblázat Böjt és kontrasztos közeg beadási protokolljai a támogatható cikkekben

Megjegyzés: NA = nem érhető el a cikkből (törzs).

* Percek teltek el az utolsó folyadékfogyasztás és a kontrasztot fokozó CT között.

† Az adag 100 ml volt 6 évesnél fiatalabb betegeknél és 900 ml 6 évnél idősebb betegeknél.

Az 1. keresési kifejezés két cikket adott vissza, köztük egyet Nastanski és mtsai (22). Nastanski és mtsai értékelték ugyan az orális kontrasztanyag beadásának (4% Gastrografin) szerepét közvetlenül a CT előtt egy nagy betegcsoportban, cikküket azonban kizárták, mert nem említették, hogy jódozott kontrasztanyag intravénás beadását végezték-e betegeiknél. Beszámoltak egy esetről (0,1%; Glasgow Coma Score of 3) aspirációs tüdőgyulladásról és átmeneti deszaturációról; a beteget ezt követően agyhalottnak nyilvánították a felvételi trauma miatt. A másik cikket lényegtelen tartalom miatt kizártuk. A 2. keresési kifejezés 23 cikket adott vissza, ebből 20 irreleváns tartalom miatt (n = 18), vagy mert esettanulmányok voltak (n = 2; beleértve a halálos kontrasztanyag-aspiráció egy esetét [23]). A kizárt cikkek számát és a további 18 keresési kifejezés kizárásának okát a 3. táblázat tartalmazza, a támogatható cikkekben található éhomi és kontrasztanyag-protokollokat a 4. táblázat tartalmazza.

A jelenlegi politika áttekintése

80 megkérdezett intézmény 69-től kaptunk válaszokat (86,3%; 17 koreai, 14 amerikai, 11 francia, 10 ausztrál, 10 német és hét egyiptomi intézmény) (5. táblázat). A vizsgált francia és német kórházak kétharmada (a 21-ből 14 [66,7%]) engedélyezte mind a folyadékok, mind a szilárd anyagok szabad bevitelét, míg az ausztrál kórházak politikailag liberálisak voltak a folyadékokkal kapcsolatban (a 10-ből nyolcban nincs korlátozás [80%]) csak. A folyadékokra vonatkozó politikák változóak voltak Koreában, az Egyesült Államokban és Egyiptomban (a korlátozási idők 0–8, 0–4, illetve 0–6 óra voltak), csakúgy, mint a szilárd anyagokra vonatkozó politikák Koreában, az Egyesült Államokban, Ausztráliában és Egyiptom (0–8 órás, 0–6 órás, 0–4–6 órás korlátozás, illetve 0–1 éjszakára korlátozás). A szilárd böjtölési politikával rendelkező kórházak (n = 49), az éhgyomri órák hosszabbak voltak a szilárd anyagoknál, mint a folyadékoké 20 (40,8%; nyolc koreai, öt ausztrál, három amerikai, két német és két egyiptomi) kórházban: Az egyik egyiptomi kórházban az éhezési idő 6 óra volt. folyadékokat és egy éjszakán át a szilárd anyagokat. A böjt hosszáról az egyik német kórházban a beutaló orvosok döntöttek. A többi kórház szilárd és folyékony éhomi hosszának különbségeit a 6. táblázat foglalja össze.

5. táblázat 80 ország 80 kórházának böjtölési protokollja

* A megrendelő klinikus döntött.

6. táblázat A szilárd élelmiszerek és folyadékok éhgyomrjának hossza közötti különbség 49 kórházban, korlátozva a szilárd ételeket a kontrasztdal fokozott CT előtt

* 6 órás folyadék és egy éjszaka szilárd anyag esetén egy kórházban.

† A koplalás hosszát az egyik kórház beutaló orvosa döntötte el.

A közvélemény-kutatás azt mutatta, hogy 25 kórházban, amelyek folyadékkorlátozása 4 óránál vagy annál hosszabb volt, négy kivételével (két egyiptomi, egy ausztrál és egy koreai) rutinszerűen ösztönözte a hidratálást a vizsgálat után.

Vita

A mindennap kontrasztos CT-n átesett betegek puszta száma fontos kérdéssé teszi, hogy szükséges-e az előkészítő böjt. Irodalmi keresésünk során kiderült, hogy kevesen próbáltak megfelelő választ adni erre a kérdésre. Noha Wagner és munkatársai (11) nagy, randomizált, prospektív vizsgálatot végeztek az éhgyomor akut szövődmények arányára gyakorolt hatásának értékelésére radiológiai vizsgálatokban jódalapú kontrasztanyag intravénás beadásával, tanulmányukat nem a kontrasztos CT-nek szentelték. Irodalmi áttekintést végeztünk, és nem találtunk olyan aspirációs tüdőgyulladásos esetet, amely tiszta inert folyadék bevitelének tulajdonítható volna a kontrasztanyaggal fokozott CT előtt. Ezenkívül multinacionális felmérésünkből kiderült, hogy a jelenlegi böjtpolitikák nagyon változatosak voltak. Különbségek voltak az országok között, általában Koreában és Egyiptomban hosszabb volt a böjt, Németországban és Franciaországban pedig rövidebb volt a böjt. Ugyanakkor a szabványosítás hiánya is nyilvánvaló volt, az egyes országokban 0 és 4 órás folyékony böjtölési politikát találtak. A legszélsőségesebb példa a szilárd böjt volt Egyiptomban, amely 0 órától éjszakáig terjedt. Azt is megállapították, hogy az általunk vizsgált európai kórházak kis számában folytatódik a böjtölés.

Szisztematikus felülvizsgálatunk eredményei kevés bizonyítékot mutatnak a folyadék böjt szükségességének alátámasztására. A felülvizsgálat 2001-ből álló olyan személyeket fedezett le, akik nem sokkal nagy mennyiségű víz vagy hígított kontrasztanyag elfogyasztása után biztonságosan átestek a kontrasztban fokozott CT-n. Ez összhangban van felmérésünk eredményeivel, amelyek azt mutatták, hogy az ingyenes folyadékfogyasztást a megkérdezett hat ország legalább két kórháza engedélyezi, és a legtöbb Ausztráliából, Franciaországból és Németországból érkező kórház.

A 49 kórház közül 20-ban korlátozva a szilárd anyag bevitelét, az éhezési idő hosszabb volt a szilárd anyagokra, mint a folyadékokra. Ez valószínűleg tükrözi a szilárd és folyékony gyomor különböző ürítési idejének tudatát. A gyomor ürítési idejére vonatkozó vizsgálatok kimutatták, hogy a 2 mm-nél nagyobb részecskéket nem tartalmazó tiszta folyadékok exponenciálisan kiürülnek, 50% 10–20 perc alatt (24), 90% 1 órán belül és gyakorlatilag 2 órán belül (25). A szilárd anyagok jóval hosszabb órákig tartanak, amíg kiürülnek a gyomorból (26).

Intuíciónk arra késztethet bennünket, hogy azt gondoljuk, hogy a kontraszt által fokozott CT-vel kapcsolatos hányás gyakrabban fordul elő, ha a gyomor tele van (12). Éppen ellenkezőleg, egy Wagner és munkatársai (11) által végzett nagy randomizált kontrollvizsgálat eredményei, amelyek két csoportot hasonlítottak össze (4 órás minimális koplalás, szemben az élelmiszer- vagy folyadékkorlátozás hiányával), azt mutatták, hogy nincs szignifikáns különbség (P = .29) az akut szövődmények arányában (3,5%). Bár számtalan kicsi, az éhezési szövődmények aránya magasabb volt az éhomi csoportban (0,4%), mint a nem éhező csoportban (0%). Oowaki és munkatársai (27) tanulmánya azt is kimutatta, hogy a kontraszt által fokozott CT előtti koplalás növeli az émelygés és hányás káros hatásait. Sutherland és mtsai (28) tanulmánya szerint a 3 óránál hosszabb böjt nemcsak nem csökkenti a gyomortartalom térfogatát, hanem csökkenti a pH-szintet, és fokozza a betegeket az aspirációs tüdőgyulladás kockázatának.

Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden kórháznak meg kellene változtatnia a szilárd ételek böjtjével kapcsolatos politikáját. Először is, a betegeknek még mindig koplalniuk kell a has és a medence kontrasztos CT-vizsgálata előtt, mivel nem lennének hajlandók teli gyomorral inni az orális kontrasztanyagot. Másodszor, a több órán át tartó szilárd táplálék-korlátozás kevés, vagy egyáltalán nem okoz kényelmetlenséget a választható CT-ben szenvedő betegek számára, és annak eldöntése, hogy nem-szilárd éhomi protokollt alkalmaznak-e vagy sem, főként a rugalmasság ütemezésének kérdése. Ami azonban fontosabb, hogy a folyadékos éhezés elhagyható-e vagy sem, mivel a hidratáció csökkentése befolyásolhatja a későbbi kontrasztanyag által kiváltott nephropathia kockázatát. Bár vita van a kontrasztanyag által kiváltott nephropathiáról szóló korábbi vizsgálatok érvényességéről (29), a hidratálás tagadhatatlanul de facto szabvány a kontrasztanyag által kiváltott nephropathia megelőzésében a veszélyeztetett betegeknél (30), és járóbetegeknél az intravénás hidratálás nem praktikus.

Ezért úgy gondoljuk, hogy tiszta folyadékok, például víz, tea vagy koffeinmentes fekete kávé fogyasztását korlátozás nélkül vagy legalább 1 óráig (a gyomor kiürülése 90% -ig) meg kell engedni a kontrasztos CT előtt. A szilárd anyagok tekintetében ajánlásunk kevésbé egyértelmű. Egyes radiológusok dönthetnek úgy, hogy követik az európai országok példáit, és teljesen lemondanak az étrend korlátozásáról. Mások, ha továbbra is aggódnak amiatt, hogy az étkezés után történő hányás bonyolíthatja az újraélesztést vagy kisebb problémákat okozhat a betegek kezelésében (12), dönthetnek úgy, hogy fenntartják vagy módosítják a szilárd anyagokra vonatkozó korlátozásukat, miközben ösztönzik az átlátszó folyadékok inni az éhomi órákban. Természetesen a helyzet előírja az ilyen különbségek feloldására szolgáló szabvány kidolgozását, amely várhatóan kevésbé lesz szigorú, mint az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) által nemrégiben frissített, választható eljárásokon átesett egészséges betegek böjtölési irányelve (31): Az ASA javasolja minden korú egészséges betegnél a tiszta folyadék, az anyatej, az anyatej-helyettesítő táp és a könnyű étkezés minimális böjtölési ideje 2, 4, 6 és 6 óra.

Végül ez a tanulmány kevés olyan folyadékkorlátozó kórházat talált, amely a kontrasztos CT-vizsgálat után rutinszerűen nem javasolta a hidratálást. A radiológusok és más egészségügyi szolgáltatók körében tovább kell növelni a tudatosságot a hidratáció szerepéről a CT-vel kapcsolatos kontrasztanyag okozta nephropathia megelőzésében.

Vizsgálatunknak vannak bizonyos korlátai. Az irodalomkutatás elmaradhat a CT-vel kapcsolatos aspirációs tüdőgyulladás eseteitől, a kulcsszavak rossz megválasztása miatt; néhány fontos cikket a nyelvi akadályok miatt kizárhattak. Bár a Medline kereséssel átvilágított cikkek közül az elfogadható tanulmányokat kiválasztja, az elfogultság kockázata fennáll, bár minimális. A kórházakat, különösen a németországi kórházakat, kissé véletlenszerűen választották meg. Korlátozott számú országot vizsgáltak.

Összegzésképpen elmondható, hogy a többórás előkészítő böjt politikája feleslegesnek tűnik az elektív, nem gasztrointesztinális kontrasztot nem tartalmazó CT esetén. Különösen úgy gondoljuk, hogy a folyadékbevitelre vonatkozó korlátozásokat el lehet hagyni. Új konszenzusos irányelvek kidolgozása indokolt a betegellátás jobb színvonalának biztosítása érdekében.

Függelék

Kérdőívet (A1. Ábra) adtak a kórházba a kórházaknak, hogy érdeklődjenek a mellkas, a nyak vagy a máj kontrasztanyag-fokozott CT-jének (orális kontrasztanyag nélkül), ha van ilyen, a preparatív éhgyomorra (folyadékok és szilárd anyagok esetében). ).

A1. Ábra: A kérdőív a felmérésben részt vevő kórházak számára.

• A szakirodalom nem tartalmaz közvetlen bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy inert tiszta folyadékok fogyasztása CT előtt intravénás kontrasztanyag beadása esetén aspirációs tüdőgyulladást okozna.

• Az előkészítő folyadék böjtölés az ausztrál, német és francia kórházakban nem gyakori, míg Koreában, Egyiptomban és az Egyesült Államokban még mindig gyakori.

• Jelenleg az előkészítő szilárd ételek böjtjének hossza a különböző orvosi központokban változó, 0 órától éjszakáig terjed.

• Át kell gondolni a folyadékkorlátozásra vonatkozó szabályokat a kontrasztos CT előtt, és határozottabb kutatásra van szükség a témában.

Potenciális összeférhetetlenségről szóló információk: B.Y.L. Nem hozható nyilvánosságra potenciális összeférhetetlenség. J.J.O. Nincs nyilvánosságra hozható potenciális összeférhetetlenség. A.A.A.E. Nincs nyilvánosságra hozható potenciális összeférhetetlenség. Y.K. Nincs nyilvánosságra hozható potenciális összeférhetetlenség. D.H.H. Nincs nyilvánosságra hozható potenciális összeférhetetlenség.

A szerzők köszönetet mondanak a Bayer Healthcare Pharmaceuticals-nak a felmérés németországi lebonyolításának támogatásáért.

Szerző közreműködései

Szerző hozzájárulások: A teljes vizsgálat integritásának garantálói, B.Y.L., D.H.H .; tanulmányi koncepciók/tanulmányterv vagy adatgyűjtés vagy adatelemzés/értelmezés, valamennyi szerző; a fontos szellemi tartalom kéziratkészítése vagy átdolgozása, minden szerző; a benyújtott kézirat végleges változatának jóváhagyása, minden szerző; irodalomkutatás, B.Y.L., D.H.H .; klinikai vizsgálatok, B.Y.L., A.A.A.E., D.H.H .; statisztikai elemzés, B.Y.L .; és kéziratok szerkesztése, B.Y.L., D.H.H.

Az RSNA 2011. évi éves gyűléséből.

A Bayer Healthcare Pharmaceuticals támogatja.