Enterikus táplálás

Az enterális táplálkozás minden olyan táplálkozási módszerre utal, amely magában foglalja az élelmiszer csepegtetését a gyomor-bél traktusba, például normális táplálás, etetés nasogastricus vagy nasoentericus csövön keresztül, vagy gastrostomia vagy enterostomia (például egy úgynevezett PEG, perkután endoszkópos gastrostomia). ).

Kapcsolódó kifejezések:

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Enterális táplálkozás

Bevezetés

Az enterális táplálkozás magában foglalja a gyomor-bél traktusba való közvetlen hozzáférést egy csővel - vagyis testi invázió van. Bár általában az étkezéssel egyenértékűnek tekintik, az enterális táplálkozás eltér az egyszerű étkezéstől:

Az enterális táplálkozás megkerüli az illat, az íz, a rágás és a nyelés normális étkezési mechanizmusait, valamint az emésztés fejfázisát.

Az enterális tápszerek általában fixek, meghatározottak és változatlanok, szemben az élelmiszerek sokféle tápanyagával.

Az enterális táplálás önkéntelen vagy nem akaratos, és gyakran folyamatosan történik, szemben az orális táplálék időszakos és önkéntes bevitelével.

Az enterális táplálkozás kockázatokkal és szövődményekkel jár.

Ez a cikk a csövekre és a gyomor-bél traktushoz való hozzáférésre, az enterális tápszerek típusaira, a javallatokra, a szövődményekre és a gyógyszer – képlet kölcsönhatásokra összpontosít.

Enterális táplálkozás

Andrew R. Davies, Anthony J. Hennessy, a Critical Care Nephrology (harmadik kiadás), 2019

Az enterális táplálkozással járó lehetséges kockázatok

Az enterális táplálék tipikusan nasogastricus csővel, 27–29 kerül a gyomorba, és ez sok esetben kielégítő táplálékhoz vezet. A gyomor motilitása (különösen a gyomor kiürülése) és a felszívódás azonban kritikus betegségben (30–32) károsodott, ami enterális táplálkozási intoleranciához vezethet. 33

Beszámoltak arról, hogy az enterális táplálás intoleranciája a 33,34 gyomortápláló betegek 31-46% -ánál fordul elő, és általában nagy gyomormaradékkal és hányással jelentkezik. 27,33,35 Ez azt eredményezi, hogy nagyszámú beteg nem teljesíti a várható energiaszükségletet 36, és úgy tűnik, hogy a betegeknél nagyobb a tüdőgyulladás és esetleg a halálozás kockázata. 33 Ez súlyosbodik a kritikus állapotú betegeknél, amikor az enterális táplálkozást diagnosztikai és terápiás eljárásokhoz elutasítják.

A lehetséges enterális táplálkozási intolerancia kezelése az nasogastricus táplálás megkezdésének késleltetésével logikátlan, mert csökkenti annak esélyét, hogy a beteg megfeleljen az energiaigénynek, ronthatja a bélpermeabilitást, 37 és fokozhatja a fertőző szövődményeket és a kórházi tartózkodás hosszát. 4 Ezért sokkal nagyobb indoka van az olyan proaktívabb stratégiáknak, mint például a bizonyítékokon alapuló táplálkozási irányelv alkalmazása, amely magában foglalja a promóciós gyógyszerek alkalmazását és a vékonybél táplálását, amikor a betegeknél az intolerancia jellemzői jelentkeznek. 5.

Enterális táplálkozás

Metabolikus szövődmények

Az enterális táplálkozás sokkal kevesebb metabolikus szövődményt eredményez, mint a parenterális táplálás. Az enterális táplálás leggyakoribb metabolikus szövődménye valószínűleg a hiperglikémia, különösen a már meglévő glükóz intoleranciában szenvedő betegeknél. Ez szorosabb cukorbetegség-szabályozással kezelhető. A hiperglikémia ritkán teszi szükségessé az etetés csökkentését.

A nagy energiasűrűségű vagy fehérjetartalmú csöveket tápláló tápszerek nem tartalmaznak elegendő vizet ahhoz, hogy egyes betegek kezeljék a vese oldott anyag terhelését. Azok a betegek, akik ezeket a tápszereket kapják, és akik nem képesek önként szabályozni folyadékigényüket, és nincs elegendő intravénás folyadékbevitelük, dehidrálttá, hiperozmolárisá és hiperglikémiássá válhatnak. A képlet ozmolalitása nem kapcsolódik ezekhez a problémákhoz, mivel a szénhidrátok (a fő ozmotikus komponens) metabolizálódnak, és nem járulnak hozzá a vese oldott anyag terheléséhez, kivéve, ha a glycosuria bekövetkezik. A veszélyeztetett betegek folyadékállapotát és vércukorszintjét szorosan ellenőrizni kell.

Enterális táplálás

D.L. Waitzberg, R.S. Torrinhas, az Élelmiszer és Egészség enciklopédiájában, 2016

Megfogalmazás

Az EN beadható szakaszosan vagy folyamatosan. Az EN beadási útválasztás és az alkalmazandó infúzió típusa befolyásolja a készítmény kialakítását. Ez magában foglalja a diéta beadásának teljes időtartamát, az infúzió beadandó térfogatát, az infúzió sebességét, ha gravitációs csepegtetést alkalmaznak, és milyen formában biztosítja azt (infúziós pumpa vagy bolus). 2. táblázat vázolja az EN programozását az etetőcső pozícionálásának megfelelően pre- vagy postpyloric helyen.

2. táblázat Az EN programozása az adagolócső helyzetének megfelelően

Cső adagolási pozíció TérfogatOsmolalityFractionationAdminisztrációs idő

Gyomor	Nagy mennyiségű ellátást tesz lehetővé	A hipermozoláris oldatok tolerálhatók, de minél nagyobb az oldat ozmolalitása, annál lassabban ürül a gyomor	A teljes mennyiség/nap és a beteg toleranciájától függ. Alacsonyabb frakcionálás (naponta négyszer-hatszor) és nagyobb térfogat használható minden adagban	Körülbelül 120 csepp/perc (vagy idő (perc) = teljes térfogat (ml)/6) a kezelés kezdetétől számítva
Postpyloric	Időszakos adagoláskor a térfogat nem haladhatja meg a 300 ml h - 1 értéket alkalmazkodó betegeknél	Jobb tolerancia az 550 mOsm l - 1 alatti készítmények esetében; A hiperosmoláris oldatok csepegését szigorúan ellenőrizni kell infúziós pumpával	Folyamatos vagy szakaszos frakcionálás, általában napi hat és nyolc adag között, 3 óránként	Kezdeti fázis: 60 csepp/perc (vagy idő (perc) = össztérfogat (ml)/3); „Adaptált” fázis: 120 csepp/perc (vagy idő (perc) = össztérfogat (ml)/6)

Az enterális készítményeknek táplálkozási szempontból teljesnek kell lenniük, ha kizárólag táplálékként vagy normális szájon át bevitt betegek kiegészítéseként használják őket; vagy táplálkozási szempontból hiányos, ha csak kiegészítő táplálékként használják. A páciens emésztési és felszívóképességének értékelését el kell végezni az enterális formula jobb kiválasztása érdekében ( 2. séma ).

2. séma Az enterális étrend kiválasztásának megtervezése.

Számos enterális készítmény friss élelmiszereken, feldolgozott élelmiszereken vagy friss és feldolgozott élelmiszereken alapul. Ezért az EN-t tartalmazó tápanyagok általában a normális étrend ugyanazok az alkotóelemei, amelyeket szájon át fogyasztanak, beleértve a szénhidrátot (az összes energiaigény 40–60% -a), a fehérjét (a teljes energiaigény 14–20% -a), a zsírt (15–30%). energiaszükséglet) és a rost (40–20 gl - 1). Különböző tényezőket kell figyelembe venni annak érdekében, hogy megkönnyítsük az EN-indikációval rendelkező betegek számára a legmegfelelőbb enterális készítményt, mint például a kalóriasűrűség, az ozmolaritás és az ozmolalitás, az adagolási út, a tápanyagok forrása és összetettsége, valamint a betegség.

Az EN kalóriasűrűségnek (kcal ml - 1) a beteg teljes kalóriaigényén és a napi beadandó enterális étrend mennyiségén kell alapulnia. A nagyobb energiasűrűségű enterális étrendekben alacsonyabb a vízmennyiség, amely 690 és 860 ml közötti l-1 étrendben változhat. Az enterális képletek energiasűrűsége szerinti kategorizálása a 3. táblázat .

3. táblázat Az enterális képletek kategorizálása energia sűrűsége szerint

Energiasűrűségérték (kcal ml - 1) Képlet

Nagyon alacsony

1.5

Élesen hiperkalórikus

A vitamin- és ásványianyag-ellátás a betegek sajátos igényeinek és betegségüknek megfelelően változik. A speciális táplálkozási igények esetén értékelnie kell a kiegészítő mikroelem-kiegészítés indikációját, még akkor is, ha a készítmény önmagában eléri az ajánlott étrendi mennyiség (RDA) által ajánlott értékeket. A klinikai táplálkozási betegértékelésnek objektív és/vagy szubjektív mutatókat kell tartalmaznia, hogy a lehető legkorábban azonosítsák a specifikus mikrotápanyagok hiányának kockázatát azonnali korrigálására és/vagy megelőzésére.

Egyes speciális és nagyon specifikus gyógyszerkészítmények az adott klinikai helyzethez (pl. Veseelégtelenség) nem elegendőek bizonyos vitamin- és ásványianyag-ellátásban. Ezért az EN táplálkozás-tervezése figyelembe veszi e mikrotápanyagok pótlásának szükségességét vagy sem. A nem teljes enterális táplálás hosszú távú alkalmazásához fel kell tüntetni a kiegészítő vitaminokat és ásványi anyagokat.

Malabszorpciós szindrómában szenvedő betegeknél vizsgálja meg az esetleges zsírban oldódó vitaminok (A, D, E és K) hiányát, hogy rövid időn belül kijavítsa azt. Hiányoznak specifikus vitamin- és ásványi anyag-ajánlások a kritikus állapotú betegek számára. Ilyen állapotban azonban az oxidatív stressz miatt megnő az antioxidáns tápanyagok szükséglete, ezért ajánlott kiegészíteni az A, C és E vitaminokat, a cinket és a szelént.

Az emésztési toleranciával összefüggésben van az ozmolalitás (mmol l - 1 oldat) és az ozmolalitás (mOsm kg - 1 víz). Bár a gyomor tolerálja a magasabb ozmolalitású étrendeket, a gyomor-bél traktus távolabbi részei jobban reagálnak az izoszmolaresz készítményekre. Ezért a gasztroszómával vagy a nasogastricus etetőcsővel infúzióban alkalmazott hiperoszmoláris étrendek jobb emésztési toleranciát mutatnak, összehasonlítva a postpyloricus vagy jejunális szondákkal történő beadással.

Az oldat ozmolalitását leginkább befolyásoló tápanyagok egyszerű szénhidrátok (mono- és diszacharidok), amelyek nagyobb ozmotikus hatással bírnak, mint a nagyobb molekulatömegű szénhidrátok (keményítő); ásványi anyagok és elektrolitok, a kisebb részecskékre (például nátriumra, káliumra és kloridra) történő disszociáció tulajdonságának köszönhetően; hidrolizált fehérjék; kristályos aminosavak; valamint a közepes láncú trigliceridek, mert jobban oldódnak, mint a hosszú láncú trigliceridek. Minél több hidrolizátum-komponens tartalmazza a készítményt, annál nagyobb az ozmolalitása.

Az enterális étrend nem haladhatja meg a vese által oldott oldott anyag terhelésének értékét (normál helyzetben 800–1200 mOsm). A vese oldott anyag terhelése úgy számítható ki, hogy 1 mOsm-ot adunk a nátrium/kálium/klorid minden mEq-jához, és 5,7 mOsm (felnőttek) vagy 4 mOsm (gyermekek) minden egyes fehérje grammhoz a képletéből. Különös figyelmet kell fordítani olyan kritikus klinikai helyzetekre, mint a szepszis, a műtét utáni, a politrauma és a súlyos égési sérülések, amikor a vizelet nagyon sűrűvé válik, magas ozmolalitással (kb. 500–1000 mOsm kg - 1), megfelelő hidratálás mellett is.

Fontos, hogy a gyógyszer ozmolalitásának hatását általában elhanyagolják. A szájon át vagy a csövön keresztül adagolt folyékony gyógyszerek átlagos ozmolalitása 450 és 10 950 mOsm kg - 1 víz között mozog. A gyomor-bélrendszeri intolerancia bizonyos megnyilvánulásai összefüggésben lehetnek a gyógyszeres kezeléssel, bár gyakran az enterális készítménynek tulajdonítják.

Speciális klinikai helyzetekben igény lehet a felhasznált tápanyagok típusának megváltoztatására; ezek mennyiségét és/vagy formáját be kell mutatni. Ilyen esetekben a táplálkozási terápia specializáltabbá válik. Ezek az adaptációk a felhasznált tápanyagok egyszerű forrásától a fizikai-kémiai és strukturális módosításokig változnak. Az enterális alkalmazásra szánt speciális készítmények tehát különböző vitamin-, ásványi anyag-, szénhidrát-, lipid- és fehérjeforrásokat nyújthatnak, és ezek a tápanyagok teljes egészében vagy hidrolizált (részben vagy egészben) szerkezetben jelen lehetnek.

Néhány speciális EN készítmény az immun táplálék része. Az immuntáplálkozás olyan táplálkozási beavatkozás, amely a különféle tápanyagok sajátos aktivitását vizsgálja a gyulladás enyhítésében és az immunrendszer modulálásában, ide tartoznak az omega-3 zsírsavak, arginin, glutamin, nukleotidok és antioxidánsok. Jelenleg egyetértés van abban, hogy a perioperatív immun táplálék előnyös lehet a választott műtéti betegek számára, különösen azoknak az alultáplált betegeknek, akiket nagy gasztrointesztinális gasztrointesztinális műtétnek vetettek alá. Ezekben a betegeknél az n-3 PUFA-t, nukleotidokat és arginint tartalmazó enterális étrend beadása hozzájárul a posztoperatív fertőző és nem fertőző szövődmények csökkentéséhez, és 5–7 nappal a kezelés előtt (500–1000 ml nap - 1) meg kell kezdeni, és a posztoperatív időszakban is fenn kell tartani.

Annak ellenére, hogy ennek az enterális formulának az előnye, hogy a különböző tápanyagokat immunmoduláló funkciókkal kombinálják, a műtéti betegeknél jól megalapozott, hiányoznak az adatok ahhoz, hogy megerősítsék vagy irányítsák az izolált immun tápanyagokat tartalmazó enterális étrend hatékony és biztonságos alkalmazását a különböző klinikai populációkban, beleértve az arginint és a glutamint. Hemodinamikailag stabil állapotban az arginin immunológiai és metabolikus előnyökkel járhat, de a nitrogén-oxid szintézisében való részvétele potenciális kockázatot jelenthet a szeptikus betegek számára. Az enterális glutamint fontolóra kell venni az égési betegek és a traumák áldozatainak kezelésében, de nincs elegendő bizonyíték annak alkalmazására olyan súlyos betegeknél, akiknél több rendszer nem működik.

Egyéb tápanyagok, amelyek speciális EN készítményeket alkothatnak, tartalmazzák az elágazó láncú aminosavakat (BCAA). A BCAA-k biztosítják az elsődleges üzemanyagot a vázizom számára stressz és szepszis alatt. Ezért leucin, izoleucin és valin adható a speciális EN-formulákhoz kiegészítő anyagcsere-forrásokként, hogy megfeleljenek a vázizom anyagcsere-szükségleteinek a hipermetabolikus körülmények között.

BELSŐ TÁPLÁLKOZÁS

Gastrostomia etetés

Azoknak a betegeknek, akiknek hosszú távú vagy állandó enterális táplálásra van szükségük, fontolóra kell venni a gasztrosztómiás adagolócsövet vagy a gasztrostómiás gombot (egy kisebb készülék, amely szinte egy szintben van a bőrrel). A perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) technikája egy jól bevált eljárás az enterális táplálkozás támogatására. Bár az etető gasztrosztóma műtéti úton is elhelyezhető, a PEG-k kedvezőbbek, alacsonyabb morbiditással és költséggel; a műtéti gasztrosztóma laparotómiát és általános érzéstelenítést igényel, míg a PEG-t helyi érzéstelenítésben végezzük száloptikai endoszkóp segítségével. Számos PEG készlet áll rendelkezésre csecsemők, gyermekek és felnőttek számára. A táplálkozási jejunostomia a kiválasztott betegeknél a korai posztoperatív táplálkozási támogatás biztosításának eszközének tekinthető, és rövid vagy hosszú távú támogatásra is felhasználható.

Enterális táplálkozás

Kábítószer-tanulmányok

Szisztematikus felülvizsgálatok

Exkluzív enterális táplálék Crohn-betegségben szenvedő gyermekeknél

4.1 Tipikus exkluzív enterális táplálkozási protokoll

Az EEN magában foglalja a folyékony étrend kizárólagos időszakának használatát legfeljebb 8 hétig, a normál étrend kizárásával ebben az időszakban. 15,35 Az EEN potenciális szerepe több mint 4 évtizeddel ezelőtti leíró vizsgálatokból származott: ezek az esettanulmányok és esetsorok a táplálkozási beavatkozással kezelt felnőtt betegek javuló gyulladásos állapotát szemléltették. 36–40 Egy randomizált, kontrollos vizsgálatban az EEN-t és a kortikoszteroidokat (CS) hasonlították össze aktív CD-vel rendelkező felnőtteknél: ebben az ír vizsgálatban az EEN és a CS hasonlóan teljesített. Bár számos későbbi tanulmány kimutatta az EEN előnyeit felnőtteknél, számos újabb jelentés kimutatta, hogy az EEN hatékonyabb a gyermekeknél. 18,42

Táplálkozás kritikus állapotú betegeknél

5 Mikor kell elkezdeni az EN-t kritikus betegeknél?

A korai EN-t általában úgy definiálják, hogy az intenzív terápiás egység (ICU) felvétele után 48 órán belül enterális táplálékot indít. Számos RCT hasonlította össze a korai EN-t a késleltetett tápanyag-bevétellel a mechanikus lélegeztetésben részesülő kritikus beteg betegek késleltetett tápanyag-bevitelével, és amikor ezeket az eredményeket összesítették, a korai EN-t a halálozás csökkenésének és a fertőző szövődmények jelentős csökkenésének tendenciájával társították. Úgy tűnik, hogy az EN korai elindítása nem befolyásolja a mechanikus szellőzés időtartamát vagy az ICU tartózkodási idejét. A bélhangok jelenléte és a flatus áthaladása nem szükséges az EN intézménye előtt.

Táplálkozási támogatás: Felnőttek, Enterális

Meghatározás

Az enterális táplálás olyan módszer, amellyel a tápanyagokat közvetlenül a gyomor-bél traktusba juttatják, amikor egy személy nem kaphat szájon át ételt. Olyan betegeknél alkalmazzák, akik megfelelő funkcionális GI-traktussal rendelkeznek és képesek megemészteni és felszívni az ételt, de akiknél az orális bevitel nem megfelelő az optimális táplálkozási állapot fenntartásához vagy helyreállításához. A csövek etetésének is nevezett enterális táplálás (EN) egy vékony, rugalmas csövön keresztül juttatja a tápanyagokat közvetlenül a gyomorba vagy a belekbe. Az orron keresztül elhelyezett nasogastricus csövön, vagy a gyomorba (gastrostomia) vagy a vékonybélbe (jejunostomia) helyezett perkután csövön keresztül adják be. Az EN-t általában biztonságosabbnak tekintik, és a parenterális táplálkozás helyett a táplálkozási támogatás nyújtásának előnyben részesített módszere. Ebben a cikkben áttekintjük az enterális táplálás alkalmazását.

A felnőtt rákos betegek táplálkozási támogatása

HEIDI J. EZÜST. GORDON L. JENSEN, a táplálkozási onkológiában (második kiadás), 2006

Jelzések

Az EN-t általában fej-, nyak- és felső emésztőrendszeri rákos betegek számára nyújtják akut, közösségi és hosszú távú ellátási körülmények között, amikor a betegek nem képesek megfelelően rágni, lenyelni, megemészteni és/vagy felszívódni a tápanyagigény kielégítése érdekében. Az egyik legfontosabb oka annak, hogy az EN előnyben részesítse a PN-t, az, hogy az EN fiziológiásabb; Az EN fenntartja a bél nyálkahártya gát funkcióját és megakadályozza az endogén bélbaktériumok transzlokációját. Például Jiang et al. (2003) 40 gyomor- vagy vastagbélrákos beteget randomizált egy EN vagy PN csoportba a tumor reszekciója után. A betegek izokalorikus és izonitrogén tápszereket kaptak 3 nappal a műtét után. A bélpermeabilitást a laktulóz és a mannit vizelettel történő kiválasztásával mértük a posztoperatív 1., 7. és 12. napon történő beadás után. A laktulóz/mannitol arány szignifikánsan alacsonyabb volt az EN csoportban a 7. és 12. napon, ami a bél nyálkahártya integritásának fokozódását jelzi.

Bozzetti et al. (2001), 317 GI rákos beteget 10 intézményből Olaszországban véletlenszerűen osztottak izokalorikus és izonitrogén EN vagy PN oldatokba egy hétig a műtét után. Az EN betegek szignifikánsan kevesebb teljes és fertőző szövődményben szenvedtek. Ezenkívül az EN csoportban a kórházi tartózkodás átlagos hossza majdnem feleannyi volt, mint a PN csoporté (5,7 ± 2,9 vs 10,4 ± 4,5 kórházi nap).

Az is egyetértésben van, hogy az EN költséghatékonyabb, mint a PN (ASPEN, 2002). Mindazonáltal csak néhány tanulmányban hasonlították össze az EN költségeit a PN-vel, és csak a daganatos betegeknél végeztek Braga és mtsai. (2001). Más vizsgálatokhoz hasonlóan ezeknek a kutatóknak is az EN és a PN megoldások költségeinek összehasonlítása volt a fő hangsúly. Braga és mtsai. (2001) becslése szerint az EN helyett PN helyett napi 65 dollárt spórolna meg. Az otthoni EN (HEN) és az otthoni PN (HPN) költségeinek visszamenőleges összehasonlításában a Medicare díjak alapján 1996-ban Reddy és Malone (1998) megállapította, hogy az EN-megoldások átlagos betegenkénti éves költsége (9535 ± 13 980 USD) a PN-megoldások költségének körülbelül egyötöde (55 193 ± 30 596 dollár). Ennek ellenére mind az EN, mind a PN összköltsége meghaladhatja a jelentetteket, mivel egyéb költségeket is magában foglalna, mint például az adagolócső vagy katéter elhelyezése, infúziós pumpás kölcsön, beadási készlet és öltözködési készlet, valamint a követés költségei. felkészülés, beleértve az ügyeletet, az orvosi rendelő vagy a klinika látogatását, az otthoni ápolás és egyéb szakmai terápiás ellátást, a gyógyszeres terápiát, a laboratóriumi költségeket és a kórházi visszafogadás.