Eozinofil gasztrointesztinális betegségek gyermekkorban

Gasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, I. Gyermekgyógyászati ​​Osztály

gyomor-bélrendszeri

Athéni Egyetem, „Agia Sofia” Gyermekkórház

Thivon és Papadiamantopoulou, GR – 11527 Athén (Görögország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Kulcsüzenetek

• Az eozinofil gyomor-bélrendszeri betegségek (EGID-k) ritka, gyomor-bélrendszeri gyulladásos rendellenességek, amelyeknek ismeretlen hosszú távú következményei vannak. A klinikai megjelenés az érintett GI helyétől, valamint a bélfalon keresztüli eozinofil gyulladás mértékétől és mélységétől függ.

• Biológiai markerek hiányában a diagnózis klinikai tüneteken és az eozinofil gyulladás szövettani megállapításain alapul, a gyulladás másodlagos okának vagy szisztémás rendellenességének kizárása után, ami szigorú szövettani kritériumok hiányában kihívást jelenthet. az EGID (a nyelőcsövön túl) diagnózisra.

• A kezelési stratégiák a GI traktus érintett helyétől függenek. A relapszusok elkerülése érdekében gyakran szükséges a fenntartó kezelés.

• Sürgősen szükség van konszenzusra vonatkozó ajánlásokra az EGID diagnosztizálására (a nyelőcsövön túl), valamint randomizált vizsgálatokra, amelyek a különböző kezelési módok hatékonyságát és biztonságosságát értékelik.

Bevezetés

Az eozinofil gyomor-bélrendszeri betegségek (EGID-k) ritka krónikus gyulladásos rendellenességek, amelyeket klinikailag különféle tünetek jellemeznek (1. táblázat), a gyomor-bél traktus érintett szegmensétől és szövettanilag a gyomor-bél traktus különböző részeinek eozinofil gyulladásától függően (2. táblázat)., azonosítható másodlagos ok hiányában (3. táblázat) [1].

Asztal 1.

Az EGID-ek klinikai megnyilvánulásai

2. táblázat.

Az EGID-ek szövettani jellemzői [6, 20, 21, 26, 28, 29, 55, 56]

3. táblázat.

A GI traktus eozinofíliájával kapcsolatos rendellenességek, amelyeket bele kell foglalni az EGID-ekkel végzett differenciáldiagnózisba

Az EGID-eket eozinofil nyelőcsőgyulladásba (EoE), eozinofil gyomorhurutba (EG), eozinofil gasztroenteritiszbe (EGE) és eozinofil vastagbélgyulladásba (EC) osztják be, attól függően, hogy az eozinofil infiltráció csak a nyelőcsőre, a gyomorra, a vékonybélre és a vastagbélre korlátozódik-e. Bizonyos esetekben a GI traktus több része is érintett lehet, egyszerre vagy egymás után.

Az egyes EGID-ek meghatározása, epidemiológiája, klinikai megnyilvánulásai, szövettani jellemzői és kezelési lehetőségei az alábbiakban olvashatók.

Eozinofil nyelőcsőgyulladás

Az EoE a nyelőcső krónikus immun/antigén által közvetített gyulladásos betegsége, amelyet klinikailag a nyelőcső diszfunkciójával kapcsolatos tünetek és szövettanilag a sűrű nyelőcsőgyulladás jellemez [2]. Az EoE előfordulása 5,1/100 000 fő/év, míg a prevalencia körülbelül 29,5 eset/100 000 lakos [3].

A betegség gyakoribb a férfiaknál és az atópiás betegségekben szenvedő betegeknél [4], főként az élelmiszer-allergének és az aeroallergének [5] miatt, bár előfordul olyan betegeknél is, akiknek nincs kórtörténete atópiában. Az EoE leggyakoribb élelmiszer-kiváltó okai a tej, amelyet a búza, a szója és a tojás követ. [4].

Az EoE klinikai tünetei az életkortól függően változnak. A csecsemőknél és a kisgyermekeknél a leggyakoribb tünetek az etetési nehézségek, a gyermekeknél hányás és hasi fájdalom, míg a serdülőknél a dysphagia és az étel behúzódása (1. táblázat).

Jelenleg nem állnak rendelkezésre specifikus biomarkerek a betegség diagnosztizálására; ezért a diagnózis csak az endoszkópiára és a szövettanra támaszkodik. Az EoE-ben szenvedő gyermekek endoszkópos leletei a nyelőcső gyűrűk, barázdák és/vagy fehér váladékok jelenlététől (1a, b ábra) és ritkábban a nyelőcső kaliberének szűkületéig változnak, bár a normális nyelőcső jelenléte nem zárja ki a diagnózist.

1. ábra.

a, b Eozinofil nyelőcsőgyulladás (endoszkópia). a A nyelőcső trachealizációja. b Fehér váladékok.

Az EoE fő szövettani jellemzője a nyelőcső nyálkahártyájának sűrű, de foltos eozinofíliája, amely általában mikroabesszióval, felszíni rétegződéssel vagy extracelluláris eozinofil granulátummal társul (2a – c. Ábra). Legalább 15 eozinofil jelenléte nagy teljesítményű mezőnként (eos/hpf), mint csúcsérték legalább egy nyelőcső nyálkahártya biopsziában, szükséges a betegség szövettani meghatározásához (2. táblázat) [6]. Az ESPGHAN legalább két-négy nyelőcsőbiopsziát javasol mind a proximális, mind a distalis nyelőcsőből venni, függetlenül a nyelőcső endoszkópos megjelenésétől [7].

2. ábra.

a – c Eozinofil nyelőcsőgyulladás (szövettan). a Az eozinofilek tályogai a laphám felső rétegeiben. A bazális réteg enyhe/mérsékelt hiperpláziája. b Az eozinofilek tályogjai a laphám felső rétegeiben. Az eozinofilek súlyos degranulációja. Mérsékelt spongiosis. c Az eozinofil tályogok a laphám felső rétegeiben (nyíl).

A nyelőcső eozinofília nem kizárólagos jellemzője az EoE-nek, ezért a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell más betegségeket is, amelyek a nyelőcső eozinofiliájához kapcsolódnak (3. táblázat).

Az EoE kezelésének a következő céljai vannak: (i) a betegség klinikai és szövettani remissziójának elérése, (ii) a remisszió fenntartása és (iii) az iatrogén károsodások elkerülése. A kezelés hatékonysága a szövettani és nemcsak a klinikai remisszió bemutatásán alapul. A kezelési stratégiák tartalmazzák az eliminációs étrendet és/vagy gyógyszereket (protonpumpa-gátlók [PPI-k] vagy szteroidok).

A fenti megállapítások alapján sok klinikus inkább a fokozott megközelítést választja, kezdetben két élelmiszer (tejtermékek és tojás vagy gluténtartalmú gabonafélék) megszüntetésével, a nem levelezőknél négy- és hatételes eliminációra való felminősítéssel, az exkluzív enterális tartalék fenntartásával táplálkozás AAF-val magasan kiválasztott gyermekek számára. A fenti fokozott táplálkozási stratégia 35% -kal csökkenti a felső endoszkópiák számát és a diagnosztikai folyamat idejét. Csecsemőknél és kisgyermekeknél, akiknél a tehéntejfehérje-allergia gyakori, helye lehet az egyéles táplálék eliminálásának, de ezt randomizált, kontrollált vizsgálatokban kell tesztelni. A diétás kezelés gyakorlott dietetikus felügyeletét igényli az étrend betartásának biztosítása és a táplálkozási kompromisszumok elkerülése érdekében.

Az EoE gyógyszeres terápiájával kapcsolatban számos gyógyszert értékeltek, beleértve a PPI-ket, a kortikoszteroidokat (szájon át szisztémás és helyi), a kromolin-nátriumot, a leukotrién receptor antagonistákat és a biológiai anyagokat (elsősorban anti-IgE és anti-IL-5 monoklonális antitesteket). A fenti gyógyszerek közül a PPI-k és a kortikoszteroidok hatékonynak bizonyultak az EoE-s gyermekek kezelésében. A PPI-k savnyomó, de gyulladáscsökkentő hatásúak is, ezért az EoE-vel rendelkező betegek 45% -ában remissziót válthatnak ki [11], valószínűleg a betegség enyhébb formájával. A PPI-k ajánlott adagja 1 mg/kg adagonként, naponta kétszer, a maximális dózis eléri a felnőttek napi 20–40 mg-os adagját naponta egyszer vagy kétszer, a pácienstől és a PPI-től függően. Az orális szisztémás szteroidok nagyon hatékonyan indukálják a klinikai és szövettani remissziót EoE-ben szenvedő gyermekeknél már 2–4. Héten. Figyelembe véve azonban az orális szisztémás szteroidok krónikus alkalmazásával járó kockázatokat, használatukat csak akkor fontolják meg, ha a beteg tüneteinek, például súlyos dysphagia, fogyás vagy nyelőcső szűkületének azonnali enyhítésére van szükség. A klinikai tünetek és szövettani rendellenességek kiküszöbölésére szolgáló hatékony dózis 1-2 mg/kg/nap prednizon, a maximális dózis elérve a 40–60 mg-ot.

A helyi szteroidokat (lenyelt flutikazon-propionát és orális viszkózus budezonid) értékelték EoE-ben szenvedő betegeknél, és hatékonynak bizonyultak a szövettani remisszió elérésében EoE-ben szenvedő betegeknél, valamint a remisszió fenntartásában. A flutikazon-propionátot az eszköz körül lezárt ajkakkal permetezik a szájba, és a betegnek azt tanácsolják, hogy a következő 30 percben ne igyon és ne egyen. Beszámoltak arról, hogy ez a gyógyszer a betegek 50% -ában [12] - 91% -ában indukál remissziót [13]. A javasolt adagolás 88 és 440 μg között van naponta kétszer - 4 alkalommal gyermekeknél, és 440-880 μg naponta kétszer, serdülőknél/felnőtteknél. Az orális viszkózus budezonidot úgy állítják elő, hogy összekeverik 1 mg/2 ml budesonid (inhalációs készítmény) és 5 g szukralóz folyékony oldatát. Ennek a készítménynek a beadása a gyermekek 87% -ában [14], valamint serdülők és felnőttek 72% -ában szenved EoE-ben [15]. Az orális viszkózus budezonid ajánlott adagja napi 1 mg gyermekek számára. Az EGE szövettani diagnózisához 50 eos/hpf szükséges (2. táblázat), de ezt a számot további gyermekvizsgálatokkal kell megerősíteni. Az EGE prevalenciája körülbelül 5,1/100 000 egyed [30]. Az EGE gyakoribb az életkorú gyermekek körében