Vérzéses kolecisztitisz: a felső gyomor-bél vérzésének szokatlan oka

Absztrakt

A vérzéses epehólyag-gyulladás a felső gyomor-bél vérzésének ritka oka, és ezt nehéz diagnosztizálni. Ez az esetjelentés egy ortopéd pácienst ír le, akinek rossz májműködési tesztjei és vérszegénysége alakult ki a csípő hemiartroplasztikája után. A páciensnek felső hasi fájdalmai voltak és fekete széklet volt, ami klinikailag melaena volt. A has ultrahangvizsgálata nem volt meggyőző, ezért CT-t végeztek, és felvetették a vérzéses kolecisztitisz lehetséges diagnózisát. A felső gyomor-bél traktus endoszkópos értékelése nem mutatott bizonyítékot a felső gasztrointesztinális vérzés egyéb okaira. Sürgősségi laparotómiát és kolecisztektómiát követően jól felépült. Ennek a jelentésnek a célja a haemorrhagiás kolecisztitisz nem gyakori állapotával kapcsolatos tudatosság növelése, valamint a diagnózishoz vezető klinikai és radiológiai tünetek ismertetése.

Háttér

Ez egy érdekes eset bemutatása klinikai szempontból, amelyben az esetleges diagnózis ritka. Az orvostudományban azonban számos gyakori prezentáció volt jelen, ideértve a posztoperatív vérszegénységet, a sárgaságot és a felső gasztrointesztinális (GI) vérzés miatt másodlagos melént. Az eset arra ösztönzi az olvasót, hogy gondolkodjon el ezen tünetek és jelek mindegyikének különböző okain.

Az esetnek néhány vezetési kérdése is felmerült. Késés volt a megfelelő vizsgálatok megszervezésében és a megfelelő csoportok bevonásában, amit mások megtanulhatnak és megpróbálhatnak megakadályozni saját gyakorlatukban.

Eset bemutatása

Egy törékeny, 79 éves nő, akinek kórtörténetében Parkinson-kór volt, 2 héttel a zuhanás után baleseti és sürgősségi osztályra érkezett, és kiderült, hogy a jobb combcsont nyakának intrakapsuláris törése volt. Másnap a beteg jobb hemiartroplasztikán esett át. Becsült vérveszteség körülbelül 300 ml volt. Műtét után a hemoglobin (Hb) 110 g/l-ről (11,0 g/dL) 66 g/l-re (6,6 g/dl) esett; ezért 3 egység vörösvértestet transzfundáltak vele.

A transzfúzió utáni napon megállapították, hogy a beteg klinikailag sárgás. Időszakos kócos hasi fájdalomról számolt be, és elmondta, hogy hasonló epizódjai voltak az elmúlt hónapokban. Egyéb társult tünetei nem voltak. A vizsgálati eredmények általános hasi érzékenységből álltak, stabil megfigyelésekkel és láz nélkül. A vérvizsgálatok a transzfúzió utáni Hb-t 80 g/l (8 g/dL) értékkel mutatták, valamivel kevesebbet a vártnál. Kimutatták a májfunkciós tesztek elvesztését is 147 µmol/l bilirubinnal, 704 NE/l alkalikus foszfatázzal és 300 iU/l alanin-transzaminázzal. A beteget megbeszélték az orvosi csoporttal, aki úgy érezte, hogy nincs orvosi probléma. Esetét ezután megvitatták az ortopédiai anyakönyvvezetővel, aki azon a véleményen volt, hogy mivel hétvége van, és a beteg gyenge, nem valószínű, hogy az általános sebészek azonnal műteni kezdenek, és ezért korlátozott haszna van a további nyomozásnak aznap. Az ortopéd anyakönyvvezető javasolta az intravénás folyadékokkal történő hidratálást és további 2 egység vörösvértest transzfúzióját.

Másnap a beteg hasi fájdalma megszűnt. Átment néhány fekete székleten, és a digitális rektális vizsgálat kimutatta a fekete és a kátrányos székletet, amelyet klinikailag melaénának gondoltak. A kórelőzményben nem volt hányás vagy vérzés. A hasi vizsgálat lágy hasat mutatott, jobb felső negyed érzékenységgel. A vérvizsgálatok a máj működésének javulását és a Hb várhatóbb emelkedését mutatták 103 g/dl-re. Ezen a ponton a legvalószínűbb differenciáldiagnózis a felső GI-vérzés volt, és úgy döntöttek, hogy további epizódok céljából megfigyelik őt. Sajnos a betegnek további fekete kátrányos széklet-epizódjai voltak, és Hb-értéke 103-ról 81 g/dl-re csökkent. Megkezdték a felső emésztőrendszeri vérzés kezelését. Megkezdtük az intravénás protonpumpa gátlót, és további 2 egység vörösvértestet transzfundáltunk. Az aszpirint és a kis molekulatömegű heparint (dalteparint) leállítottuk. Ultrahangos vizsgálatot és egy felső GI endoszkópiát rendeztek.

Vizsgálatok

8 cm tömegű heterogén elváltozás a jobb felső negyedben, függetlenül a máj, a jobb vese és a vastagbél májhajlításától;

Nehéz értékelni az epehólyagot, és az epefa nem tágult;

A máj, a hasnyálmirigy, a lép és a vesék normálisak voltak.

Az ultrahangos vizsgálatot követően a radiológiai osztály CT-t rendezett a jobb felső negyed tömegének jobb felmérése érdekében.

CT (az 1. ábra szerint):

Hosszan elnyúló epehólyag (kolecisztitisz), inhomogén, foltos, hipersűrűségű anyaggal töltve fel, amely az elsődleges spontán epehólyag-vérzésre utal;

Az epehólyag által összenyomott közös májcsatorna, amely intrahepatikus epe dilatációhoz vezet;

Kis mennyiségű ascites.

CT keresztmetszeti képe, amely bemutatja az epehólyag leletét.

A CT-vizsgálat utáni napon oesophagogastroduodenoscopy endoszkópiát végeztek. Nem mutatott felső GI-vérzést és haemobiliát.

Megkülönböztető diagnózis

Kezdetben a differenciáldiagnózis magában foglalta a sárgaság okait. Tekintettel az elmúlt hónapok időszakos hasi fájdalmára és a májfunkciós tesztek obstruktív képére, a fő differenciáldiagnózis az epekövek szövődménye volt, vagyis kolecisztitisz, kolangitisz vagy epekő impaktáció a közös epevezetékben. Figyelembe vették a közelmúltbeli vérátömlesztés, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata és a gyógyszer által kiváltott sárgaság másodlagos hemolízisét is, mivel a hemiarthroplastia során perioperatív profilaxisos flucloxacillin volt.

Amint azonban a betegnek melaénás epizódjai voltak, a differenciáldiagnózis a felső emésztőrendszeri vérzés okaihoz fordult, amelyek közül a legvalószínűbb gyulladás (gyomorhurut, duodenitis), nyombél- vagy gyomorfekély és gyógyszerek (pl. Nem szteroid gyulladásgátlók, alacsony molekulatömegű heparin és aszpirin).

Figyelembe vették a máj okait, például a cirrhosist és az oesophagealis varikációkat is, de mivel a korábbi májbetegségek kórelőzményének hiánya miatt ez valószínűleg nem valószínű.

Csak további vizsgálatok végeztével vették figyelembe a hemorrhagiás kolecisztitisz differenciáldiagnózisát.

Kezelés

A radiológiai eredményeket követően az általános sebészek felmérték a beteget. Az intravénás antibiotikumokat a pácienssel és családjával folytatott megbeszélést követően kezdték meg, amelynek eredménye megerősítette a konzervatív kezeléssel kapcsolatos vizsgálatot. A beteg azonban a sötét széklet további epizódjaival romlott, és egyre izgatottabbá vált. Ezért laparoszkópián, laparotómián és nyílt kolecisztektómián esett át. Az operatív eredmények összhangban voltak a vérzéses kolecisztitissel: megnagyobbodott torlódott epehólyag volt elülső perforációval. A hasüregben nagy mennyiségű vér is volt. Az eljárás során becsült vérveszteség 1000 ml volt.

A műtétet követően a beteget intenzív terápiás egységbe (ITU) helyezték át. Sajnos műtét után folyamatosan szivárgott a sebből, és a Hb 64 g/dL-re csökkent. Ezért 2 nap után visszavitték a színházba másodlagos laparotómiára. Ennek a laparotómiának az operatív eredményei szivárogtak az omentális tapadásoktól, de aktív vérzés nélkül. A szivárgás csomagolással és műtéttel rendeződött.

A beteg műtét után tért vissza az ITU-ra. 4 nap után visszatértek az osztályra, ahol jól gyógyult a hasi műtét és a közelmúlt csípőműtétje szempontjából.

Eredmény és nyomon követés

A beteg a második laparotómiája után jól felépült. Felépült a normális étrendre, és kezdett visszatérni a normális mozgékonysághoz (kerettel járás). A kórházban töltött 21 nap után egy közösségi rehabilitációs ágyba engedték.

Nem volt szükség ortopédiai vagy műtéti nyomon követésre.

Megállapítást nyert, hogy az epehólyag szövettana összhangban van a vérzéses kolecisztitissel.

Vita

A vérzéses kolecisztitisz egy ritka betegség, amelyet figyelembe kell venni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében trauma, vérzési rendellenesség és diatézis szerepel (pl. Cirrhosis és veseelégtelenség), vagy akalcularis cholecystitis-lel összhangban vannak. 1 Amikor az előadás felső GI vérzéssel, felső hasi fájdalommal és sárgasággal jár, Quinke hármasának nevezik; azonban az esetek csak 22% -a fordul elő ilyen módon. 2 Jellemzőbb a kolecisztitisz tünetei, de társuló haematemesis, endoszkópiás haemobilia/endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) vagy melaena (mint ez a beteg esetében) a GI traktusba jutó vér miatt. Érdemes szem előtt tartani, hogy az epehólyagban lévő vérrög gyakori epevezetékelzáródást és cholangitist okozhat. Ezért klinikailag nehéz diagnózist felállítani, mivel annyira hasonlít más epekővel kapcsolatos betegségekre. 1

Haemorrhagiás cholecystitis esetén ultrahangvizsgálaton az epehólyag általában (a betegek legfeljebb 74% -a) atipikus megjelenéssel rendelkezik, beleértve az epehólyag falának fókuszos szabálytalanságait és nem árnyékoló mozdulatlan visszhangokat. 3 A CT az epehólyag lumenén belüli nagy csillapítású anyagokkal jelezheti a vérzéses kolecisztitist. 4 5 Mindazonáltal nehéz diagnózist felállítani radiológiailag. Ha az endoszkópián vagy az ERCP-n haemobilia látható, mérlegelni kell a hemorrhagiás cholecystitist. 1

Kórosan az akut kolecisztitisz szövődményeként bekövetkező vérzés esetén a transzmurális gyulladásos folyamat az infúziót és az epehólyag-nyálkahártya nekrózisát okozza, ami az érfalak tönkremenetelét és az azt követő vérzést eredményezi. 3 Az akut kolecisztitisz következtében fellépő vérzés oka lehet egy cisztás artéria pseudoaneurysma kialakulása is, amely kórosan feltételezhető, hogy vagy a cisztás artéria korai trombózisa következik be gyulladás miatt, vagy a cisztás artéria falának eróziója miatt egy nagy epekő. 6.

Ennek a betegnek, csakúgy, mint más jelentett eseteknek, nem világos, miért alakult ki nála vérzéses kolecisztitisz. A szokásos alvadási vizsgálatokon kívül ezt a beteget nem vizsgálták teljes mértékben vérzési rendellenesség miatt. Előfordulhat, hogy a vérlemezke-ellenes terápia kombinációja aszpirin és kis molekulatömegű heparin formájában elegendő volt e szokatlan állapot kialakulásához. A kórelőzményben szereplő időszakos, kócos hasi fájdalom azt jelenti, hogy a páciensnek esetleg volt epekője, ezért előfordulhat, hogy a korábbi kövek eróziót szenvednek, vagy haemorrhagia alakulhat ki az akut cholecystitis szövődményeként.

Tanulási pontok

Fontolja meg a vérzéses kolecisztitist azoknál a betegeknél, akiknek megállapításai összhangban vannak az acalcularis kolecisztitissel, és a hemoglobin csökkenését, különösen akkor, ha kórtörténetében trauma vagy vérzési rendellenességek szerepelnek.

Quinke triádja a felső gyomor-bélvérzésből (GI), a felső hasi fájdalomból és a sárgaságból áll. Haemorrhagiás cholecystitisre utal.

A vérzéses kolecisztitisz az antikoagulációs terápia ritka, de potenciálisan végzetes szövődménye. Diagnózisa és kezelése fontos a halálos kimenetel megelőzésében.

Köszönetnyilvánítás

A szerző köszönetet mond a beteget gondozó ortopéd és általános sebészi tanácsadóknak. Susan Barter a jelentéstervezet felülvizsgálatáért.

Lábjegyzetek

Közreműködők: Az NH azonosította az esetet, elvégezte az irodalom áttekintését és megírta a jelentést. Ő a kezes ennek a papírnak.

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.