VÉRZÉS ÉS KIKERÜLÉS Böjt és késleltetett etetés a felső gasztrointesztinális vérzés után

VÉRZÉS ÉS BŐZÉS: böjt és késleltetett etetés a felső gasztrointesztinális vérzés után

Hemorragia e jejum: jejum e reintrodução alimentar tardia após episódios de hemorragia digestiva alta

Carla Adriana SANTOS 1

1 Garcia de Orta kórház, Serviço de Gastrenterologia, Grupo de Estudo de Nutrição Entérica - GENE, Pragal, Almada, Portugália

2 Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz. Quinta da Granja, Monte da Caparica, Almada, Portugália

A nemvaricealis felső gasztrointesztinális vérzés után történő korai újratöltés biztonságos és csökkenti a kórházi tartózkodás költségeit.

A vizsgálat célja objektív adatok megszerzése volt a nemvaricealis felső gasztrointesztinális vérzés utáni újratáplálásról.

1 éves időtartamra vonatkozóan a nem varicealis felső gasztrointesztinális vérzéses betegekről, akiken sürgős endoszkópiát végeztek: klinikai jellemzők; rockall pontszám; endoszkópos adatok, beleértve az elváltozások súlyosságát és a terápiát; táplálkozással kapcsolatos hét napos feljegyzések: folyékony étrend vény, első folyadékbevitel, lágy/szilárd étrend vény, első lágy/szilárd bevitel.

133 betegből (84 férfi) a Rockall-osztályozás lehetséges volt 126: 76 ≥5, 50 pontszámban (4, 6, 8, 11, 14, 17, 20). A legújabb klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy ezen betegek kimenetele javulhat a klinikai erőforrások javításával, csökkentve a vérzés megismétlődését (2, 13, 15, 19), a transzfúzió szükségességét (13, 19) és a műtétet (13) és csökkentve a tartózkodás hossza és a kórházi költségek (13., 19.) .

Legjobb tudomásunk szerint kevés szisztematikus tanulmány készült az utántöltésről az NVUGIB epizód után. Szubjektív tudatban van, hogy az NVUGIB betegek táplálkozását sok kórházban nagyrészt figyelmen kívül hagyják. Ennek a retrospektív vizsgálatnak a legfőbb célja objektív adatok megszerzése volt a betegek etetéséről egy NVUGIB-epizód után, egy portugál nagykórház valós élő körülmények között. A konkrét célok a következők voltak:

1. Az NVUGIB epizód után értékelje az orális bevitel folytatásáig eltelt időt.

2. Értékelje az etetésmenedzsment különbségeit a magas és alacsony vérzési elváltozású betegek és a vérző elváltozások között.

3. Értékelje az NVUGIB-epizód utáni újratöltés klinikai nyilvántartásának minőségét.

A felső gasztrointesztinális (GI) endoszkópia nyilvántartásából kiválasztottuk azokat a betegeket, akik 2008. január 1. és december 31. között sürgős endoszkópián estek át az NVUGIB-n. Miután a betegeket azonosították az index endoszkópiával, az epizód klinikai aktáit értékelik. Ezt a bizonyos évet azért választották, mert ez volt az utolsó év, amikor a legtöbb kórházi adatot papír alapú dokumentációban rögzítették.

Rendszerint minden felső GI-t vérző beteget sürgős endoszkópiának vetnek alá a felvételi napon. Jelen vizsgálat szempontjából az index endoszkópia napja az első nap volt. A klinikai aktákból összegyűjtöttük:

1. A betegek klinikai jellemzői és az NVUGIB epizódok.

2. Az NVUGIB-epizódok súlyossága a Rockall-pontszám alapján (18) .

3. Endoszkópos adatok, beleértve:

a. Endoszkópos diagnózis.

b. Az elváltozások súlyossága a Forrest osztályozás szerint (7) A Forrest Ia, Ib és IIa kategóriába sorolt ​​elváltozásokat magas kockázatú elváltozásokként jelölték meg.

c. Endoszkópos terápia alkalmazása.

4. A kórházban az első hét nap kapcsolódó adatainak etetése, beleértve:

a. Folyékony étrend felírásának feljegyzése.

b. Nyilvántartás az első folyadékbevitelről.

c. A puha/szilárd étrend felírásának feljegyzése.

d. Nyilvántartás az első lágy/szilárd bevitelről.

A korábban kórházban fekvő betegeket (kórházi felső GI-vérzés) és a 24 óránál rövidebb kórházi tartózkodású betegeket kizárták.

Az eredményeket leíró statisztikaként mutatjuk be az Excel szoftver segítségével. A statisztikai elemzést a Társadalomtudományi Statisztikai Csomaggal (SPSS, 20.0 verzió) végeztük. Az összes statisztikai vizsgálatot 5% -os szignifikancia szinten végeztük. Független minta t-tesztet használtunk az etetési napok különbségének értékelésére endoszkópos terápiával vagy anélkül, valamint alacsony vagy magas Rockall pontszámú csoportok között. A varianciák egyenlőségéhez a Levene-tesztet használtuk.

A sürgős felső GI endoszkópia fájlokból 175 olyan beteget választottunk ki, akinek NVUGIB-epizódja volt. Negyvenkettőt kizártunk, mert a kórházi tartózkodás rövidebb volt, mint 24 óra. 133 olyan beteget azonosítottunk, akiknek az NVUGIB-epizódja 24 óránál hosszabb volt, átlagéletkoruk 71 év, 84 (63%) férfi és 49 nő. 126 beteg adatai lehetővé tették a Rockall-pontszám szerinti besorolást, 76 (60%) klinikailag súlyos (≥ 5-ös) vérzési epizódot és 50 (40%) enyhe epizódot ért el. Az egyik esetben az endoszkópia indexe után tartósan vérzett, és műtéten esett át. Csak nyolc esetben fordult elő újravérző epizód (kettő Rockall 1. TÁBLÁZATOT mutat be. Endoszkópos diagnózis

Diagnózis n%
Nyombélfekély 42 31.6
Gyomorfekély 40 30
Eróziós gastritis/duodenitis 9. 6.8
Neoplasia 5. 3.8
Nyelőcsőgyulladás 6. 4.5
Angiodysplasia 8. 6.
Dieulafoy fekély 5. 3.8
Mallory-Weiss 3 2.3
Barrett nyelőcsője 2 1.5
Polipok 1 0.8
Hiatal hernia fekély 1 0.8
Vér a gyomorban 7 5.3
Nincs vér vagy elváltozás 4 3

Az újratöltési nyilvántartásokat keresve az 532 közül 142 volt lehetséges és megfelelő:

- 53 recept a folyékony étrendről,

- 51 nyilvántartás az első folyadékbevitelről,

- 18 lágy/szilárd étrend felírása, és

- 20 rekord a lágy/szilárd étrend beviteléről.

A 133-ból csak 84 betegfájlban (63%) volt valamilyen típusú újratöltési nyilvántartás, és csak három aktában volt mind a négy nyilvántartás (2. táblázat).

2. TÁBLÁZAT Minden beteg utántöltési nyilvántartásának száma

Újratöltési nyilvántartások száma Betegek száma%
0 49 37
1 41 31
2 31 23
3 9. 7
4 3 2

Az első nyilvántartás, vényköteles vagy szájon át történő bevitel első szájon át történő táplálkozásának napjául azt becsültük, hogy az orális táplálás az első napon a betegek mindössze 14% -ánál kezdődött, a második napon 36% -nál, a harmadik napon 30% -nál, a negyedik napon a betegek 8% -a és 12% -a az ötödik napon vagy később.

Ebből a 84 betegből sikerült elérni a Rockall besorolást 81-ben. A Rockall-pontszám szerinti felosztással 30 beteget találtunk enyhe vérzési epizódokkal (pontszám 1. ÁBRA. Táplálkozási nap Rockall súlyossági pontszám szerint

Ezenkívül felosztottuk ezt a 84 beteget az endoszkópos terápia jelenléte vagy hiánya szerint, amely az index endoszkópián talált elváltozások súlyosságának helyettesítő markere. Az endoszkópos terápián átesett 34 betegnél a második napon medián újratáplálás mutatkozott, míg a terápia nélküli 50 betegnél a 3. napon a medián újratáplálás történt. Ez a különbség statisztikailag nem szignifikáns (P = 0,430) (2. ábra).

böjt

2. ÁBRA Táplálás napja endoszkópos terápiával

Áttekintve azoknak a betegeknek a klinikai aktáit, akik újravérzési epizódon estek át, meggyőződtünk arról, hogy mindegyikük, beleértve azt is, amelyre műtétre volt szükség, az újbóli vérzéses epizód előtt folytatta a szájon át történő bevételt, és így ez a kedvezőtlen eredmény nem befolyásolta a táplálkozási döntéseket. Ezen túlmenően a kezdeti NVUGIB műtéten átesett beteget csővel etették, mielőtt belehalt volna egy műtéti szövődménybe. A többi 11 elhunyt beteget, akik nem vérző állapotok miatt elhunytak, orálisan vagy csövön keresztül táplálták a kórházi kezelés alatt. Mindezen betegektől származó, nemkívánatos kimenetelű (tartós vérzés, vérzés, műtét vagy halál) utánpótlási jegyzőkönyveket összegyűjtöttük és ugyanazon módszerrel értékeltük, mint a jobb kimenetelű betegek adatai.

Az elmúlt években az NVUGIB eredményei javultak az új, mind farmakológiai, mind endoszkópos terápiás megközelítések bevezetésének és elterjesztésének eredményeként. Ennek ellenére még mindig van néhány jelentős halálozás az NVUGIB epizódokkal kapcsolatban (13, 19). Egy nemrégiben készült nemzetközi, multicentrikus, páneurópai tanulmány kimutatta, hogy bizonyos eltérések ellenére az NVUGIB klinikai kezelése egész Európában 123 kórházban hasonló (12). Az NVUGIB irányítása hasonló volt az ebben az európai vizsgálatban részt vevő 12 portugál központban (6). A farmakológiai és endoszkópos megközelítések magas színvonalának elérése után az NVUGIB-betegeket gondozó csoportoknak javítaniuk kell a menedzsment egyéb aspektusait, nevezetesen a szervezeti kérdéseket (6). A táplálkozási megközelítés minden bizonnyal egy ilyen kérdés. Bizonyított, hogy a korai újratöltés biztonságos (10, 16), és csökkentheti a kórházi tartózkodás és a kezelési költségeket (5, 9). Az irányelvek (1, 3) ajánlják. Mindazonáltal az NVUGIB betegek táplálkozása alulértékeltnek tűnik a mindennapi klinikai gyakorlatban.

Jelen tanulmány célja az volt, hogy objektív adatokat szerezzünk az utánpótlásról az NVUGIB-epizód után egy valós élő gyakorlatban, de vannak bizonyos korlátai. Ezek egyike a későbbiek helyett a 2008-as évre összpontosított, de úgy gondoljuk, hogy a klinikai gyakorlatban nincs jelentős változás. Sőt, a későbbi években a táplálkozási adatok még alacsonyabbak lehetnek, vagy szétszóródhatnak a papír és számos számítógépes klinikai adatbázis között. Néhány olyan beteget kizártak, akiknél enyhe NVUGIB volt, és 24 óránál rövidebb kórházi tartózkodás volt. Ezzel ellentétben, mivel a vérzési epizódokat indexes megjelenési endoszkópiával nézték át, a nagyon súlyos NVUGIB-ben szenvedő betegeket előzetes endoszkópia nélkül is beavatkozás alá vetették, ha nem sikerült befogadniuk. Ez valószínűtlen, de nem lehetetlen eset. Ezért néhány nagyon enyhe vagy nagyon súlyos NVUGIB-ben szenvedő beteget kizárhattak a vizsgálatból. Végül az értékelés a rögzített adatokon alapul, amelyek nagyon gyengének bizonyultak, de ezek a retrospektív, a „valós élet” vizsgálatának korlátai, és a nyilvántartások hiánya is fontos információ.

Jelen tanulmány egyik célja az NVUGIB-epizód utáni újratáplálás klinikai nyilvántartásának minőségének értékelése volt. 133 páciens 532-ből 142-et találtunk (27%). Sőt, 37% -uknak nem volt semmilyen nyilvántartása, de úgy gondoljuk, hogy betegeink 1/3-a nem volt éhgyomorra egy hét alatt, ezek egy része a kiírásig. A takarmányozási adatok nyilvántartása gyenge, és amennyire láthatjuk, ez tükrözi a táplálkozási kérdésekre fordított elégtelen figyelmet.

Ennek a tanulmánynak egy másik célja az orális bevitel folytatásáig eltelt idő értékelése volt, egy NVUGIB-epizód után. Rendelkezésre álló adataink arra utalnak, hogy a betegek csak 16% -át etetik az első napon. A betegek fele a harmadik napon vagy később folytatta az orális bevételt. A betegek több mint fele (53%) alacsony kockázatú elváltozásokat mutatott be, és semmiféle endoszkópos kezelésnek nem esett alá. Ezeknek a betegeknek az első napon el kellett volna kezdeniük az orális táplálást.

Világszerte a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az NVUGIB-betegek többsége későn kezdi az orális táplálást. Néhány olyan beteg esetében, aki magas kockázatú endoszkópos elváltozásokat és/vagy endoszkópos terápiát mutatott be, az adagolás időzítése pontos vagy közel pontos lehet, de az alacsony kockázatú elváltozásokkal rendelkező betegek esetében a késleltetett etetés egyértelműen nem volt megfelelő.

Jelen tanulmány megerősíti, hogy a táplálkozási kérdések alulértékelik az NVUGIB betegek klinikai kezelésében. A legkívánatosabb táplálkozási nyilvántartások hiányoztak, és a betegek kb. Egyharmada nem mutatott táplálkozási adatokat a vérzést követő első héttől. A rendelkezésre álló adatokból kiderül, hogy az újratöltés egyértelműen késik. Jelentős késés nyilvánvaló azoknál a betegeknél, akiknek alacsony a kockázata az endoszkópos elváltozásokban, és akiket a sürgős endoszkópia után azonnal táplálni kell. Az NVUGIB betegeket gondozó csapatoknak tisztában kell lenniük e betegek korai orális táplálásának előnyeivel, és be kell tartaniuk a rendelkezésre álló nemzetközi irányelveket és ajánlásokat.

1. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvaricealis Felső GI Vérzés Konszenzus Konferencia Csoport. Konszenzus ajánlások a nem varicealis felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek kezelésére. Ann Intern Med. 2003; 139: 843-57. [Linkek]

2. Barkun A, Sabbah S, Enns R, Armstrong D, Gregor J, Fedorak RN és mtsai. Kanadai nyilvántartás a nemvaricealis felső gasztrointesztinális vérzésről és az endoszkópiáról (RUGBE): Az endoszkópos hemosztázis és a protonpumpa gátlása a valós körülmények között javuló eredményekkel jár. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1238-46. [Linkek]

3. Brit Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópiás Bizottsága. Nem varicealis felső gasztrointesztinális vérzés: irányelvek. Belek. 2002; 51: iv1-6. [Linkek]

4. Button LA, Roberts SE, Evans PA, Goldacre MJ, Akbari A, Dsilva R és mtsai. Kórházi esetek és esetek halálozása a felső gyomor-bél vérzésében 1999 és 2007 között: rekord összefüggési vizsgálat. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 64-76. [Linkek]

5. de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, Ripault MP, Borderie C, Silvain C és mtsai. Quand faut-il reprendre l’alimentation orale après hémorragieulcéreuse gastro-duodénale? Etude contrôlée randomisée [Mikor kell a vérző peptikus fekélyben szenvedő betegeknek folytatni az orális bevitelt? Randomizált, kontrollált vizsgálat]. Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22: 282-5. [Linkek]

6. Fonseca J, Alves CC, Neto R, Arroja B, Vidal R, Macedo G és mtsai. Nemvaricealis felső gasztrointesztinális vérzés Portugáliában: multicentrikus retrospektív vizsgálat tizenkét portugál kórházban. Gastroenterol Hepatol. 2012; 35: 377-85. [Linkek]

7. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoszkópia gyomor-bél vérzésben. Gerely. 1974; 2: 394-7. [Linkek]

8. Kapsoritakis AN, Ntounas EA, Makrigiannis EA, Ntouna EA, Lotis VD, Psychos AK és mtsai. Akut felső gasztrointesztinális vérzés Görögország középső részén: a klinikai és endoszkópos változók szerepe a vérzés kimenetelében. Dig Dis Sci. 2009; 54: 333-41. [Linkek]

9. Khoshbaten M, Ghaffarifar S, Jabbar Imani A, Shahnazi T. A korai orális táplálás hatása a visszaesésre és a felső gyomor-bélrendszeri vérzés tüneteire peptikus fekélybetegségben. Dig Endosc. 2013; 25: 125–9. [Linkek]

10. Laine L, Cohen H, Brodhead J, Cantor D, Garcia F, Mosquera M. Az endoszkópia azonnali vagy késleltetett táplálásának és prognosztikai értékének prospektív értékelése felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegeknél. Gasztroenterológia. 1992, 102: 314-6. [Linkek]

11. Lanas A, Aabakken L, Fonseca J, Mungan ZA, Papatheodoridis GV, Piessevaux H és mtsai. A rossz kimenetel klinikai előrejelzői a nem varicealis felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek körében Európában. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 1225-33. [Linkek]

12. Lanas A, Aabakken L, Fonseca J, Mungan Z, Papatheodoridis G, Piessevaux H és mtsai. A nemvaricealis felső gasztrointesztinális vérzés kezelésének változékonysága Európában: megfigyelési tanulmány. Adv Ther. 2012; 29: 1026-36. [Linkek]

13. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Szisztematikus áttekintés és metaanalízis: A fekély vérzésére szolgáló protonpumpa-gátló kezelés csökkenti a transzfúzió szükségletét és a kórházi tartózkodás eredményeit a Cochrane Collaboration segítségével. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 169-74. [Linkek]

14. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L, Rossi K, Groppo M és mtsai. Változó tendenciák az akut felső GI vérzésben: populációalapú tanulmány. Gastrointest Endosc. 2009; 70: 212-24. [Linkek]

15. Muller T, Barkun AN, Martel M. Nem varicealis felső GI vérzés olyan betegeknél, akik már kórházba kerültek egy másik állapot miatt. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 330-9. [Linkek]

16. Ozawa T, Yoshikawa N, Tomita T, Akita Y, Mitamura K. A táplálás hatása a gyomorsav szuppressziójára Helicobacter pylori-pozitív betegeknél, akiket protonpumpa-gátlóval vagy H2-receptor antagonistával kezeltek gyomorfekélyből származó vérzés után. J Gasztroenterol. 2003; 38: 844-8. [Linkek]

17. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Az akut felső gasztrointesztinális vérzés előfordulása és mortalitása az Egyesült Királyságban. Irányítóbizottság és az akut felső gasztrointesztinális vérzés országos ellenőrzésének tagjai. BMJ. 1995; 311: 222-6. [Linkek]

18. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. A páciensek kiválasztása korai felmentésre vagy járóbeteg-ellátásra akut felső gasztrointesztinális vérzés után. Országos audit az akut felső gasztrointesztinális vérzésről. Gerely. 1996; 347: 1138-40. [Linkek]

19. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mössner J, Jensen DM, Stuart R és mtsai. Intravénás ezomeprazol a peptikus fekély visszatérő vérzésének megelőzésére: randomizált vizsgálat. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-64. [Linkek]

20. Targownik LE, Nabalamba A. Az akut nonvaricealis felső gasztrointesztinális vérzés kezelésének és eredményeinek tendenciái: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1459-66. [Linkek]

Beérkezett: 2014. január 19 .; Elfogadva: 2014. február 20-án

Levelezés: Jorge Fonseca. Kórház Garcia de Orta, Serviço de Gastrenterologia, Grupo de Estudo de Nutrição Entérica - GENE. Av. Prof. Torrado da Silva, 2800, Pragal, Almada, Portugália. E-mail: [email protected]

Kihirdetett összes szerző összeférhetetlensége: nincs

Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Nevezd meg, nem kereskedelmi licensz feltételei szerint terjesztenek, és amely korlátlan, nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármilyen adathordozón, feltéve, hogy az eredeti művet megfelelően hivatkozják.