Exokrin hasnyálmirigy elégtelenség

Hozzáférhet az IVIS webhely összes praktikus szolgáltatásához

Az exokrin hasnyálmirigynek alapvető szerepe van a tápanyagok emésztésében és felszívódásában. A hasnyálmirigy-acini szintetizálja és szekretálja a zsírokat, fehérjéket és szénhidrátokat emésztő enzimeket, például a lipázt, a tripszint és az amilázt. A hasnyálmirigy-csatornák olyan hidrogén-karbonátot választanak ki, amely fenntartja az emésztési és felszívódási folyamatok optimális pH-értékét, és a belső tényező, amely lehetővé teszi a kobalamin (B12-vitamin) felszívódását. Az exokrin hasnyálmirigy bakteriosztatikus peptideket és defenzineket is termel, amelyek szabályozzák a felső GI flórát, és szerepet játszik a bélnyálkahártya fenntartásában és a glükóz homeosztázisban.

Az exokrin hasnyálmirigy diszfunkcióját általában a funkcionális hasnyálmirigy-tömeg (exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség) vagy gyulladás (hasnyálmirigy-gyulladás) csökkenése jellemzi, ennek következtében hasmenés és súlycsökkenés, illetve hasi fájdalom és hányás. Ez a fejezet felvázolja a táplálkozás szerepét a kutya exokrin hasnyálmirigy-betegségének patogenezisében és kezelésében.

Kenneth W. SIMPSON
BVM & S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA

Dr. Simpson 1984-ben diplomázott az Edinburgh-i Egyetemen (BVM & S). PhD-je (University of Leicester, 1988) kutyák hasnyálmirigy- és bélműködésére összpontosított, majd klinikai képzés követte a Pennsylvaniai Egyetemen és az Ohio Állami Egyetemen. . Jelenleg a Cornell Egyetem orvostudományi docense, klinikai és kutatási érdeklődéssel rendelkezik a belgyógyászat és a gasztroenterológia területén.

1. Exokrin hasnyálmirigy elégtelenség

Diagnózis

Áttekintés

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) diagnosztizálását kompatibilis történeti és klinikai eredmények alapján (1. táblázat), valamint a vékonybél hasmenése és a fogyás fertőző, parazita, metabolikus és anatómiai okainak kizárásával állapítják meg. A diagnózist megerősíti a tripszinszerű immunreaktivitás (TLI) szubnormális szérumkoncentrációjának bemutatása, amelyet Westermarck & Wiberg (2003) nemrégiben áttekintett.

1. táblázat: A leggyakoribb tünetek, amelyeket 109 német serherd kutyánál észleltek Epi * ellen 186 normál német serherd kutyánál

Szürke vagy sárgás ürülék

Nagy mennyiségű ürülék

Székletürítés> 3x/nap

Sovány test vagy cachexia

Hasmenés hetente többször

14% (nem különbözik a kontroll csoporttól)

* Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség/(Raiha & Westermack, 1989)

Jelek

Az EPI-vel rendelkező kutyák általában a krónikus hasmenés (nagy térfogatú és tehén-pat konzisztenciájú ürülék, gyakran sárga vagy szürke színű) és a súlycsökkenés (enyhe vagy extrém) kivizsgálására vonatkoznak, amely gyakran rettentő étvágyhoz társul. A pica és a coprophagia szintén gyakori. Néhány kutyánál rossz szőrzet (hajhullás, ekcéma, szárazság, sörény) polidipsziát és jelentős izomvesztést észlelnek.

Poliuria és polydipszia fordulhat elő, ha a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget diabetes mellitus bonyolítja. A mesenterialis torzió miatt fellépő akut has is társult az EPI-hez.

Kiegészítő tesztek

Klinikopatológiai vizsgálatok

A rutin hematológia és a biokémia meglehetősen jelentéktelen az EPI-vel rendelkező kutyáknál. Néhány kutyánál megfigyelhető az alanin-amino-transzferáz (ALT) mérsékelt növekedése és a koleszterinszint csökkenése. A pan-hipoproteinémia nem jellemző az EPI-re, és jelenléte arra utal, hogy az elsődleges vékonybél betegség okozza a hasmenést és a fogyást, nem pedig az EPI.

A hiperglikémia és a glükózuria jelenléte az EPI tüneteivel járó kutyákban fel kell hívnia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigy hipoplazia által szekunder diabetes mellitus megfontolását.

Az EPI-s kutyáknál a kobalamin (B12-vitamin), valamint az A- és E-vitamin szérumkoncentrációja is jelentősen csökkenthető. Ezzel szemben a szérum folátkoncentráció gyakran megnő. A kísérleti hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő kutyáknál a cink és a réz szérumkoncentrációja csökken, míg a szérum vas- és transzferrin-telítettség fokozott.

Specifikus diagnózis

Az EPI specifikus diagnózisát a tripszin-szerű immunreaktivitás (TLI) szubnormális koncentrációjának kimutatásával éheztetett szérummintában mutatjuk be (Williams & Batt, 1988). A szérum TLI kizárólag a hasnyálmirigyből származik, és jelzi a hasnyálmirigy tömegét és gyulladását (Simpson és mtsai, 1991).

Atrófia vagy krónikus gyulladás által okozott EPI-ben szenvedő kutyáknál a hasnyálmirigyből a keringésbe szivárgó TLI mennyisége csökken, és szubnormális TLI-koncentráció bizonyítható (2. ábra).

2. ábra . A tirozin-szerű immunreaktivitás (TLI) értékeinek értelmezése éhomi kutyáknál.

Azoknál a betegeknél, akiknek tartósan közepes a TLI-koncentrációja, valószínűleg részleges EPI-vel rendelkeznek, amely előrehaladhat az EPI teljesé válásáig (Wiberg et al., 1999a; Wiberg & Westermarck, 2002).

A TLI teszt az EPI diagnózisának megerősítésének egyszerű és megbízható módja. Ha azonban a TLI-teszt eredménye nem felel meg a beteg klinikai tüneteinek, célszerű a tesztet egy éjszakai böjt biztosítása után újra lefuttatni, hogy kizárható legyen a mintavétel/kezelés/technikus hiba. A TLI-teszt nem észlel olyan körülményeket, amelyek a hasnyálmirigy-enzimek intra-luminalis pusztulását okozhatják, például hiperacid állapotokat, mint például a gasztrinina és a hízósejt-daganat, de ezeknek az állapotoknak más diagnosztikai jellemzőik is vannak, például a hematemesis és a nyelőcsőgyulladás, hogy megkülönböztessék őket az elsődleges EPI-től.

Diagnosztikai csapdák

Az EPI-t meg kell különböztetni az elsődleges bélbetegségtől.

A hasmenés, a fogyás, az étvágygerjesztés és a viszonylag normális laboratóriumi eredmények kombinációja, gyakran hajlamos fajtánál (pl. Németjuhász) (3. és 4. ábra) erősen sugallja az EPI valószínű okát.
3. ábra Az életkor gyakorisági megoszlása a kutya exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség diagnosztizálásakor 199 német juhászkutya és 102 más fajtájú kutya esetében.

4. ábra A fajták gyakorisági eloszlása 301 kutya hasnyálmirigy-elégtelenség esetén.

A vastagbél hasmenésének, a gyakori hányásnak, a sápadtságnak, a sárgaságnak, az ödéma vagy az ascites jelenlétének fel kell hívnia a figyelmet más valószínűbb diagnózisokra. A hipoproteinémia nem jellemző a komplikáció nélküli EPI-re, és általában azt jelzi, hogy egy fehérje elveszíti az enteropátiát.

Ne támaszkodjon kizárólag a TLI-teszt eredményére az exokrin hasnyálmirigy-betegség egyéb támogató bizonyítékai nélkül.

Döntési fa

Az EPI differenciáldiagnózisa a vékonybél hasmenésének és a fogyásnak más okait is tartalmazza (2. táblázat).

2. táblázat: Krónikus vékonybél-hasmenés differenciáldiagnosztikája

Giardia, hisztoplazmózis, kórokozó baktériumok (Salmonella, Campylobacter), Phycomycosis, Mycobacteria

Hypoadrenocorticismus, májbetegség, vesebetegség

Exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

Elsődleges vagy másodlagos

Vékonybél betegség

Részleges obstrukció: intussusception, idegen tárgy, neoplasia, lymphangiectasia, veleszületett rendellenességek

Eozinofil, limfoplazmatikus, granulómás

Lymphosarcoma, adenocarcinoma, leiomyoma, fibrosarcoma

Mozgászavarok, idiopátiás

Járványtan

Kockázati tényezők

A hasnyálmirigy-acináris atrófia (PAA) valószínűleg az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI) leggyakoribb oka a kutyában (3. ábra). Az EPI-vel diagnosztizált öt évesnél fiatalabb kutyáknál általában hasnyálmirigy-acináris atrófia gyanúja merül fel, míg az idősebb kutyáknál valószínűleg nagyobb a pancreatitis által kiváltott degeneráció előfordulása (Hall et al., 1991). A krónikusan kiújuló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő kutyáknak fokozott a kockázata az EPI kialakulásának.

Fajta hajlamok

Számos különböző fajtát diagnosztizáltak EPI-vel (4. ábra).

A hasnyálmirigy-acinar atrófia családi hajlamáról beszámoltak németjuhász kutyák, collie-k és angol szetterek (Westermarck, 1980; Boari és mtsai, 1994; Moeller és mtsai, 2002; Wiberg, 2004). Mivel lehetetlen meghatározni az atrófia okát a hasnyálmirigy végstádiumában, prospektív vizsgálatokat végeztek a kutya PAA kialakulásával kapcsolatban. Ezek a longitudinális vizsgálatok a keringő TLI vizsgálatával kimutatott szubklinikai exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő német juhászkutyákat és durva bevonatú kollitákat azonosítottak, akiknél a hasnyálmirigy-atrófiát markáns limfocita infiltráció előzi meg (Westermarck és mtsai, 1993a; Wiberg és mtsai. 1999b, 2000). Ez erősen utal a PAA autoimmun alapjára. Nincs bizonyíték arra, hogy a trofikus faktorok hiánya, például a CCK vagy a hasnyálmirigy-ellenes antitestek szerepet játszanának a PAA keletkezésében.

Úgy tűnik, hogy az olyan fajták, mint a miniatűr schnauzerek, felülreprezentáltak a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladással, és hajlamosak lehetnek az EPI-re.

Az EPI kórélettani mechanizmusai

A kutya exokrin hasnyálmirigy-elégtelensége (EPI) leggyakrabban a hasnyálmirigy tömegének súlyos csökkenésének következménye, amelyet hasnyálmirigy-acináris atrófia vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okoz (5a. Ábra - 5c. Ábra).

5a. Ábra Az EPI fényképei pancreas acinar, krónikus atrófia és krónikus pancreatitis miatt. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. A fibrózis és az atrófia nyilvánvaló ebben a szakaszban a hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos EPI-vel rendelkező kutya hasnyálmirigyéből (x10; H&E színeződés).

5b. Ábra Az EPI fényképei pancreas acinar, krónikus atrófia és krónikus pancreatitis miatt. A limfocita gyulladás megelőzi az EPI kialakulását a kutyáknál, akiknek családi acinar atrófiája van (x40; H&E színezés).

5c. Ábra Az EPI fényképei pancreas acinar, krónikus atrófia és krónikus pancreatitis miatt. Az inzulinra festett (barna) szigetsejtek, amelyeket atrófiás exokrin szövet tenger vesz körül, viszonylag normálisak az EPI-ben szenvedő kutyáknál. (A glükóz tolerancia kóros, de reagál az enzimpótlásra - a részletekért lásd a szöveget) (x20; inzulin immunszíne).

A hasnyálmirigy hypoplasia egyidejű EPI-vel és diabetes mellitusszal ritkán dokumentáltak. Elméletileg az EPI másodlagos módon is előfordulhat:

A hasnyálmirigy-enzimek fokozott pusztulása vagy csökkent aktivitása savas hiperszekrécióban szenvedő betegeknél
Csökken az enzimek szintézise és szekréciója súlyos alultápláltság esetén.

Az exokrin hasnyálmirigy-tömeg nagymértékű csökkenése (kb. 90%), atrófia vagy krónikus gyulladás miatt szükséges, mielőtt az EPI jelei nyilvánvalóak lennének (Simpson et al., 1992). Az EPI túlsúlyos klinikai tünetei, a hasmenés, a súlyvesztés és a tomboló étvágy közvetlenül a hasnyálmirigy-enzimek, a hidrogén-karbonát és az egyéb, a zsírok, a szénhidrátok és a fehérjék rosszindulattal járó intra-duodenális koncentrációjának tulajdonítható (6. ábra).

6. ábra Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kórélettana.

A zsírban oldódó vitaminok és kobalamin felszívódását, valamint a vékonybél bakteriális flórájának számában és összetételében bekövetkezett változásokat is dokumentálták EPI-vel rendelkező kutyáknál, amelyek hozzájárulhatnak klinikai állapotukhoz (Williams és mtsai, 1987; Westermarck és mtsai, 1993b; Adamama-Moraitou et al., 2002). Az EPI-ben szenvedő kutyáknál gyakran dokumentálják a kobalamin szokatlan szérumkoncentrációit (az esetek kb. 75% -a), és valószínűleg a belső tényező hiányának, a kobalamin IF-hez való kötődésének zavara (a bél pH-ja, a proteázok hiánya) és a kobalamin baktériumfogyasztásának következménye ( 7. ábra) (Batt és mtsai, 1989; Simpson és mtsai, 1989a; Simpson és mtsai, 1993).

Lenyelés után a kobalamin felszabadul az élelmiszerből a gyomorban (7. ábra). Ezután egy nyál- és gyomor eredetű, nem specifikus kobalamin-kötő fehérjéhez kötődik, az úgynevezett haptokorrinnak. Az intrinsic factor (IF), egy kobalamin-kötő fehérje, amely elősegíti a kobalamin felszívódását az ileumban, a gyomor és a hasnyálmirigy termeli kutyáknál. A kobalamin haptocorrin iránti affinitása magasabb savas pH-nál, mint IF-hez, így a legtöbb a haptocorrinhoz kötődik a gyomorban.

A duodenumba kerülve a haptocorrint hasnyálmirigy-proteázok lebontják, és a kobalaminok átkerülnek a haptocorrinból az IF-be. Ezt a folyamatot megkönnyíti az IF nagyfokú affinitása a kobalaminhoz semleges pH-n. A kobalamin-IF komplexek addig járják a beleket, amíg meg nem kötődnek specifikus receptorokhoz (korábban IFCR-nek hívták, de a közelmúltban cubilinnek hívták), amelyek az ileális enterociták apikális kefe-határhártyájának mikrovillus gödrében találhatók.

A kobalamint ezután a portális véráramba transzcitálják, és egy transzkobalamin 2 nevű fehérjéhez kötődik (TC II), amely közvetíti a kobalamin felszívódását a célsejtek által. A májsejtek által felvett kobalamin egy része gyorsan (a kutyánál egy órán belül) heparocitává választódik ki haptocorrinná.

A hepatobiliaris eredetű kobalamin, az étrendi eredetű kobalaminnal együtt, átkerül az IF és a receptor által közvetített felszívódásba, ezáltal létrehozva a vitamin enterohepatikus recirkulációját.

A kutyák alacsony szérum kobalamin-koncentrációja exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséggel (EPI), súlyos bélbetegséggel, IF-Cbl receptor rendellenességekkel és az enterális absztrakciók, pl.

7. ábra Kobalamin felszívódás a kutyában.

Az EPI-vel rendelkező kutyáknál tapasztalt egyéb rendellenességek a következők változását jelentik:

Glükóz homeosztázis (szubklinikai glükóz intolerancia) (Rogers et al., 1983)
Hasnyálmirigy- és gyomor-bélrendszeri szabályozó peptidek (például vazoaktív bélpolipeptid, gyomorgátló polipeptid, szomatosztatin, hasnyálmirigy-polipeptid) (Hellmann és mtsai, 1991)
A vékonybél nyálkahártya-növekedésének, az enzimszintézisnek és az enzimdegradációnak a szabályozása (Batt és mtsai, 1979; Sorensen és mtsai, 1988; Simpson és mtsai, 1989b).

Az EPI elemei státusza viszonylag kevés tanulmányt kapott. Az EPI-vel rendelkező német juhászkutyák egyik jelentése a réz és a cink normál szérumkoncentrációját mutatja. Nemrégiben azonban bebizonyosodott, hogy a hasnyálmirigy-csatorna lekötése után a szérum réz- és cinkcsökkenése, valamint a szérum vas- és transzferrin-telítettsége nő (Adamama-Moraitou et al., 2001).

Ezen rendellenességek klinikai jelentősége nem világos. A tápanyagok súlyos malaszimilációja az EPI-ben fehérje-kalória-alultápláltsághoz vezethet (EPI esettanulmány megtekintése), amely tovább veszélyeztetheti a maradék hasnyálmirigy-funkciót, a bél felszívódását és a metabolikus homeosztázist.

Dermatológiai rendellenességek változóan vannak jelen az EPI-vel rendelkező németjuhász kutyáknál, és jelenlétük összefüggésben lehet a fehérje-kalória alultápláltsággal, a nyomelemek és ásványi anyagok hiányával és az élelmiszerre gyakorolt potenciálisan káros reakcióval.