Fel kell-e írni a metformint túlsúlyos serdülőknek, akiknél az étrend/viselkedés módosítása nem segített?

Egy elhízott, 12 éves lány jön felülvizsgálatra a klinikára. Egy évvel ezelőtt, amikor először látta, átfogó tanácsokat adott az étrend módosításával és a testmozgással kapcsolatban. A 99. centilisnél nagyobb BMI-vel tovább hízott. Ön gondoskodik egy orális glükóz tolerancia teszt elvégzéséről, amely kimutatja, hogy hiperinszulinémiás, 20 mIU/l éhomi inzulinnal és 120 perc 200 mIU/l inzulinnal. Normál éhgyomri és 120 perces vércukorszint-mérést végez. Kíváncsi vagy, hogy a metformin felírása segíthet-e neki a fogyásban.

Strukturált klinikai kérdés

Elhízott, hiperinsulinaemiás serdülőknél [beteg] a metformin [beavatkozás] hatékony a fogyás elősegítésében [eredmény]?

Keresési stratégia és eredmény

Másodlagos (Cochrane könyvtár, 2004) és elsődleges (Medline, Embase) források kerültek be a keresésbe.

Keresési stratégia: „Elhízás” ÉS „Kamasz” ÉS „Metformin”.

A keresés eredménye: 276 találat (14; 61; 201; minden egyes keresés), ebből 2 (2; 2; 0) tanulmány közvetlenül kapcsolódott ehhez a kérdéshez.

CitationStudy groupVizsgálat típusa (bizonyítékok szintje) OutputKey resultsComments

Kay és mtsai (2001) 16	24 hiperinsulinaemiás, nem diabéteszes elhízott 13–17 éves serdülők randomizáltak metforminra vagy placebóra	8 hetes randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat (1b. Szint)	Súlycsökkentés (kg-ban mérve)	A metformin csoport nagyobb súlycsökkenést (kg) szenvedett (6,5% [plusz/mn] 0,8% v 3,8 [plusz/mn] 0,4% p = 0,01, nagyobb a testzsír csökkenés (p = 0,01)	Metformin (850 mg BD 8 hétig) Kis vizsgálat Az alanyok csak rövid ideig követték nyomon - 8 hét
Freemark és mtsai (2001) 17	29 elhízott, hiperinsulinaemiás, nem cukorbeteg, 12–19 éves, testtömeg-index> 30 kg/m	Hatodik randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat (1b. Szint)	A BMI csökkenése	A metformin 0,12 standard deviáció (BMI) csökkenést okozott a vizsgálatban résztvevőknél (−1,3%), szemben a placebo kontrollok 0,23 SD emelkedésével	Metformin 1 g/nap 6 hónapos kis vizsgálatnál

Kommentár

A gyermek- és serdülőkori elhízás jelentős és egyre növekvő egészségügyi probléma, amellyel gyakran találkoznak az általános gyermekgyógyászati klinikákon, a legfrissebb adatok szerint a gyermekkori és serdülőkori elhízás felnőttkorban növeli a kardiovaszkuláris mortalitást. 1

A gyermekkori elhízás klinikai megközelítése az étrendre és a testmozgás programjaira összpontosított, és a súlyos elhízottak gyógyszeres kezelésének előnyei továbbra is kipróbálatlanok. Ez különösen a serdülőkorban jelentkező probléma, amikor a pubertás csökkent inzulinérzékenységet indukál, 2 a szexuálisan dimorf minták kialakulását a vérnyomásban 3 és a lipidekben, 4 és fokozza a zsigeri zsír lerakódását. 5 Kimutatták, hogy a gyermekkori elhízás növeli az inzulinrezisztencia szindróma kockázatát (amely elhízásból, magas vérnyomásból, dyslipidaemiaból és ateroszklerózisból áll, ami a felnőtt életben fokozza a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát), az elhízott gyermekek és serdülők egyharmada kimutatták, hogy inzulinrezisztencia szindróma van. 6 7

A metformin, egy biguanid, jelentős lehetőségeket kínál a beavatkozásra a pubertáskori elhízással járó metabolikus és endokrin változások csökkentése vagy visszafordítása érdekében. A metformin a máj endogén glükóztermelésének elnyomásával hat, de a perifériás szövetekben inzulin-szenzibilizáló hatással is bírhat, azáltal, hogy hatással van a legfontosabb intracelluláris AMP-kináz enzimre. 8.

Kimutatták, hogy a metformin csökkenti a súlyt, valamint csökkenti a hiperinsulinaemiát és a hiperglikémiát a 2-es típusú cukorbetegségben felnőtteknél. 9 A diabéteszes, elhízott felnőtteknél a hyperinsulinaemia és a BMI hasonló előnyeiről számoltak be, 10 11 a csökkent cukor tolerancia és az őszinte cukorbetegség közötti progresszió csökkenése mellett. 12 A policisztás petefészek szindrómában (PCOS) szenvedő nőknél a metformin kimutatta, hogy csökkenti a hiperandrogénémiát és csökkenti az összkoleszterinszintet, valamint javítja a tüneteket. Nagyon korai bizonyíték van arra is, hogy a metformin csökkentheti az elhízással járó rák kockázatát 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél, valószínűleg az LKB1 tumorszuppresszor protein kináz aktiválása révén. 14

Megvizsgáltuk, hogy a farmakológiai megközelítés a legmegfelelőbb lehet-e a nagyon elhízott hiperinsulinaemiás serdülőknél (mindkét nem korai serdülőinek kb. 2–3% -ának van BMI ⩾ + 3 SD 15).

Két kis, rövid távú, randomizált, kontrollált vizsgálatot találtunk, amelyek kifejezetten megválaszolták a kérdésünket. Az első, egy nyolc hetes placebo-kontrollos randomizált vizsgálatban 24 elhízott, hiperinsulinaemiás, nem cukorbeteg, 13–17 éves serdülőknél Kay és mtsai 16 arról számoltak be, hogy a napi kétszer 850 mg nagy dózisú metformint kapó alanyok súlya további 2,7% -kal csökkent. akik placebót kaptak. A másodikban Freemark és Bursey 29 elhízott, hiperinsulinaemiás, nem cukorbeteg 12–19 éves korú fiatalok tanulmányában arról számolt be, hogy a hat hónapig szedett metformin (napi 1 g naponta) a BMI 0,12 SD csökkenését eredményezte, szemben 0,23 SD emelkedéssel. SD a placebo kontrollokban. Ezen betegcsoportok egyikében sem számoltak be jelentős káros mellékhatásokról.

Kis méretük ellenére - amelyre körültekintően kell ügyelni a megállapításaik általánosítása kapcsán -, mindkét tanulmány kimutatta, hogy a metformin használata kis mértékben javítja a BMI-t elhízott hiperinsulinaemiás, nem diabéteszes serdülőknél.

Az elhízott hyperinsulinaemiás pubertás serdülőknél a metformin alkalmazásának legjelentősebb előnyei azonban valószínűleg a testösszetétel és a kardiovaszkuláris kockázati profil változásai - amelyeket még nem értékeltek megfelelően. Korai bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a metformin a testösszetételben nagyobb hatás-változásokat és jelentősebb változásokat okozhat, mint a BMI korábban viszonylag szerény változásai.

KLINIKAI ALSÓ VONAL

A metformin kismértékű javulást mutatott az elhízott, hiperinsulémiás, nem cukorbeteg serdülőknél. (B fokozat) 18

A metformin-kezelés előnyei és kockázatai súlyos elhízottak esetén továbbra is nagyrészt nem teszteltek, a gyermekek hosszú távú hatékonysága és biztonságossága továbbra sem ismert. (D fokozat)