Fellow’s Forum Esettanulmány: True Vasculitis vagy Vasculitis Mimic?

2012. október 1. • Reeti K. Joshi, MD, Richa Gupta, MD, Hyon Ju Park, MD, Christine Pham, MD, és Leslie Kahl, MD

A kokainnal kapcsolatos vasculopathia egyedülálló diagnosztikai kihívást jelent. Klinikai és laboratóriumi eredményekben hasonlít a szisztémás vasculitisre, de hiányzik a biopsziában a vasculitis megerősítő bizonyítéka. A kábítószer-használattal kapcsolatos megbélyegzés gyakran megnehezíti a pontos előzmények megszerzését. Ebben a jelentésben négy nőbeteget írunk le, akik kokainnal kapcsolatos bőrnekrózisban szenvednek. A klinikai és szerológiai profil ezekben az esetekben az antifoszfolipid szindróma, a bőr vasculitisének, a krioglobinémiának vagy a szisztémás lupus erythematosusnak (SLE) kezdeti differenciál diagnózisához vezetett. A bőrbiopsziák azonban főként mikrovaszkuláris trombózisokat tártak fel, a leukocytoclasticus vasculitis csak minimális bizonyítékokkal. Ezek az atipikus szövettani megállapítások, a kokain pozitív vizelet-toxikológiai szűrésével kombinálva, a kokainban vágószerként használt levamisol, egy hamisítószer által kiváltott vasculopathiára utalnak.

Akár ez is tetszhet

Fedezze fel ezt a kérdést

Az esetek: 1. beteg

Egy 49 éves fekete nőstény a reumatológiai ambulancián mutatkozott be, öt hónapos anamnézisében szakaszos kétoldali térdduzzanat és fájdalom volt. Megjegyezte a fáradtságot, a mialgiákat, a fájdalmas szájüregi fekélyeket és a 20 kilós fogyást is. A jobb térd artrocentézise magos sejteket (9 720), kristályokat és negatív tenyészetet mutatott ki. A szerológiai teszt szignifikáns volt az antinukleáris antitest (ANA) 1: 320 foltos mintázatával, anti-kettős szálú DNS-sel (anti-dsDNS) 235,5 NE/ml (normál 30 egység) és anti-proteináz-3 (PR3) 47 (normális = negatív 0–20 egység, gyengén pozitív 21–30 egység, mérsékelt vagy erősen pozitív> 31 egység). A bőr biopsziájának eredményeit a 2. ábra mutatja be, és az 1. táblázat foglalja össze. A kokain/levamisol-asszociált vasculitis feltételezett diagnózisát felállítottuk. A beteget tanácsolták tartózkodni a további tiltott kábítószer-használattól.

A három hónapos utólátogatáson az ANCA-profiljának részletesebb értékelése Western blot-analízissel a PR3 mellett a neutrofil elasztáz (NE) és a katepszin G (CG) iránt változó reaktivitást mutatott ki (lásd 3. ábra). 12 hónapos klinikai látogatásán a beteg kijelentette, hogy teljesen tartózkodott a kokainhasználattól, és nem észlelt új bőrkitöréseket. Régi bőrelváltozásai jelentős hegekkel gyógyultak. Naponta 400 mg HCQ-val kezelik az időszakos ízületi gyulladásos lupus tünetei miatt.

2. beteg

Három hónappal később a beteget a kokain belégzését követő fájdalmas purpurikus bőrkitöréseinek visszatérésével visszafogták. Ezúttal a kiütés kiterjedtebb volt, összefolyási és vérzéses bulla területekkel. Az ismételt ANCA pozitív volt 1: 1,280-nál, reaktivitás mind az MPO-val, mind a PR3-mal szemben. Az esemény után 72 órával végzett Western blot-vizsgálattal végzett ANCA-analízis erős szérumreaktivitást mutatott a CG és a PR3 ellen, minimális reaktivitással a humán neutrofil elasztáz (NE) iránt (lásd 3. ábra). A beteget négyhetes prednizon kúppal kezelték, ami a bőrelváltozások teljes gyógyulását eredményezte. Sajnos továbbra is visszaesései társultak ismételt kokainfogyasztással.

3. beteg

Egy 41 éves fehér nőstény hipotireózis és hepatitis C fertőzés kórtörténetében fájdalmas, purpurikus kiütés jelentkezett, a fenekén és a végtagokon vérzéses bulla képződött. Elismerte, hogy kokainnal fűzött marihuánát szívott. A vizelet kábítószer-szűrése pozitív volt a kokain szempontjából. Az ESR 92 mm/óra volt, a CRP 135 U, az ANCA 1: 640 titer volt, 49 MP MPO-val, és a PR3 81 U-val. A szerológiai teszt pozitív ANA-t mutatott 1: 320 titerrel, pettyes minta. Az anti-dsDNS antitest 190 NE/ml volt, az antihiszton antitest pedig pozitív volt. A szérum C3 értéke 115 mg/dl (normál = 85–185 mg/dl), a C4 pedig 6,5 mg/dl (normális = 12–54 mg/dl. A LAC és a dRVVT pozitív volt. HIV antitest, krioglobulinok, RF vizsgálatok és az anti-CCP antitestek negatívak voltak. A Western blot erős reakcióképességet mutatott ki a CG és a PR3 ellen, és mérsékelt reaktivitást mutatott az emberi NE ellen (lásd 3. ábra). A bőr biopsziájának eredményeit az 1. táblázat mutatja. Drámai módon reagált a prednizon 40 kezelésére naponta négy hétig és a tiltott kábítószer-használat megszüntetéséig, de a nyomon követés miatt elveszett.

4. beteg

Az MRSA hydradenitis kórtörténetében szereplő 39 éves afroamerikai nőstény három napig tartó fájdalmas, hagymás, bullous kiütést mutatott az arcán, a fülén, a végtagokon, a mellkasán és a hasán. Öt hasonló epizódot jegyzett meg az elmúlt évben. A kokain vizelet-kábítószer-szűrése pozitív volt. Az abszolút neutrofilszám 1,7 × 103/mm3, az ESR 61 mm/óra, a CRP 102 U, és az ANA negatív volt. A kezdeti ANCA pozitív volt, 1: 1,280 titer mellett; az MPO/PR3 antitestek nem voltak kimutathatók. Hat hónappal később megismételt ANCA pozitív volt 1: 2560 titer mellett, pozitív MPO 34 U és PR3 értéke 47 U. A Western blot vizsgálat erős szérum reaktivitást mutatott az emberi NE és PR3 ellen, és mérsékelt reaktivitást mutatott a CG ellen (lásd 3. ábra). ). A kokain-/levamisol-asszociált vasculitis feltételezett diagnózisát felállították. A beteget tanácsolták tartózkodni a további tiltott kábítószer-használattól. Bőrelváltozásai és neutropeniája spontán megszűnt, de ismételt tiltott kábítószer-használat után hat hónappal később visszaállt.

Vita

Történelmileg a kokainfogyasztás számos szív- és érrendszeri betegséggel társul vazokonstriktív és vérlemezke-aktiváló tulajdonságai miatt. A kokainfogyasztás azonban a dermatológiai és reumatológiai megnyilvánulások széles spektrumához is kapcsolódik. A 2. táblázat (az alábbiakban) kiemeli ennek az állapotnak néhány általános utánzását, a szerológiára és a hisztopatológiára összpontosítva. A kokainhoz kapcsolódó középvonalú destruktív elváltozások diagnosztikai kihívást jelenthetnek, és összetéveszthetők az ANCA-val társult vasculitisszel, mert a c-ANCA teszt gyakran pozitív mindkét betegségben. 1,2 A kokain szerepet játszik akut bőrnekrózis, pseudovasculitis, retiform purpura, nekrotizáló bőrelváltozások, Stevens-Johnson szindróma, generalizált pustulosis és bőrfibrózis kialakulásában. 3,4 A közelmúltban a levamisollal szennyezett kokainfogyasztással járó vasculopathia vagy pszeudovasculitis egyre nagyobb érdeklődést mutat számos esetjelentés után. 1,2

Erősen gyanítható, hogy a kokainban található levamisol kiváltja a megfigyelt pseudovasculitist, bár a pontos mechanizmus nem ismert. Hasonló, nekrotikus bőrelváltozásokat, amelyek előszeretettel alkalmazzák az arcot, a füleket és az arcokat, korábban levamisollal kezelt nefrotikus szindrómás gyermekeknél figyelték meg. 8,12-15 A dermális patológia sokféle vaszkulopátiás reakciót mutatott ki, a trombotikus vasculitistól kezdve a vaszkuláris érelzáródásig, igazi vasculitis nélkül. Ezenkívül a felületi és a mély dermiszben túlérzékenységi vasculitist figyeltek meg neutrofil infiltrációval és fibrinoid nekrózissal. 4,8,12-14

Az ANCA-val társult vasculitidekben az autoantitestek általában a PR3/c-ANCA és az MPO/p-ANCA ellen irányulnak. A kokainnal kapcsolatos vasculopathia eseteiben azonban más neutrofil fehérjekomponensek, köztük a CG és az emberi NE ellen irányuló atipikus ANCA-król számoltak be. 2,8,14,16 Javasoljuk, hogy a levamisol használata stimulálja az autoantitestek termelését, beleértve az ANA-t, a LAC-ot és az ANCA-t. 2,9 Azt kell még meghatározni, hogy a levamisol által kiváltott ANCA-k közvetlenül patogének-e. 2

Nincsenek meghatározott ajánlások a levamisollal társult vasculopathia kezelésére. Sok beszámolt esetben a bőrbetegség önkorlátozott volt, és a kokainfogyasztás abbahagyásával megszűnt. 2 Betegünk több impulzust vagy rövid orális prednizon kezelést kapott. Bár a bőrelváltozások trombotikusak és nem gyulladásosak, azt tapasztaltuk, hogy betegeink gyorsan reagálnak a szteroid kezelésre. Úgy tűnik azonban, hogy nincs szerepe a krónikus immunszuppresszív terápiának.

Arra gyanakszunk, hogy a levamisol által kiváltott vasculopathia gyakorisága tovább fog növekedni, amint a klinikusok tudomást szereznek a klinikai megjelenésről. Ha a vasculitisre utaló nekrotikus elváltozásokkal kell szembenézni, a levamisol által kiváltott vasculopathia differenciáldiagnózisát el kell érni. A gondos kórelőzménynek, a vizeletszűrésnek és a szerológiai vizsgálatnak a helyes diagnózis felé kell mutatnia. A levamisol által kiváltott vasculopathia felismerésének fontossága abban rejlik, hogy a legfontosabb kezelés a levamisol-szennyezett gyógyszer használatának megszüntetése, nem pedig immunszuppresszió és/vagy antikoagulációs terápia.

A cikk írásakor, Dr. Joshi, Gupta, és Park a reumatológia osztályának munkatársai voltak a St. Louis-i Washingtoni Egyetem/Barnes-Zsidó Kórházban. Dr. Joshi klinikai gyakorlatát a texasi Beaumont-ban végzi. Dr. Gupta a gyakorlatban Miss Gulfportban van. Dr. Pham a Washington Egyetem/Barnes-Zsidó Kórház docense. Dr. Kahl a reumatológia részlegének professzora a portlandi Oregon Health Science Center-ben. Dr. Park harmadéves ösztöndíjat folytat.