Foszfát-adalékanyag kerülése krónikus vesebetegségben

Absztrakt

RÖVIDEN A cukorbetegek étrendi irányelvei túlmutatnak a glikémiás kezelésen, és ajánlásokat tartalmaznak a krónikus betegség kockázatának csökkentésére. Ez az áttekintés összefoglalja azt az irodalmat, amely azt sugallja, hogy a túlzott táplálékfoszfor-bevitel növelheti a csontrendszeri és szív- és érrendszeri betegségek kockázatát azokban a betegeknél, akik a krónikus vesebetegség (CKD) korai stádiumában vannak, annak ellenére, hogy normális szérumfoszfor-koncentrációjuk van. Feltárja az étrendi foszfor korlátozásának stratégiáit, hangsúlyozva, hogy az élelmiszer-adalékanyagok, mint a nagy biohasznosulású étrendi foszfor fő forrásai, megfelelő célpontot jelenthetnek. Bár a korai CKD-ben a foszforalapú élelmiszer-adalékanyagok korlátozására vonatkozó bizonyítékok korlátozottak, a cukorbetegség orvosainak figyelemmel kell kísérniük a folyamatban lévő kutatásokat, amelyek célja annak hatékonyságának felmérése.

Az étkezési szokások fontos módosítható magatartás a cukorbetegek kezelésében. Az étrend módosítása a prediabétesz elsődleges kezeléseként ajánlott (1), és a folyamatos diabéteszellátás szerves eleme (2). Mivel a cukorbetegségben szenvedő betegeknél fokozott a krónikus betegségek, például a krónikus vesebetegség (CKD) és a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázata, a cukorbetegség orvosi táplálkozási terápiája túlmutat a glikémiás kontrollon, és más kardiometabolikus kockázati tényezőket is tartalmaz (pl. Súly, magas vérnyomás és lipidek). ) (2). Ezek az asszociációk azért fontosak, mert az e betegségekre vonatkozó regisztrált dietetikusokhoz kapcsolódó étkezési tanácsadás nem áll rendelkezésre a betegek számára, amíg állapotuk nem romlik. Valójában az Egyesült Államok Medicare & Medicaid Services Medical Evidence Report jelentése szerint (2005. június és 2007. május, n = 156.400) a hemodialízist kezdő CKD-betegek 97% -a vagy nem volt vese-dietetikus gondozása alatt (88%), vagy kevesebb mint 12 hónapos vese-dietetikus gondozása volt (9%) (3).

Az étrendi foszforkorlátozás ajánlott CKD-s betegek számára, de nem szerepel a cukorbetegségre vonatkozó étrendi irányelvekben, mivel a hiperfoszfatémia általában a CKD későbbi szakaszaiban jelentkezik (4,5). Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre azonban arra vonatkozóan, hogy a CKD korábbi szakaszaiban és hiperfoszfatémia hiányában is a táplálék túlzott foszforbevitele hozzájárul az osteodystrophiához és a CVD-hez. Bár az étkezési foszfor túlnyomó része természetes módon fordul elő az élelmiszerekben, és némelyik nedves főzési módszerekkel, például forralással mosható ki, a feldolgozott élelmiszerekben található élelmiszer-adalékanyagok az étrendi foszfor fő forrása; bevitelük korlátozása megfelelő megközelítés lehet a foszfor-expozíció korlátozására a CKD korábbi szakaszaiban.

Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk azokat a bizonyítékokat, amelyek az étrendi foszfor korlátozását támogatják a CKD korábbi szakaszaiban, különös hangsúlyt fektetve a foszfor alapú élelmiszer-adalékokra. Célja, hogy háttérinformációkat nyújtson a vesetáplálkozás területén egy fontos és növekvő kutatási területről, amely a közeljövőben relevánssá válhat a cukorbetegség ellátása szempontjából.

Vesefoszfor kezelése az egészségügyben és a CKD-ben

Normális körülmények között az étrendi foszforbevitel meghaladja a fiziológiai követelményeket, és a vesék segítenek fenntartani a foszfor egyensúlyát azáltal, hogy eltávolítják a vizeletben lévő foszforfelesleget. A plazma foszfort a glomerulusok könnyen kiszűrik a vesetubulusok üregébe úgy, hogy a tubuláris szűrletben a foszfor koncentrációja ~ 90% legyen a plazmában (6). A szűrt foszfor többsége újból felszívódik a proximális tubulusban, több, egymással összefüggő szabályozó molekula szabályozása alatt (7), amelyek szabályozzák a szűrt foszfor vizelettel kiválasztódó hányadát (más néven a foszfor frakcionális kiválasztását).

Négy kulcsfontosságú szabályozó tényező, amelyek a foszfor frakcionális kiválasztásának növekedését generálják a CKD-ben: 1,25 (OH) 2-D-vitamin (kalcitriol), mellékpajzsmirigy-hormon (PTH), fibroblaszt-23 növekedési faktor (FGF-23) és kofaktora, klotho. Azok a folyamatok, amelyeken keresztül ezek a szabályozó tényezők együtt működnek a foszfor és a kalcium homeosztázisának és az egyensúly fenntartásának a CKD előrehaladtával, összetettek és nem teljesen értettek. A legújabb megfigyelési adatok azonban a mechanisztikus adatokkal kombinálva új betekintést nyújtanak az érintett utakba.

Az étrendi foszfor feleslegének lehetséges következményei

A kalcitriolban, a PTH-ban, az FGF-23-ban és a klotho-ban megfigyelt változások mind a CKD megváltozott metabolikus állapotának jellemzői, ami osteodystrophiához, vaszkuláris meszesedéshez és szív-rendellenességekhez vezetnek, ezeket CKD-ásványi és csontbetegségnek (CKD-MBD) nevezik. ) (14). CKD-s betegek prospektív tanulmányai során ezeknek a szabályozó tényezőknek, különösen az FGF-23-nak a rendellenes koncentrációit a CKD progressziójához, valamint a CVD és a törés kockázatához kötik (4,15–20). Ezenkívül a kalcitriol, a PTH és az FGF-23 kimutatták, hogy közvetlenül befolyásolják a csontforgalmat (21,22), az érrendszeri meszesedést (23,24) és a bal kamra hipertrófiáját (25), ami arra utal, hogy közvetítő szerepük lehet a a CKD-MBD patogenezise és hogy ez a folyamat a korai CKD-ben megkezdődhet ezen szabályozó tényezők megfigyelt változásával (26).

Az étrendi foszfor bevitelének korlátozása

Mint korábban említettük, az étrendi foszforkorlátozás a hiperfoszfatémia kezelésének szerves eleme közepesen vagy súlyosan csökkent veseműködésű betegeknél (14), ezért a gyakorlatban alaposan tanulmányozták és tesztelték. Különösen a vese-dietetikusok fordítanak jelentős időt és erőfeszítéseket az ételek és italok (különösen a kereskedelmi termékek) foszfortartalmának meghatározására, valamint a CKD-s betegek tanácsadására a foszfor étrendjükben történő legkorszerűbb korlátozására. Alacsony foszfortartalmú étrend (A táblázat megtekintése:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Az élelmiszerek foszfortartalma az élelmiszercsoport szerint

A magas foszfortartalmú élelmiszerek korlátozásának másik fontos kérdése, hogy az élelmiszerek nyers foszfortartalma nem tükrözi az étrendi foszfor biohasznosítható (és ezért bioaktív) részét. Különösen a növényi táplálékban található foszforvegyületek többsége emészthetetlen fitát, ami hozzájárul az alacsonyabb foszfor biohasznosuláshoz, mint az állati eredetű foszforé (32,45,46). A foszfor biohasznosulásának kérdését még vizsgálják, de valószínű, hogy az alacsony foszfortartalmú étrendre vonatkozó étrendi ajánlások a jövőben megváltoznak, hogy tükrözzék a biohasznosulást, amint azt a teljes kiőrlésű gabonák esetében már javasoljuk (47). Lehetséges, hogy a cukorbetegek csökkenthetik az étrendi foszfor bevitelüket azáltal, hogy elkerülik bizonyos magas foszfortartalmú ételeket, amelyek már korlátozottak a cukorbetegek étrendjében, például a magas zsírtartalmú tejtermékeket (pl. Fagylalt és sajt). Még ha bizonyítottan is az étrendi foszfor elősegíti a CKD-MBD kialakulását a korai CKD-ben hiperfoszfatémia nélkül, kétséges, hogy a magas foszfortartalmú egészséges ételek bevitelének korlátozása nettó jótékony hatással lenne cukorbetegségben és enyhén csökkent vesefunkcióban szenvedő betegeknél.

A kilúgozás egy másik megközelítés, amelyet a hiperfoszfatémia kezelésére fedeztek fel CKD-s betegeknél (48,49). A kimosódás során az ételeket hosszan főzik vízzel (vagyis 30 percig forralják), ami az ásványi anyagok diffúzióját okozza az élelmiszerekben, és feloldódik a vízben, amelyet aztán eldobnak. Az ételek foszfortartalmának akár felével vagy annál (48–50) történő csökkentése mellett az ételek zsír helyett vízzel történő főzése elkerüli a zsírok hozzáadott kalóriáit, és segít megelőzni a magas hőmérsékletű reakciókat, amelyek potenciálisan káros vegyületeket hoznak létre (pl. Heterciklusos aminok), fejlett glikációs végtermékek és transz-zsírsavak). A kimosódás azonban időigényes és sok magas foszfortartalmú étel (például tejtermékek és mogyoróvaj) esetében célszerűtlen lehet, vagy kevésbé ízletes. Ezenkívül más vízoldható tápanyagokat is, amelyek a betegek számára hasznosak lehetnek (pl. Kálium), szintén kimosással távolítják el (48).

A legtöbb foszfortartalmú adalékot az összetevők listáján a „phos” gyök (pl. Foszforsav, foszfátok, difoszfátok és polifoszfátok) könnyen azonosíthatja, noha egyesek vagy megkülönböztethetetlenek (pl. Módosított étkezési keményítő) (54), vagy nem szerepelnek listán, mint a bizonyos fokozott húsok esetében (55,56). Következésképpen, ha a betegek hajlandóak és képesek elolvasni az élelmiszer-összetevők listáját, gyakran kiküszöbölhetik a foszfor-adalékanyagok többségét étrendjükből. A feldolgozott élelmiszerek elkerülése a legtöbb beteg számára nehéz lehet, de további előnye, hogy segít korlátozni az ezekben a termékekben általában előforduló egyéb potenciálisan káros vegyületeket (pl. Hozzáadott cukrok és nátrium).

A foszfor-adalékanyagok közegészségügyi hatása egyelőre nagyrészt ismeretlen, részben azért, mert az élelmiszer-gyártóknak nem kell jelenteniük a felhasznált foszfor-adalékanyagok mennyiségét vagy termékeik teljes foszfortartalmát (mert bizonyítékot szolgáltattak a foszforfelesleg és az egészségügyi eredmények összekapcsolására). nem megfelelőnek). Ezen információk hiányában a hagyományos táplálkozás-értékelési módszerek nem képesek megbecsülni a foszfor-adalékanyag-bevitelt, megakadályozva az epidemiológiai vizsgálatokat, amelyekre szükség lenne ezen adalékanyagok közegészségügyi hatásainak értékeléséhez. Van azonban bizonyíték arra, hogy a foszforbevitel klinikailag releváns csökkentése érhető el a foszfor-adalékanyagok kiküszöbölésével. Egy mérföldkőnek számító tanulmányban (57) Sullivan et al. megállapította, hogy a hiperfoszfatémiában szenvedő hemodialízisben szenvedő betegek oktatása a foszfor-adalékok elkerülése érdekében csökkentette a szérum foszfor-koncentrációját a szokásos ellátáshoz képest. Hasonló vizsgálatok folynak, beleértve a 6 hónapos, technológiával támogatott, viselkedéses beavatkozást, amelynek célja a súlycsökkenés, a fizikai aktivitás, a nátrium-korlátozás és a foszfor-adalékok kerülése túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegségben és CKD 1–4 stádiumú betegeknél csoportunk tagjai (medicaltrials.gov azonosító NCT02276742).

Következtetés

Ebben a felülvizsgálatban megvitattuk az étrendi foszforfelesleg túlzott bevitelének lehetséges egészségügyi következményeit a korai CKD-s betegeknél, ami a kutatások egyik kiemelkedő területe. Különösen egyre nagyobb aggodalomra ad okot, hogy a szabályozó tényezők kompenzációs változásai, amelyek fenntartják a foszfor egyensúlyát a magas diétás foszfor bevitelű betegeknél és a vesékben a foszfor frakcionális kiválasztásának növelésével csökkent glomeruláris filtrációval, hozzájárulhatnak a CKD progressziójához, valamint csontváz- és érrendszeri rendellenességekhez (azaz CKD-MBD). További kutatásokra van szükség annak megállapításához, hogy az étrendi foszforbevitel csökkentése előnyös-e hiperfoszfatémia nélküli CKD-s betegeknél. Még akkor is, ha a foszforfelesleg károsnak bizonyult ebben a populációban, a hagyományos alacsony foszfortartalmú étrend nem megfelelő a korai CKD-ben szenvedő cukorbetegek számára, mivel korlátozza sok, e betegek számára ajánlott étel bevitelét.

A feldolgozott élelmiszerekben található foszfor-adalékok a biológiailag hasznosítható étrendi foszfor fő forrásai, amelyek a jövőben új célpontjává válhatnak a cukorbetegségben szenvedőknek, különösen a csökkent veseműködésűek számára. A jelenlegi szabályozás előírja, hogy az élelmiszer-adalékanyagok jelenlétét fel kell tüntetni az élelmiszer-összetevők listáján, de a foszfor mennyiségét nem szükséges feltüntetni a tápanyag-összetételi panelen. Tekintettel arra, hogy a foszfor-adalékanyagokat széles körben használják a feldolgozott élelmiszerekben, és a túlzott foszfor-bevitel kárt okozhat vesebetegségben szenvedő egyéneknél, a foszfor kötelező címkézése az élelmiszereken fontos közegészségügyi beavatkozás lehet.

Köszönetnyilvánítás

A cikk elkészítésével kapcsolatos munkát a Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) támogatta a K24-NR012226 és az R01-DK100492 pályázatokkal. Az NIH nem játszott szerepet a tanulmány tervezésében; adatok gyűjtése, elemzése és értelmezése; a jelentés megírása; vagy a jelentés közzététel céljából történő benyújtásáról.

Érdeklődési kettősség

A cikk szempontjából lényeges összeférhetetlenségről nem számoltak be.