Frissítés a gyermekkori gasztroparézisben; Gyakorlati gasztro

Gasztrointesztinális mozgékonyság és működési bélrendellenességek, 8. sorozat

Frissítés a gyermekkori gasztroparézisben

A felnőttkori gasztroparézis etiológiájára és kezelésére vonatkozóan szilárd bizonyítékok vannak, de a gyermekpopulációban korlátozottak. A gyermekkori gasztroparézist általában figyelmen kívül hagyják, és hosszú ideig kezeletlen maradhat. Ennek a felülvizsgálatnak a célja a legfrissebb bizonyítékok rendelkezésre bocsátása a gyermekkori gasztroparézis spektrumára vonatkozóan, hangsúlyozva a felnőttek körében fennálló különbségeket, valamint kiterjedten foglalkozik a kezelési megközelítésekkel és kezelési ajánlásokkal.

A gasztroparézist a gyomor ürítésének késleltetése jellemzi mechanikai obstrukció hiányában. A gasztroparézis etiológiáját és kezelését felnőtteknél jól tanulmányozták, a gyermekpopulációban azonban korlátozott mértékben. A gyermekkori gasztroparézis leggyakoribb azonosítható etiológiája a következők: poszt-vírusos betegség, gyógyszer mellékhatások, műtét utáni szövődmények, diabetes mellitus és mitokondriális betegség. A leggyakoribb tünetek általában életkorfüggők. Az émelygés és a hasi fájdalom gyakoribb az idősebb gyermekeknél és serdülőknél, míg a hányás a fiatalabb gyermekeknél. A gasztroparézis diagnosztizálásában az aranystandard továbbra is a gyomor ürítő szcintigráfiája, bár a gyermekek normális értékei korlátozottak. A kezelés magában foglalja az étrend módosítását, a farmakoterápiát és a gyomor elektromos stimulációját, a táplálkozás fenntartását, a glükózkontrollra való figyelmet és a pszichológiai szempontokat.

Eduardo D. Rosas-Blum 1 * Essam M. Imseis 2 * Richard W. McCallum 3 1Paul L. Foster Orvostudományi Kar, Texas Tech Egyetem Egészségügyi Tudományközpont El Pasóban. Gyermekgyógyászati Osztály, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály 2 Texas Egyetemi Egészségtudományi Központ Houstonban, Gyermekosztály, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály 3 Paul L. Foster Orvostudományi Kar, Texas Tech Egyetem Egészségügyi Tudományos Központ, El Paso, Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály * Ezek a szerzők egyformán járultak hozzá ehhez a munkához.

BEVEZETÉS

A gasztroparézist a gyomor ürítésének késleltetése jellemzi, amely a felső gasztrointesztinális tünetekkel jár, mechanikus elzáródás nélkül. 1 Ezeknek a betegeknek az ellátása gyakran összetett, nehéz és frusztráló. 2 Felnőtteknél a leggyakoribb etiológiák másodlagosak a cukorbetegség vagy műtéti beavatkozások 3 szövődményei, valamint az „idiopátiás” miatt. A gasztroparézis diagnosztizálásának arany standardja egy szcintigráfiai gyomorürítési vizsgálat. 4

A felnőttkori gasztroparézis etiológiájára és kezelésére vonatkozóan szilárd bizonyítékok vannak, de a gyermekpopulációban korlátozottak. A gyermekkori gasztroparézist általában figyelmen kívül hagyják, és hosszú ideig kezeletlen maradhat. 5,6 Gyermekeknél a gasztroparézis leggyakoribb azonosítható okai a vírusos megbetegedések vagy a műtéti beavatkozás szövődményei miatt másodlagosak. 7 Jelen áttekintés célja, hogy a legfrissebb bizonyítékokat szolgáltassa a gyermekkori gasztroparézis spektrumáról, hangsúlyozza a felnőttek körében tapasztalható különbségeket, valamint kiterjedten foglalkozik a kezelési megközelítésekkel és kezelési ajánlásokkal.

Etiológia és kórélettan

A normális emésztőrendszeri funkció bonyolult, és függ a simaizmok, az enterális és a központi idegrendszer közötti koordinációtól. A felnőttkori gasztroparézissel kapcsolatos leggyakoribb gyomor-bélrendszeri diszfunkciók a következők: károsodott gyomor-befogadás, étkezés utáni antral hypomotility, pylorus diszfunkció, duodenalis dysmotility, a vegetatív idegrendszer diszfunkciója és a zsigeri túlérzékenység. 8 A csecsemőknél és a gyermekeknél azonban vannak olyan fejlődési szempontok, amelyek ezekre a felismert rendellenességekre épülnek.

A késleltetett gyomorürülés nagyon gyakran fordul elő koraszülött 9-11 éves csecsemőknél (10 Normál időtartamú csecsemőknél az expresszált anyatej gyorsabb gyomorürülést eredményez a tápszerhez képest. A nagyobb mennyiségű etetés lassabb gyomorürítési sebességgel is jár.

A műtét utáni gasztroparézist az antireflux műtét szövődményeként írták le. 20 A fő ok a vagus ideg véletlen sérülése, amely ritka szövődmény. Ritkán az autoimmun betegségekben (azaz szisztémás szklerodermában) szenvedő betegek késleltetett gyomorürüléssel jelentkezhetnek. 7,21 A mitokondriális rendellenességek gyakran társulnak a bél dysmotilitási rendellenességeivel. A mitokondriális rendellenességek szűrése a laktát vagy piruvát szérumszintjét tartalmazta, míg a megerősítés a mitokondriális DNS vagy/és izom- vagy májbiopszia szekvenálásával valósítható meg. A mitokondriális rendellenességekben szenvedő betegeket vizsgáló kisméretű vizsgálatban a késleltetett gyomorürülés gyengén reagált a prokinetikai terápiára. 22 A hipertrófiás pylorus stenosisban szenvedő betegeket alaposan követték nyomon. A mai napig nincs bizonyíték a műtéti korrekciót (pyloromyotomia) követő fokozott gastroparesisre. 23,24

Az ál-obstrukció ritka, de jól leírt (családi vagy szerzett) entitás, amelyet a gyomor-bél traktus simaizmainak vagy idegeinek hiánya jellemez. A gasztroparézis ezen betegek némelyikében a gyomor-bél traktus diffúz érintettségének részeként van jelen, és különös figyelmet kell fordítani a gyomor kiürülésének értékelésére a gyermekeknél, akik refrakter székrekedés esetén subtotal colectomiának számítanak, a szövettani értékelés mellett. vastagbél simaizom szövettana.

A gyermekorvosok gyakran találkoznak regurgitációs vagy „refluxos” csecsemőkkel. A csecsemőkori gastrooesophagealis reflux (GER) normális fiziológiai esemény, amely nem igényel terápiát, és idővel általában javul. Ezeknek a csecsemőknek a GER empirikus kezelése általában nem ajánlott, ha ez a GER komplikációktól mentes, de a GER-ben szenvedő csecsemők egy részének a késleltetett gyomorürülés is jelentősen késhet, ami a prokinetikai terápia hasznos lehet. 25

A gasztroparézistől való további fontos megkülönböztetés a ciklikus hányás szindróma (CVS), amelyet intenzív és sztereotipikus hányás jellemez. A CVS-ben szenvedő betegek általában tünetmentesek az epizódok között, anélkül, hogy panaszkodnának hasi fájdalomra vagy posztprandriális distresszre, és normális a gyomorürülésük.

A gasztroparézis klinikai tünetei

Gyermekeknél a gasztroparézis tünetei eltérnek a felnőtteknél észleltektől. 5,26 A gastroparesisben szenvedő csecsemőknél a hányás tűnik a legelterjedtebb tünetnek, míg a hányást és a hasi fájdalmat is gyakrabban észlelik az 1 és 10 év közötti kisgyermekeknél. A felnőttekhez hasonlóan a serdülők is több hasi fájdalomról és hányingerről számolnak be, mint a fiatalabb gyermekek, de az émelygés előfordulása serdülőknél még mindig kevesebb, mint ami gasztroparézisben szenvedő felnőtteknél megfigyelhető. Az émelygés elég gyakori a gasztroparézisben szenvedő felnőtteknél? több mint 80% -ban megjegyezte? és gyakrabban fordul elő diabéteszes gastroparesisben, mint idiopátiás gastroparesisben. A hányást felnőtteknél és serdülőknél is gyakrabban észlelik, felnőtteknél pedig az idiopátiás és diabéteszes gasztroparézis 60% -ában és 90% -ában. A gasztroparézisben szenvedő gyermekek egyéb tünetei a korai jóllakottság és a fogyás, amelyek bármelyik nemű gyermekek körülbelül 25% -ánál jelentkeznek. A puffadás ritkábban fordul elő, és a gyermekek kevesebb mint 10% -ánál jelentik. A gyermekeknél az életkorral összefüggő tünetkülönbség egyik nyilvánvaló oka lehet a csecsemők és a kisgyermekek képtelensége kifejezni és leírni a hasi fájdalom és émelygés tüneteit.

A nemi különbségek a gasztroparézisben szenvedő felnőtteknél is kifejezettebbnek tűnnek. Felnőtteknél a gasztroparézist túlnyomórészt a nők körülbelül 80% -át kitevő nőknél észlelik. 28 Egy csoportként elemezve a gasztroparézisben szenvedő gyermekek szinte egyenlő arányban oszlanak meg a férfi és a női nem között. Úgy tűnik azonban, hogy a férfi-női incidencia az életkor diagnosztizálásakor változik. Úgy tűnik, hogy a gasztroparézis valamivel gyakoribb a férfi gyermekeknél (3,29 Egy gyermekekkel végzett vizsgálatban a gasztroparézisben szenvedő gyermekek csak 28% -a szenved pszichiátriai rendellenességektől, amelyek figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességet, depressziót, szorongást, bipoláris rendellenességet vagy egyéb viselkedési problémák.5

Irodalmi áttekintésünk alapján a gasztroparézis és a terjedő fejlődési rendellenességek, a figyelemzavar és a hiperaktivitási rendellenesség (ADHD), vagy a Down-szindróma közötti összefüggés nem nyilvánvaló a gyermekeknél. A kérődzési szindróma olyan entitás, amelyet egyértelműen meg kell különböztetni a gasztroparézis hányingerétől és hányásától, és a kérődzés során a gyomor kiürülése normális. Végül átfedés van az étkezési rendellenességekkel (anorexia, bulimia) és a gasztroparézissel küzdő serdülők között, és ebben a helyzetben a diagnózis azonosítása és a megfelelő kezelés megkezdése kihívást jelent.

Diagnózis

A gasztroparézis a késleltetett gyomorürülés feltétele, mechanikai elzáródás hiánya nélkül, és jellemzően hányinger, hányás, hasi fájdalom, korai jóllakottság vagy puffadás tüneteivel jár. Feltétlenül figyelembe kell venni és szükség esetén kizárni a mechanikus obstrukciót (azaz hipertrófiás pylorus stenosis, bélháló, malrotáció, duodenális atresia, anularis hasnyálmirigy stb.), Különösen kisgyermekeknél vagy súlyos vagy jelentős tünetekkel küzdő gyermekeknél.

A gyomorürítést már a terhesség 12. hetében felismerhetjük, ami egybeeshet a megnövekedett magzatvíz térfogatával és a méhen belüli szívó reflex kialakulásával. Úgy tűnik, hogy a normális gyomorürülést mutató magzatok százalékos aránya a késői terhességben is növekszik. 30 Úgy tűnik, hogy a gyomorürülés kritikus szerepet játszik a fejlődési folyamatban, és gyanítható, hogy a normális növekedési folyamatban rendellenességek vagy fejlődési mérföldkövek vannak-e.

Kezelés

A gasztroparézis kezelése összetett lehet (1. ábra). A kezdeti erőfeszítéseknek ki kell javítaniuk a folyadék és az elektrolit rendellenességeit, mivel ezeknek az eltéréseknek a korrigálása segíthet a gasztroparézis kezelésében. 38,39 A hiperglikémiát gyakran észlelik a diabéteszes gasztroparézis súlyosbodásakor. A hiperglikémia késleltetheti a gyomor kiürülését, és hozzájárulhat a gasztroparézis tüneteihez mind idiopátiás, mind diabéteszes gasztroparézisben. 40 Elfogadott, hogy az akut hiperglikémiás állapotok (a szérum glükóz> 250mg/dl) késleltetik a gyomor ürülését, és az újonnan diagnosztizált cukorbetegekben az émelygés és a hányás fő oka, ahol egy fertőzés (gyakran vizelet) kiváltó tényező lehet. Ennek a hiperglikémiának a korrigálása tehát a gyomor kiürülését is fokozhatja. A cukorbetegséggel kapcsolatos krónikus gasztroparézis kialakulása akár 5-10 évet is igénybe vehet.

Étrendkezelés

Az étrend módosítása a gasztroparézis kezelésének első legfontosabb lépése. Gyermekeknél, mint felnőtteknél, a kis gyakori étkezés hasznos lehet a gasztroparézis kezelésében. Az alacsony zsírtartalmú és alacsony rosttartalmú ételek szintén hasznosak lehetnek a gasztroparézis kezelésében, mivel a zsír és a rostok késleltethetik a gyomor kiürülését, és mivel a rost a bezoárképződés fokozott kockázatával járhat együtt a gasztroparézissel küzdő egyéneknél. A turmixolt élelmiszerek és a folyadékok étkezés közbeni fogyasztása szintén hasznos lehet, mivel a szilárd anyagok gyomorból történő ürítése lassabb lehet, mint a folyadékok. A diabéteszes gasztroparézisben szenvedő felnőtteknél végzett vizsgálat kimutatta, hogy a villával pépesíthető „ételekből” álló alacsony szemcseméretű étrend a tünetek javulásához, valamint a gyomorürülés sebességének jelentősebb javulásához vezetett, összehasonlítva a kontrollcsoporttal. alacsony zsírtartalmú, alacsony rosttartalmú étrend. 41

A csecsemők étrendjének kezelése nehéz lehet az étrendi korlátozások miatt, de vannak olyan stratégiák, amelyek hasznosak lehetnek. Azoknál a csecsemőknél, akiket túlnyomórészt kereskedelmi tápszerrel táplálnak, egy 6 csecsemőből álló kis vizsgálat jelentős különbséget és gyorsabb gyomorürülést mutatott ki, amikor ezeket a csecsemőket magas közepes láncú trigliceridet tartalmazó tápszerrel és magas hosszú láncú triglicerid tápszerrel táplálták, és amikor ezeket a csecsemőket etették glükóz-polimert tartalmazó tápszerek, szemben a laktóztartalmú tápszerek. Külön tanulmányokban az anyatejjel táplált csecsemők gyomorürítése gyorsabbnak tűnt, mint a kereskedelmi tápszerrel etetett csecsemőknél. 37 Vannak olyan tanulmányok is, amelyek a gyomorürülés megnövekedett sebességét mutatták ki csecsemőknél és nem csecsemőknél, ha tejsavófehérjét vagy tejsavó hidrosilátot tartalmazó tápszert tápláltak, bár az anyatej-helyettesítő tápszerek fehérjetartalmára és a gyomorürülés sebességére vonatkozó adatok ellentmondásosak. 43-45

Farmakológiai menedzsment

A ritkábban használt gyógyszerekre szükség lehet, ha a tünetek továbbra is fennállnak. A domperidon fokozhatja a gyomor kiürülését, és fontolóra vehető gyermekekben történő alkalmazás esetén. A szer beadása előtt FDA által beadott IND-ot kell beszerezni. A domperidon akkor hasznos, ha krónikus prokinetikus terápiát fontolgatnak, vagy ha a metoklopramid és az eritromicin mellékhatásokat eredményez, vagy nem hatékony. Ez egy dopamin 2 receptor gátló, akárcsak a metoklopramid, de nem lépi át a vér-agy gátat, csökkentve ezzel az extrapiramidális mellékhatások kockázatát. Hatásai központilag antiemetikus hatásúak, perifériásan pedig prokinetikus hatásúak. Az adagolás hasonló a felnőtteknél alkalmazott metoklopramidhoz, naponta négyszer 10 mg-mal kezdve, de előnye a jelentős mellékhatások hiánya, és serdülőknél napi 80 mg-ig emelhető. Elektrokardiogramot kell követni a Q-T intervallum meghosszabbításával kapcsolatos ritka jelentések kezelése érdekében.

A baklofen egy γ-amino-vajsav (GABA) AP
receptor agonista, amely növeli az alsó nyelőcső szintjét
záróizomnyomás és csökkenti az átmeneti alacsonyabbat
nyelőcső záróizom relaxációi. Gyermekeknél Baclofen
jelentősen javította a gyomor ürítését összehasonlítva
placebóhoz 30 gyermek bevonásával végzett vizsgálatban. 51 Felnőtteknél,
A baklofent általában a refrakter GERD esetében alkalmazzák, de
gasztroparézisben történő alkalmazására nincsenek randomizált vizsgálatok.
A baklofen adagja felnőtteknél napi négyszer 10 mg,
míg gyermekeknél 0,5 mg/kg/dózis, legfeljebb 40 mg
egy nap.

Más szerek szintén hasznosak lehetnek a gasztroparézist kísérő társult hasi fájdalom kezelésében. Az alacsony dózisú triciklikus antidepresszánsok vagy a ciproheptadin szintén potenciálisan hasznosak, mivel más funkcionális hasi fájdalmakban, például irritábilis bél szindrómában és ciklikus hányás szindrómában alkalmazzák őket.

Intervenciós: Sebészeti és endoszkópos lehetőségek

Súlyos esetekben hasznos lehet egy gasztrosztómiás cső elhelyezése a szellőzéshez vagy a jejunostomia az etetéshez. A parenterális táplálkozásra súlyos és refrakter esetekben lehet szükség, hogy segítsen a táplálkozás fenntartásában. Azonban a jejunostomia tubus ajánlott a súlyos TPN szövődmények és költségek miatt.

A botulinum toxin intrapyloris injekcióját a gasztroparézis lehetséges kezeléseként is vizsgálták, mivel a gasztroparézisben szenvedő betegek több kis sorozatában biztató eredmények születtek. Gasztroparézisben szenvedő gyermekek intrapilorikus botulinum injekciójának egy kis, nyílt, retrospektív vizsgálata azt mutatta, hogy a gyermekek körülbelül kétharmada számolt be a különböző tünetek javulásáról, és a válaszadók 40% -a csak egy injekciót igényelt. Ennek a vizsgálatnak az ellenőrizetlen és nyílt jellege nyilvánvaló korlátozás, és hasonló biztató eredményeket figyeltek meg az ellenőrizetlen, nyílt címkés felnőtt tanulmányokban is. Két kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat, amelyben a botulinum injekció hatásait vizsgálták gasztroparezisben szenvedő felnőtteknél, nem mutatták a tünetek javulását a placebóhoz képest. 57,58 Ezen placebokontrollált vizsgálatok alapján a botulinum alkalmazása nem ajánlott gastroparesisben szenvedő gyermekek vagy felnőttek számára. első lépés, ahol a botulinum injekcióra adott jó válasz megjósolhatja, hogy a pyloroplasztika hosszú távon előnyös lehet-e.

A piloroplasztikát a gasztroparézis kezelésében is alkalmazták, és annak az az előnye, hogy a gyomor anatómiája kevésbé gyökeresen megváltozik a gasztrektómiához képest. 59 Egy 50 felnőtt gastroparesisben szenvedő beteg egyik nagy sorozatában a laparaszkópos pyloroplasztikát követően a tünetek javulásáról 83% számolt be, és szignifikáns javulás volt megfigyelhető a gyomor ürítésében is, amelyet a műtét előtti T1/2 medián 180 +/- 73 perc és posztoperatív T1/2/60 +/- 23 perc (60. o