Gyomor fitobezoár: Esettanulmány

Ranjita Pallavi, orvos

Jennifer Harley, orvos

Konferencia | AIBD

Egy 59 éves nőt, akinek kórtörténetében peptikus fekélybetegség (PUD) volt, egy klinikán észlelték, több napos epigastriumban jelentkező fájdalom panaszokkal. A fájdalmat enyhe, égő és nem besugárzónak írta le, és megjegyezte, hogy ételfogyasztással súlyosbodik. Hányingere volt, és alkalmanként étkezés utáni hányásról számolt be. A tünetek az elmúlt napokban nem romlottak jelentősen.

Panaszkodott a hasi puffadás érzéséről és szubjektív fogyásról is. Tagadta a lázat, a székrekedést vagy a hasmenést. Nem számolt be vérképzésről vagy melenáról. Korábbi kórtörténete magában foglalta a Billroth II eljárást Roux-en-Y revízióval anasztomotikus vérzés, magas vérnyomás, 2-es típusú diabetes mellitus, krónikus obstruktív tüdőbetegség és maradék jobboldali paresztéziákkal járó stroke miatt. Más rendszerek áttekintése nem volt feltáró. Jelenleg lisinoprilt, metformint, glipizidet, klopidogrelt, omeprazolt és albuterol pumpát szedett. Nem ismert ismert gyógyszerallergiája. Több mint 20 éve cigarettázott, és bevallotta alkalmi alkoholfogyasztását. Azt is elismerte, hogy szakaszosan használja a kokaint. GI rosszindulatú daganatok nem voltak családtörténetben.

Fizikai vizsgálatkor tapintáskor az epigasztrikus területen enyhe érzékenység volt tapasztalható. Nem volt őrzés vagy merevség. Nem volt tapintható hasi tömeg. A hasüreg felső részén agyrázkódáscseppeket hallattak. (A „fröccsenés”, amely akkor hallatszik, amikor a sztetoszkópot a has felső részén helyezik el, és a pácienst előre-hátra ringatják a csípőjénél, azt sugallja, hogy a gyomor megmaradt.) Azonban a szuszkusz csobbanás nem sokkal étkezés után hallatszott, és nem 3 órán túl is fennáll. Bélhangok hallatszottak. Nem volt lymphadenopathia. A fizikális vizsgálat egyensúlya csak az enyhe sápadtság miatt volt figyelemre méltó.

A laboratóriumi vizsgálatok a következőket tárták fel: hemoglobin 11 g/dl (12-16 g/dL); hematokrit 34% (37% -47%); MCV 82 fL (80,4-95,9 fL); MCH 26 pg/sejt (27-31 pg/sejt); MCHC 30,2 g/dl (32-36 g/dL); és RDW 14,6% (12% -15%). Nem voltak elektrolit-rendellenességek, beleértve a hipokalémiát és a hipoklorémiás metabolikus alkalózist. A has és a medence CT kontrasztja azt mutatta, hogy a páciens státuszban volt a parciális gastrectomia után. Krónikus stabil intrahepatikus és extrahepatikus epeúti ductalis dilatációt és hasnyálmirigy-csatorna dilatációt mutatott ki hasnyálmirigy-atrófiával. A felső endoszkópiát a beteg refrakter PUD és többszörös hasi műtétek előzményeinek figyelembevételével végeztük. Normális gyomormaradványt, fekélyt mutatott az anasztomotikus helyen és egy nagy bezoart mutatott az anastomosis gyomor oldalán (1. és 2. ábra). A tömegből készült biopszia növényi rostokat mutatott, megerősítve a fitobezoar diagnózisát.

Az első vonalbeli kezelés megválasztása előtt számos tényezőt figyelembe vettek. A páciens tünetei enyhék voltak, és nem mutatták a gyomorüreg elzáródásának (GOO) klinikai jeleit és tüneteit. Nem volt tartós epigasztrikus fájdalma, ismételt hányás étkezés után, hasi duzzanat, a volumen kimerülésének jele vagy a súlycsökkenés. A tünetek szintén nem romlottak fokozatosan. Nem voltak komplikációi GI perforáció, peritonitis, intussusception, pancreatitis, obstruktív sárgaság, felső GI vérzés vagy pneumatosis bélhurut formájában. Ezen paraméterek alapján döntöttek arról, hogy konzervatívan kezelik kémiai oldással. Nem volt utalás endoszkópos eljárásra.

Azt tanácsolta, folytassa az omeprazolt, és igyon naponta kétszer egy 12 oz-os Coca-Colát. Utasítást kapott arra is, hogy vegyes folyadékot fogyasszon (sűrített levesek zöldségek helyett nyers zöldségek), és lágy mechanikus étrendet folytasson. Ezt az étrendet belátható időn belül azért javasolták, mert korábbi műtétje miatt nagy volt a kockázata a fitobezoar kiújulásának.

Ezt a kezelési rendet követte a következő 3 hónapban, a tünetei jelentősen javultak. A bemutatás után 3 hónappal elvégzett ismételt felső endoszkópia a fitobezoar teljes feloldódását mutatta, tiszta kilátással a gyomor maradványának disztális végére (3. ábra) és az anastomosis jejunális oldala (4. ábra).

Vita

A bezoárok emésztetlen idegen anyagból vagy tápanyagokból állnak, és bárhol a GI traktusban találhatók, bár leggyakrabban a gyomorban találhatók. Az előfordulás alacsony, és az általános populációban 0,4% -nak számoltak be. 1

A bezoárokat összetételük alapján 4 típusba sorolják: növényi és gyümölcsrostból képzett fitobezoárok; a haj által alkotott trichobezoárok; tej túró által képzett laktobezoárok; és a gyógyszerek, gombák, homok, kátrány stb., valamint a kövek által okozottak (litobezoár). 2 fitobezoár a leggyakoribb típus; emészthetetlen cellulózból, tanninból és bevitt gyümölcsökből és zöldségekből származó ligninből állnak. A bezoárképződés leggyakoribb hajlamosító tényezője a korábbi GI műtét. 2 Ezen műtétek közül a pyloroplasztikával végzett vagotomia mutatja a legmagasabb bezoár előfordulási gyakoriságot (65% -ról 80% -ra), míg az antrectomián átesett betegek körében az incidencia 20%. 2 Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a gyenge rágódás, a gyomor diszmotilitása és a vegetáriánus étrend.

A gyomor diszmotilitásának vagy a gasztroparézisnek számos oka van, ide tartozik a diabetes mellitus; poszt-vírusos szindróma; gyógyszerek (pl. kábítószerek, triciklikus antidepresszánsok, kalciumcsatorna-blokkolók, alfa2-adrenerg agonisták, fenotiazinok, dopamin-agonisták, ciklosporin); előzetes gyomor- vagy mellkasi műtét (pl. Billroth II gasztrektómia, fundoplikáció, tüdő- vagy szívátültetés, bariatrikus műtét); neurológiai betegség (pl. sclerosis multiplex, agytörzsi stroke, diabéteszes vagy amiloid neuropátia, primer dysautonomiák); és kötőszöveti rendellenességek, például szkleroderma.

Datolyaszilva vagy ananász lenyelése után dioszpirobezoárok, a fitobezoár különféle típusai képződhetnek. Néhány ázsiai országból beszámoltak róluk. A tanin és a shibuol, különösen az éretlen datolyaszilva bőrében található, sósavval reagál a gyomorban, és koagulátumot képez, amely a cellulóz, hemicellulóz és fehérje felhalmozódó bezoár alapja. Kemény állaguk miatt nehezebben kezelhetők.

A bezoáros betegek többsége tünetmentesen marad. A tünetek megjelenése általában alattomos. Előfordulhat hasi fájdalom, dyspepsia, hányinger, étkezés utáni hányás, hasi tömeg, korai jóllakottság és fogyás. Annak ellenére, hogy a bezoárok elég nagyok lehetnek, ritkán mutatják be a GOO-t. Ha súlyos, szüntelen hasi fájdalom és tartós étkezés utáni hányás alakul ki, GOO-t kell gyanítani.

A bezoárokkal kapcsolatos szövődmények közé tartozik a bélelzáródás, a vérzés és a perforáció. Kezelés nélkül akár 30% -os halálozási arányhoz is társulnak. 3 A vékonybél elzáródását a gyomor fitobezoarjának bélvándorlása vagy in vivo bél bezoar okozhatja. A bezoárok ritkán nyúlhatnak a pyloruson keresztül a vékonybélbe, és farkat képeznek. Ezt Rapunzel-szindrómának nevezik. 4 A GI endoszkópiája fontos szerepet játszik, mivel lehet diagnosztikus és terápiás is. További hasznos képalkotási módok lehetnek a hasi ultrahang és CT, valamint a hasi röntgenfelvétel báriummal vagy anélkül.

Kezelés

Az endoszkópos fragmentáció, bár első vonalbeli kezelésként hatékony, nehézkes és költséges. A fitobezoar szegmensek disztális vándorlása miatt a vékonybél elzáródásával társulhat az eljárás után legfeljebb 6 hétig. A Coca-Colát vagy más típusú vegyi anyagokat kezdeti terápiában kell alkalmazni enyhe tünetekkel küzdő betegeknél; Az endoszkópos fragmentációt általában akkor alkalmazzák, amikor a kezdeti kémiai szerekkel végzett kezelés sikertelen, vagy szövődmények, például GOO esetén. Számos endoszkópos módszer alkalmazható, ideértve a mechanikus vagy elektrohidraulikus litotripsziát, a dormia kosarat, a polipektómia pergőjét, a biopsziás csipeszeket, a lézeres roncsolást, az elektrotechnikai kést és az endoszkópos eltávolítást nagycsatornás endoszkópiával. A fitobezoár sikeres oldódása vagy eltávolítása után a betegeket fel kell hívni arra, hogy kerüljék a magas rosttartalmú étrendet. Sok beteget sikeresen kezelhetünk endoszkópos eljárással és konzervatív kezeléssel.

Ladas és munkatársai szisztematikusan áttekintették a Coca-Cola hatékonyságát a gyomor fitobezoárjának oldódására. 24 olyan cikket azonosítottak, amelyek 2002 és 2012 között jelentek meg, és amelyek 46 beteget tartalmaztak. 6 Arra a következtetésre jutottak, hogy az esetek 91,3% -ában a fitobezoar oldása Coca-Cola beadásával sikeres volt akár egyetlen kezelésként (50%), akár további endoszkópos technikákkal kombinálva. A betegek hozzávetőlegesen 47% -ának csak a Coca-Cola ivásával volt eredményes eredménye; 34,8% Coca-Cola mosással; és 17,4% ivás, injekció és mosás kombinációjával. A felülvizsgálatuk során csak 4 beteget műtöttek meg. Azt is megállapították, hogy bár a dioszpirobezoárokat nehezebb kezelni, a Coca-Cola segít lágyítani állagukat és csökkenteni méretüket, lehetővé téve őket további endoszkópos kezelés számára. A bezoár kezdeti mérete úgy tűnik, hogy nem befolyásolja az eredményt, a vizsgálatok nem mutatnak különbséget a bezoárok között, amelyek a gyomor lumenjének kevesebb, mint 50% -át vagy 50% -át foglalják el. Jelenleg nem ismert, hogy a Coca-Cola folyamatos orális bevitele képes-e megakadályozni a visszaeséseket a kezdeti válasz után. 6.

Összegzésként elmondható, hogy ez az eset kiemeli a fitobezoárok felismerésének fontosságát, mint a páciens GI tüneteinek okozóját, mivel többségük hatékonyan kezelhető Coca-Cola alkalmazásával, és a betegek kevesebb mint 10% -ánál lesz szükség műtétre. Félig teljes oldódás érhető el önmagában a Coca-Cola használatával (akár ivással, mosással vagy bezoaron belüli injekcióval), a többiben pedig csak részleges oldódással az ezt követő endoszkópos fragmentáció sikeresen elvégezhető.