Gastrojejunal anastomosis szövődmények és kezelésük a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass után

1 Sebészeti Osztály, Jura Kórház, Faubourg des Capucins 30, 2800 Delémont, Svájc

Absztrakt

1. Bemutatkozás

2. Anyagok és módszerek

2008. októbere és 2011. decembere között 228 betegnél végeztek laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass-ot ugyanez a két tapasztalt bariatrikus sebész. A 228 beteg közül csak azok a betegek vettek részt ebben a vizsgálatban, akik 2014 januárjáig rendszeres nyomon követésen vettek részt. Az adatokat retrospektív diagramelemzéssel nyertük, amely demográfiai adatokat (életkor, nem és preoperatív BMI), preoperatív társbetegségeket (diabetes mellitus, magas vérnyomás, dyslipidaemia, obstruktív alvási apnoe, mozgásszervi rendellenességek, gastrooesophagealis reflux betegség, depresszió és dohányzás) és a műtét technikai jellemzői (operációs idő, a gyomorszalag egyidejű eltávolítása és a laparotómiára való átváltási arány) (lásd 1. táblázat és 1. ábra). Az összes gasztro-jeduális szövődmény típusát, előfordulásának idejét és kezelését elemezték. A tanulmány a marginalis fekélyeket kialakító betegek szövődményének idején a megelőzhető kockázati tényezőkre is összpontosított. Ide tartozik a dohányzás, az alkoholfogyasztás és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) használata.

2.1. Operáció előtti követelmények

A műtét előtti BMI ≥ 40 kg/m 2 kötelező volt a bariatrikus eljáráshoz. 2010 novembere óta a BMI ≥35 kg/m 2 -es betegek is bekerülhetnek a Svájci Társaság a kóros elhízás és anyagcserezavarok vizsgálatára vonatkozó felülvizsgált irányelvei szerint [14]. A gyomorszalag korábbi beültetésével rendelkező betegeket, akiknél szalag-intolerancia vagy gyomor bypass-átalakulást igénylő zenekar-elégtelenség mutatkozott, a BMI-től függetlenül is bevonták. Valamennyi beteg felső endoszkópián esett át, amely szűrést is tartalmazott Helicobacter pylori (HP). HP-pozitív betegek megfelelő HP felszámolási terápiában részesültek. A bariatrikus eljárás előtt minden beteg számára pszichológiai és/vagy pszichiátriai értékelést végeztek a súlyos pszichiátriai rendellenességek, beleértve az alkoholfogyasztást is, felderítése céljából. A krónikus alkoholfogyasztást szenvedő betegeket kizárták a műtétből. A műtét előtt egy hónappal minden beteg magas fehérjetartalmú étrenden esett át a fogyás érdekében a máj méretének csökkentése és a műtét megkönnyítése érdekében. Az átlagos súlycsökkenés 5 kg volt.

2.2. Sebészeti eljárás

2.3. Operáció utáni menedzsment

Az első posztoperatív napon gasztrografin fecskét hajtottak végre. Ezután a betegek tiszta folyadékot fogyaszthattak, és kevert étkezéseket fogyaszthattak kis adagokban dietetikus felügyelete alatt, aki részletes diétát biztosított a lemondás után. A mentesítéskor protonpumpa-inhibitorok (PPI) terápiát és thromboemboliás profilaxist írtak elő kis molekulatömegű heparinnal 1 hónapig. Minden beteget alaposan tájékoztattak arról, hogy ne szedjen NSAID-ot és tartózkodjon az alkoholtól. A dohányzást is erősen elkeserítették. A komplikációkat felső endoszkópia alkalmazásával diagnosztizálták csak olyan tüneti betegeknél, akiknél diszfágia, tartós epigasztrikus fájdalom, hányinger vagy hányás jelentkezett, és ezt nem rutinszerűen hajtották végre.

3. Eredmények

Kétszázkilenc beteg (209/228, 91,7%) vett részt rendszeres nyomon követésen, és részt vett ebben a vizsgálatban. A medián követés 38 hónap volt (24–62 hónap). Ez alatt az idő alatt összesen 16 betegnél (16/209, 7,7%) fordult elő szövődmény a gasztroejunális anasztomózisban (lásd 2. táblázat). Ezen a csoporton belül 4 beteg (4/209, 1,9%) szenvedett anasztomotikus stenosisban, 12 (12/209, 5,7%) marginális fekélyben, amelyek közül egyet perforáció bonyolított (1/209, 0,5%). A jelentett leggyakoribb tünetek a dysphagia (3/209) és az epigastricus fájdalom (1/209) voltak a szűkületben szenvedő betegeknél, valamint az epigastricus fájdalom (9/209) és a vérzés (3/209) a fekélyes betegeknél. Anasztomotikus szivárgást nem jelentettek. A szövődmények időbeli előfordulását a 2. ábra mutatja. A szűkületek, mint posztoperatív szövődmények az első 4 posztoperatív hónapban jelentkeztek, míg a fekély kialakulása bimodális eloszlást mutatott, 6 esetben (6/12, 50%) az első 5 hónap és 6 esetek (6/10, 50%) 1 év után.

Az anasztomotikus szűkület minden esetét sikeresen kezeltük 1-3 ismétlődő endoszkópos dilatációval. A marginális fekélyek tíz esetét (10/12, 83%) sikerült konzervatív módon kezelni egy PPI-terápiával, valamint a lehetséges kockázati tényezők, például a dohányzás, az alkoholfogyasztás és az NSAID-ok alkalmazásának megszüntetésével. A betegeknél, akiknél marginális fekély alakult ki, 9 beteg (9/12, 75%) tartósan dohányzott a komplikáció idején. A 9 közül az egyik egyidejű alkohol és NSAID-kezelés mellett is előfordult (1/12, 8,3%), és a 9 közül kettő egyidejű alkohollal (1/12, 8,3%) vagy NSAID-kezelés mellett (1/12, 8,3%).

Sebészeti terápiát igénylő szövődmények. Egy esetben perforált fekély és egy visszatérő fekély esetén műtéti felülvizsgálatot kellett végezni. Az első beteg egy 26 éves nő volt, akinek ismert kockázati tényezői voltak a II-es típusú cukorbetegségben és a tartós dohányzásban, akinek 4 hónappal a műtét után akut hasi és peritonitis tünetei voltak. Képalkotó vizsgálatok kimutatták a szabad intraabdominális levegőt és a perforáció gyanúját a GJ helyén. A sürgősségi laparoszkópia perforált fekélyt mutatott ki a gasztroejunális anasztomózisban, gennyes peritonitissel. A perforált peremfekélyt laparoszkóposan, megszakított 3-0 Vicryl-varrattal és omentális tapaszjavítással kezeltük. A GJ védelme és a korai enterális táplálkozás megkönnyítése érdekében a megkerült gyomorban perkután gastrostomiát végeztek egyidejűleg nagy dózisú PPI terápiával és intravénás antibiotikumokkal. A műtét utáni gyógyulás eseménytelen volt. A perkután gastrostomiát 12 nap múlva távolítottuk el, a beteget pedig 13 nap múlva engedték ki. Ennek a betegnek a nyomon követése során nem figyeltek meg szűkületet vagy fekély megismétlődést.

A második operatív kezelést igénylő beteg egy 44 éves nő volt, akinek ismertek a gastrooesophagealis reflux betegség és a tartós dohányzás kockázati tényezői. Öt évvel az LRYGB előtt a beteg gyomorszalag-műtéten esett át. 28 hónappal az LRYGB után a GJ marginális fekélye alakult ki. Az anasztomotikus fekélyt kezdetben konzervatív módon kezelték PPI terápiával. A felső endoszkópos kontroll 3 hónappal később megerősítette az elváltozás jó gyógyulását és kizárta a szűkületet. Ezt követően égő epigasztrális fájdalom, dysphagia és hányás jelentkezett. Az endoszkópos kontroll kimutatta a GJ fekélyének kiújulását, amely rezisztens volt a konzervatív kezeléssel szemben, és az anastomosis nyílt reszekcióját és a GJ új Roux-en-Y rekonstrukcióját igényelte 37 hónappal a kezdeti műtét után. Ez utóbbi műtét egy fertőzött hematoma miatt hasi szepszist eredményezett, és ismétlődő revíziókat igényelt peritonealis öblítéssel és nyílt kezelést vákuummal segített zárórendszerrel, Vicryl-háló beültetésével kombinálva inlay technikában.

4. Megbeszélés

Ez a jelentés az anasztomotikus szűkületek 1,9% -os, marginális fekélyek esetén 5,7% -os és perforált fekélyek szövődményi arányát írja le átlagosan 38 hónapos időtartamban az LRYGB után. Ezek a megállapítások megerősítik a korábbi vizsgálatokban jelentett szövődmények arányát, amelyek 1–28% -os szűkületrátát írnak le [7, 8, 10], marginális fekélyek esetén 0,6–16% -ot [11–13] és perforált fekélyek esetén 0,4–1% -ot. [16–19] a Roux-en-Y gyomor bypass után. Ezen eredmények széles skálája tükrözi a kutatási protokollok sokféleségét, az alkalmazott különféle műtéti technikákat, és azt, hogy a vizsgálatot csak tüneti betegeknél végezték-e, vagy rutinszerű kontrollként minden betegnél. Ezeknek a szövődményeknek a valós arányát ezért nehéz pontosan felmérni, és valószínűleg gyakran alábecsülik.

Vizsgálatunkban az anastomotikus szűkület az LRYGB-t követő első 4 hónapban jelentkezett. A gastrojejunal anastomosisban fellépő szűkületek az egyik leggyakoribb korai szövődmény a gyomor bypass után [20]. Jellemzően 3-6 héttel a műtét után jelenik meg [21], és olyan tünetek követik, mint dysphagia, hányinger, hányás és gastrooesophagealis reflux. Az etiológia továbbra is bizonytalan, de látszólag függ a helyi tényezőktől (ischaemia, hegképződés és az anastomosis feszültsége) és a GJ létrehozásának technikájától (azaz kézifűrész, körkörös és lineáris tűzőgép és a tűzőgép mérete). Például Nguyen és mtsai. nagyobb szűkületről számolt be 21 mm-es (26,8%) alkalmazásával, mint egy 25 mm-es (8,8%) kör alakú tűzőgép, anélkül, hogy veszélyeztetné a fogyást [22]. Jelentésünkhöz hasonlóan az anasztomotikus szűkületeket általában biztonságosan és hatékonyan kezelhetjük endoszkópos dilatációval [20, 22, 23]. Időnként fokozatos dilatációra van szükség az ismétlődő ülések során, és ez csökkentheti a perforáció kockázatát [7].

A tanulmány néhány korlátozását el kell ismerni. Először is, ez a tanulmány retrospektív volt, hiányos adatokkal rendelkezett az összes lehetséges kockázati tényezőről és azok időbeli alakulásáról. Kis számú szövődmény miatt nehéz volt következetesen meghatározni a GJ szövődmények kialakulásához vezető hajlamosító tényezőket.

5. Következtetés

Az LRYGB után a gastrojejunal anastomosis szövődményei gyakoriak és potenciálisan életveszélyesek. A műtétet követő első napokban vagy a kezdeti műtét után néhány évvel jelennek meg. Korán meg kell vizsgálni az olyan tüneteket, mint a dysphagia, a tartós epigasztrikus fájdalom, az émelygés vagy a hányás, és a betegeket bariatri szakorvoshoz kell irányítani. A felső endoszkópia kulcsfontosságú szerepet játszik a diagnózisban. A legtöbb esetben a szűkületeket vagy a marginális fekélyeket sikeresen kezelik nem operatív módon, míg a perforált fekélyek sürgős műtéti javítást igényelnek, a laparoszkópia a legmegfelelőbb választás. A lehetséges kockázati tényezők, különösen a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az NSAID vagy a szteroidok szoros nyomon követése és elnyomása kulcsfontosságú tényező a GJ szövődményeinek csökkentésében, és már a műtét előtt meg kell beszélni a pácienssel.

Érdekkonfliktus

A szerzők nem jelentenek be összeférhetetlenséget a munkával kapcsolatban.