Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Amanda M. Marsh; Jessica L. Buicko .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 15 .

Bevezetés

A gyomor reszekciója továbbra is a gyomor jóindulatú és rosszindulatú megbetegedéseinek előnyben részesített műtéti kezelési lehetősége [1]. A gyomorrák az ötödik leggyakoribb rosszindulatú daganat világszerte, amelyben a gyomor reszekciója vagy a teljes gastrectomia továbbra is az egyetlen stratégia a hosszú távú túlélésre és a gyógyulás reményében. [2] [3] [4] A szubtotális gastrectomia a disztális gyomor 70-80% -ának eltávolítása, míg a teljes gastrectomia a teljes gyomor, beleértve a pylorust is.

Annak ellenére, hogy a gyomorrák előfordulása és mortalitása az elmúlt évszázadban folyamatosan csökken, az öregedő népesség miatt az esetek abszolút száma évente növekszik. [4] [5] A gyomor karcinóma korai diagnózisa nagyon ritka, a csomó metasztázisok előfordulása magas. [6] A nyirok terjedése a legfontosabb prognosztikai tényező a gyomorrákban; ezért megfelelő limfadenectomia szükséges a gyógyító reszekcióhoz, valamint a stádiumhoz. [5]

A gyomorrákok feloszthatók a béltípusra és a diffúz típusra. A bél típusú karcinóma leggyakoribb etiológiája a Helicobacter pylori fertőzés, amely atrophiás gastritiszé alakulhat ki, bélmetapláziával. [7] A diffúz típusú karcinómát markáns fibrózis és korai invázió jellemzi a submucosába. [7] A gyomor karcinóma kockázati tényezői közé tartozik a genetika (CDH1 gén), H. pylori fertőzés, gyomorfekély, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), dohány- vagy alkoholfogyasztás, étrend és kémiai expozíció. [4]

Ez a cikk a releváns anatómiát, javallatokat, ellenjavallatokat, az eljárás részleteit és a gyomor reszekciójával kapcsolatos szövődményeket tárgyalja.

Anatómia és fiziológia

A gyomor sikeres reszekciójához elengedhetetlen a gyomor anatómiájának, érellátásának és nyirokelvezetésének alapos ismerete.

A gyomor anatómiája

Érrendszeri ellátás

Nyirokelvezetés

Jelzések

A gyomor reszekciójának leggyakoribb indikációi a következők: [1]

A disztális gyomoreltávolítás részösszege a gyomor testének vagy antrumának daganatainak olyan arany standardnak számít, amelyben a megfelelő méretű maradék tasak fenntartása mellett 4-6 cm-es proximális margó érhető el. [8] A teljes gasztrektómia a teljes vagy a proximális gyomrot érintő daganatok, a signet gyűrűs sejt gyomorrák (diffúz submucosalis terjedés) vagy az örökletes diffúz gyomorrák (multifokális mintázat) esetén javasolt. [8]

Ellenjavallatok

A gyomor reszekciójának abszolút ellenjavallata minden olyan beteget magában foglal, aki túl alkalmatlan az általános érzéstelenítésre. A gyomor reszekciójának relatív ellenjavallatai közé tartoznak idős betegek, előrehaladott kardiopulmonáris elégtelenség vagy más krónikus állapotok miatt várható élettartam csökkenése.

A teljes gasztrektómia ellenjavallt, ha a részleges gasztrektómiával széles negatív margók (4–6 cm) érhetők el, mivel a részleges gasztrektómia jelentősen javítja a biztonságot és a hosszú távú funkcionális kimeneti profilt, különösen az időskorú, alultáplált és kiterjedt kísérő betegségek esetén. [8]

Felszerelés

A szokásos nyitott vagy laparoszkópos hasi operációs tálca elengedhetetlen ahhoz, hogy a sebész sikeres legyen ennek az eljárásnak a végrehajtásában. Az alapfelszerelést, például a műtéti kendőket, szikéket és az elektrokautiát is tartalmaznia kell. Nyílt eljárások esetén hasznos az önmegtartó asztalra szerelhető övvisszahúzó, például a Bookwalter övvisszahúzó rendszer. Laparoszkópos eljárásokhoz CO2 gázszívó cső, trokár, 30 fokos fényforrással ellátott laparoszkóp és monitor szükséges.

A nyílt és a laparoszkópos eljárásokhoz gyakran használt eszközök közé tartoznak a szívó irrigátor, a bélfogók, a máj visszahúzói, az ollók, az ultrahangos boncoló (harmonikus szikék) és az edényzáró készülékek. Lineáris GIA vagy kör alakú EEA tűzőgép használható a gyomor reszekciójának és az elvégzett rekonstrukciós technikának a típusától függően.

Személyzet

A gyomor reszekciójának vagy a teljes gasztrektómia elvégzéséhez a sebésznek megfelelő tapasztalattal kell rendelkeznie az elő- és onkológiai műtétek terén. A nélkülözhetetlen személyzet a szokásos sebészeti csapat, beleértve az operáló sebészt, első asszisztenst, altatóorvost, súrolótechnikust és keringő nővért.

Készítmény

Sajnos a legtöbb gyomor karcinómás beteget előrehaladott stádiumban diagnosztizálják. A tünetek között szerepelhet fogyás, cachexia, étvágytalanság, korai jóllakottság, dyspepsia, gyomorüreg elzáródása vagy alultápláltság. A gyomorrák kezelése különféle diagnosztikai teszteket tartalmaz, amelyek rétegezik, hogy mely betegek jelöltjei lehetnek a gyomor reszekciójának. Rutin laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a kiindulási hemoglobint, a vérlemezkeszámot és a teljes anyagcsere-profilt. Az albumin és a prealbumin szérummarkerek, amelyek felhasználhatók a táplálkozási állapot értékelésére.

A diagnosztikai értékelés egy esophagogastroduodenoscopussal (EGD) kezdődik, ha gyomor neoplazma gyanúja merül fel. Az EGD hisztopatológiai diagnózist nyújt, valamint a tumor lokalizációját és kiterjedését. [2] Az endoszkópos ultrahangot (EUS) a tumor mélységének (T stádium) és az esetleges csomópont érintettségének felmérésére használják. [2] A mellkas, a has és a medence CT-vizsgálatát orális és intravénás kontraszt alkalmazásával kell megvizsgálni a távoli metasztatikus betegség vagy terjedelmes lymphadenopathia jelenlétének értékelésére. A pozitron tomográfia (PET) szkennelés egy további képalkotási mód, amely a stádium kiegészítéseként használható. [2]

Szakmaközi megközelítést kell alkalmazni a műtéti reszekcióképesség, a preoperatív tervezés és a neoadjuváns kemoterápia vagy a sugárzás szerepének meghatározására. Az orvosi optimalizáláshoz a beteg társbetegségének alapos áttekintése, valamint a beteg teljesítményének és a műtét tolerálhatóságának értékelése szükséges. Ezenkívül a sebészeti beavatkozás előtt meg kell oldani az összes módosítható kockázati tényezőt, például a preoperatív dohányzás abbahagyását, amelyről beszámoltak, hogy javítja a rosszindulatú daganatos gasztrektómia utáni eredményeket [1].

Technika

A gyomor reszekciója nyílt, laparoszkópos vagy robot által segített megközelítéssel hajtható végre. A laparoszkópos és a nyílt gastrectomiát összehasonlító, randomizált, kontrollált vizsgálatok onkológiai egyenértékűséget mutattak ki, és kedvező eredményeket mutattak a posztoperatív gyógyulásban minimálisan invazív megközelítések mellett. [2] Kimutatták, hogy a minimálisan invazív gastrectomia miatt csökkent a kórházi tartózkodás időtartama, kevesebb perioperatív szövődmény és kevesebb intraoperatív vérzés, mint a nyitott eljárásoknál. [2] [3] A nyílt gasztrektómia szempontjai között szerepel a sebész preferenciája, a megnövekedett operatív nehézség, a kikötő helyének megismétlődése és a nyirokcsomók disszekciójának csökkent megfelelősége. [9]

Minden technika esetében a beteget fekvő helyzetben a műtőasztalra helyezzük, és a szokásos steril módon előkészítjük és letakarjuk. Preoperatív antibiotikumokat adnak, és egy nasogastricus csövet helyeznek a gyomor dekompressziójára. Az alábbi vázlat a gyomor reszekciójának legfontosabb lépéseit írja le. [2] [3] [8]

1. lépés: Laparoszkópia fokozata és általános ellenőrzés

Kezdetben diagnosztikai laparoszkópiát kell végezni a máj vagy a hashártya okkult metasztatikus betegségének kizárása érdekében. Ha nem látunk durván áttétes betegségre utaló jeleket, a sebész folytathatja a gyomor reszekcióját. A máj bal lebenyének mozgósítására és visszahúzására máj visszahúzót lehet elhelyezni.

2. lépés: Belépés a kis zsákba és a gyomor nagyobb görbületének mozgósítása

A beteget enyhe fordított Trendelenburg-helyzetbe helyezzük, és a gasztrokóliás szalag megoszlása biztosítja a bejutást a kisebb tasakba. Ügyelni kell a keresztirányú vastagbél-rendellenességek és érrendszer károsodásának elkerülésére. A lép hajlítását felboncolják, a bal gasztroepiplois artéria és a rövid gyomorerek el vannak osztva. A lép hilumból származó nyirokcsomókat blokkban hagyják, hogy a mintával együtt vegyék őket. Ezután az Omentectomiát a keresztirányú vastagbél mentén, oldalirányban a máj felé hajtják végre, és a jobb gasztroepiplois ereket felosztják. A disszekciót kb. 2 cm-re vezetjük le a pylustól disztálisan.

3. lépés: A gyomor és a nyombél kisebb görbületének mozgósítása

A gyomor kisebb görbülete a nyelőcső és a rekeszizom jobb crusza felé mozdul el. A gasztrohepatikus szalag megosztott, és vigyázni kell a kiegészítő jobb máj artéria károsodásának elkerülésére. A bal és jobb gyomoredények fel vannak osztva. A közönséges és megfelelő májartériákat követő nyirokszövetet mobilizálják és blokkban veszik a mintával. A teljes gastrectomiához az intraabdominális nyelőcső boncolását végzik. A pericardialis nyirokcsomókat (1. és 2. állomás) blokkban boncoljuk a mintával. A gasztrohepatikus omentumot a nyelőcső hiatusának szintjén kell felosztani.

4. lépés: Limfadenectomia

A D2 csomó disszekciója arany standard a gyomor karcinómában. Az 1-7. Állomások perigasztrikus csomópontok, amelyeket a gyomormintával blokkolva vesznek fel. A limfadenectomia a megfelelő májartéria mentén folytatódik, és a közös májartéria (8. állomás) mentén a cöliákia tengelye (9. állomás) és a lépartéria (11p és 11d állomás) felé tart. A disszekciót ezután a hepatoduodenális szalagba viszik a kapcsolódó nyirokcsomók betakarításához. (12a. állomás)

5. lépés: Gyomortranzakció

A duodenumot lineáris GIA tűzővel osztjuk fel, miután a nasogastricus csövet eltávolítottuk. A duodenumot egységesen veszik fel az alsó és felső pylorus csomópontokkal (5. és 6. állomás). A daganat azonosítása után a gyomrot vagy a disztális nyelőcsövet lineáris GIA tűzővel transzformáljuk, így megfelelő onkológiai 4-6 cm-es proximális margókat kapunk.

6. lépés: Újjáépítés

Különböző rekonstrukciós technikákat írtak le a gyomor reszekciójára. A subtotal gastrectomia esetén rekonstrukciót végezhetünk Billroth 1 gastroduodenostomiával, Billroth 2 gastrojejunostomiával vagy Roux-en-Y gastrojejunostomiával. A teljes gasztrektómia céljából rekonstrukció végezhető Roux-en-Y esophagojejunostomiával vagy Hunt-Lawrence jejunal tasakkal. [8] Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a Roux-en-Y rekonstrukciójának csökkent a hosszú távú posztoperatív kimenetele a gyomor reszekcióját követően. [10]

Roux-en-Y rekonstrukció - A Treitz ínszalagjától 30-50 cm távolságban lévő jejunumot lineáris GIA tűzővel osztjuk fel, hogy a Roux végtagot proximálisan, a biliopancreatikus végtagot pedig distalisan hozzuk létre. A jejunojejunostomia a Roux végtag mentén 60-70 cm. A biliopancreatikus végtag és a Roux végtag antimesenterialis határai egybe vannak helyezve, és a lineáris GIA tűző számára enterotomiákat készítenek. Az anasztomózis egy TA tűző segítségével fejeződik be. A mesenterialis hibát felszívódó varrattal zárják le, hogy megakadályozzák a belső sérveket. A Roux végtagot a proximális gyomorhoz vagy a nyelőcsőhöz hozzák fel antekolikus vagy retrokolikus módon. Tűzött vagy kézzel varrott end-to-end oesophagojejunostomy vagy gastrojejunostomy anastomosis jön létre. A szivárgás kizárására vizes buborék tesztet lehet végezni. Vízoldható felső GI kontrasztvizsgálatot lehet végezni a műtét utáni 5. napon, hogy biztosítsuk az anastomosis integritását az orális bevitel megkezdése előtt. [8]

7. lépés: Opcionális distális adagolócső elhelyezése

További figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknek preoperatív súlycsökkenése van, vagy a komplikált vagy késleltetett posztoperatív gyógyulás kockázati tényezői vannak. Ilyen esetekben egy jejunostomia tápláló csövet lehet fontolóra venni, és Stamm vagy Witzel módon elhelyezni a disztális jejunumban. Az etető jejunostomiás cső elhelyezése rutinszerűen nem ajánlott, de súlyos műtét előtti táplálkozási hiányosságokban szenvedő betegeknél, vagy ha a műtét utáni megfelelő táplálkozás aggodalomra ad okot, ez szükséges lehet.

Bonyodalmak

Mint minden sebészeti beavatkozásnál, fennáll a vérzés, a fertőzés és a környező struktúrák károsodásának veszélye. A magas kockázatú betegeknél nagyobb lehet a szövődmények kockázata, amelyek jelentős morbiditást vagy akár halálozást eredményezhetnek. A dohányzás, a műtét előtti alultápláltság, a teljes gasztrektómia, a nem rosszindulatú reszekciós indikáció és a vérátömlesztés a morbiditás fokozott kockázatához kapcsolódnak. [1]

A szövődmények feloszthatók korai (napokról hetekre) vagy késői (6 hét után): [11]