- Hagyja, hogy a beteg egyen. Nincs itt az ideje megváltoztatni a Cath Lab nonprofit szabályait?

Morton J. Kern, MD, dr. James Blankenship, Hershey, Pennsylvania; John Bittl, Ocala, Florida; Sam Butman, Cottonwood, Arizona; Kirk Garrett, Newark, Delaware; Alan Jeremias, Stony Brook, New York; Jeffrey Moses, New York City, New York; Pinka Bipin Shaw, Boston, Massachusetts; Sunil Rao, Durham, Észak-Karolina; Arnold Seto, Long Beach, Kalifornia.

2010-ben a CLD-ben (http://www.cathlabdigest.com/articles/Should-NPO-Be-Rule-Cath-Reexamining-Pre-Procedure-Routines) beszéltünk az NPO rutin megváltoztatásának szükségességéről. Dr. John Bittl átfogalmazva: „... itt az ideje, hogy megszüntessük a nonprofit szervezetek megrendelését”. Dr. Kirk Garrett azt mondta: "Nem, ez a szabvány alatt van (nem NPO)." Úgy gondoltam, hogy érdemes lenne nyomon követni ezt a kérdést, Nancy Reyes, BSN, RN, CV-BC, az észak-karolinai Raleigh-i WakeMed Egészségügyi és Kórházak Szívközpont előtti/utáni ápoló egységének ápolója. Szakpolitikai/Eljárási Bizottságának elnökeként megkérdezte laborunktól, hogy hol tartunk a kérdéssel. Mi az oka a nonprofit szervezetek folytatásának?

Reyes nővérhez hasonlóan nekünk is kihívásaink vannak, hogy elfogadjuk a merev NPO státuszt a mindennapi katolikus laboratóriumi működéshez. Nemrégiben laboratóriumunkban Dr. Arnold Seto beteget állított fel a választható kat. A páciens éjféli megrendelés után ragaszkodott az nonprofit szervezethez, de miután bejelentkezett aznapi eljárás területére, úgy döntött, hogy reggelizik. Törölnünk kellene az esetet, vagy folytatnunk kell mindenféle szedáció nélkül (mivel radiális esetről van szó)? Ez a helyzet egy biztos kulcsot dobott a menetrendünkbe.

Áttekintve, hogy az NPO-s rend miért volt ilyen sok éven át munkafolyamatunkban, néhány idős (köztük én is) felidézheti a katolikus laboratórium előzményeit, amikor a katéterezést műtéti beavatkozásnak tekintették, és ugyanazokat a szabályokat fogadták el a műtéti előkészületekre is. Ellentétben az érzéstelenítéssel, amelynek a gyógyulás során gyakran hányingere és hányása volt mellékhatása, a katéterezési eljárás radiográfiai kontrasztanyagot (pl. Renografin, magas ozmoláris ionos anyagot) használt, amely hányingerrel/hányással és az aspiráció kockázatával is társult. Az évtizedek alatt a módszer fejlesztése és az alacsony ozmoláris kontrasztanyag alkalmazása szinte megszüntette a hányást a kath.

Miért kellene most elhagynunk a nonprofit szervezetet?

Az NPO-nak van néhány jelentős hátránya a szív katéterében, mivel a vízbevitel korlátozása a kiszáradással jár és növeli a veseelégtelenség esélyét. 1,2 Megismételtem Dr. John Bittl 2010-es megjegyzését:

„Itt az ideje, hogy az invazív és intervenciós eljárások előtt megszüntessük az NPO-rendet, mert 1) nincs olyan hidratációs protokoll, amely jobban fenntartaná az euvolémiát, mint a test homeosztatikus mechanizmusai; 2) nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a böjt biztonságosabbá tenné a tudatos szedációt; és 3) csak körülbelül 0,1% a kockázata annak, hogy sürgősségi műtétre van szükség a PCI-hez [perkután koszorúér-beavatkozás]. Programunkban az elmúlt 13 (most 19) évben nem követeltük meg a betegek böjtjét. Nem csökkentjük az inzulinadagokat. Kerültük az intravaszkuláris térfogat kimerülést, a hiperglikémiát (amely kontrasztban hozzájárulhat az akut vesekárosodáshoz) és az ozmotikus diurezist. Csökkentettük az ápolóknak panaszkodó éhes, elégedetlen betegek számát. A betegek és a nővérek elégedettsége ezért nagyon magas. Az nonprofit szervezetek megrendelésének megszüntetése radikális ötlet, de ezt minden intervenciós programnak figyelembe kell vennie. ”

Miért kellene megtartanunk a nonprofit szervezetet?

Dr. Kirk Garratt, a Christiana Kórház Rendszer, Newark, Delaware, így foglalta össze: „… egy törekvéses esemény, és koccintasz! Ezenkívül megsérti az „ezer” iránymutatást. NYC-ben [és valószínűleg Delaware - MK] jóban vagy rosszban ez a [félelem] éhezni fogja a betegeket. ”

Számos katolikus labor igazgatójának rövid közvélemény-kutatása rávilágít az NPO-szabályozás jelenlegi gyakorlatára.

Arnold Seto, osztályvezető, kardiológia, VA Long Beach, Kalifornia: Katedrális laboratóriumunk korlátozás nélkül engedélyezi az orális folyadékbevitelt (beleértve a betegek gyógyszereit is). Még mindig nem javasoljuk a szilárd anyagok fogyasztását az eljárás előtt. A járóbetegeknek szóló írásos utasításaink szerint éjfél után NPO-nak kell lenniük, kivéve a kortyos vizet a reggeli gyógyszerekkel. A fekvőbetegjeink számára a kórház közepes szedációs politikája nominálisan 6 órát (az egyetemi kórházban) vagy 8 órát (a VA kórházban) követel meg a böjtöt szilárd táplálék nélkül, tiszta folyadékokkal az eljárás előtt 2 órával (mindkét UC- Irvine és VA). Biztosan abban a táborban vagyok, amely úgy véli, hogy ezek a nonprofit szervezetek szabályai a műtéti érzéstelenítésen alapulnak, és kevéssé befolyásolhatják azokat a szerény gyógyszeradagokat, amelyeket a katolikus laboratóriumban használunk, de a kórházi irányelvek kötnek bennünket. Számos létesítmény, beleértve a VA-kat is, rendszeresen kiterjeszti ezeket a szabályokat a pácienseink befogadására, esetleg azáltal, hogy csak szorongáscsökkentést végeznek csak kábítószerek vagy fájdalomcsillapítók nélkül. A radiális hozzáférés használata véleményem szerint nagyon kevés szedációt igényel.

Sunil V. Rao, Duke University Medical Center, Durham, Észak-Karolina: Az én véleményem, hogy mit ér, az, hogy a kat/PCI-hez nem szükséges nonprofit szervezet. Soha nem mondanám le az esetet kizárólag azért, mert a beteg evett. Intézményünkben semmi hivatalos, de jelenleg aktív vita tárgyát képezi.

Pinak Bipin Shah, Brigham és Női Kórház (BWH), Boston, Massachusetts: A BWH nonprofit politikáját az érzéstelenítés határozza meg, aki felügyeli az IVCS [intravénás tudatos szedáció] politikáját is. Az NPO itt van 6 órával. Ha tudjuk, hogy egy eset nagyon késő lesz a napban, reggelit adtunk a betegeknek, majd később megterveztük az esetüket. Határozottan lerövidítettük az NPO idejét (vagy teljesen megkerültük) a kevésbé bonyolult eljárásokat, amelyek gyorsan elvégezhetők és ahol elkerülhető a szedáció. Úgy gondolom, hogy itteni kollégáink szinte mindegyike jobban kedveli [nincs nonprofit szervezet megrendelése] a lehetséges hányinger, hányás és aspiráció körüli problémák miatt.

Jeffery Moses, New York-i Columbia Egyetem: [Az nonprofit szervezetek számára ugyanez a helyzet a Columbia-nál [az], hogy az anesztézia meghatározza a szabályokat. A kérdés a felelősség, ha a dolgok délre mennek. Emlékezz a Paul Newman „Az ítélet” című filmjére!

John Bittl, Ocala, Florida: Miután kardiovaszkuláris (CV) aneszteziológusainkkal konzultáltunk, és áttekintettük a „tudatos” vagy enyhe vagy közepes szedáció során bekövetkezett aspirációról szóló szakirodalmat, majdnem 20 évvel ezelőtt megszüntettük az NPO-s rendelést. Az NPO-sorrend megszüntetése javította a betegek és az ápolók elégedettségét, és úgy tűnik, hogy a hubris megidézésének kockázatával megszüntette a kontrasztos nephropathiát. Összefoglaltuk a katéterezéssel és a szív- és érrendszeri beavatkozásokkal kapcsolatos tapasztalatainkat 2014-ben. 3 Jeff Moseshez hasonlóan mi is szerettük az „ítéletet”, amikor 1982-ben láttuk, de a film egy> 32 évvel ezelőtti szülészeti komplikációra összpontosított, és lehet, hogy nem releváns a bizonyíték az intervenciós kardiológiai gyakorlatra 2016-ban.

James Blankenship, Hershey, Pennsylvania: Irányelvünk nem tartalmaz szilárd anyagokat 6 órán át és folyadékokat 2 órán át (kivéve, ha 6 órán át nem kávézunk, mivel zavarja az adenozint, ha az FFR (frakcionális áramlási tartalék) tesztet végezzük), de mint Dr. Rao, nem ritkán olyan betegek, akik nemrég ettek, és nem mondanánk le egy olyan esetet sem, aki evett. Csak megbizonyosodnánk arról, hogy nem tettünk-e semmit, ami végül intubálódott.

Alan Jeremias, Stony Brook, New York: Személy szerint nagyon jól érzem magam, ha a betegek nem NPO-k az eljárás során, és soha nem volt problémám. Azonban a nonprofit szervezetek formális megváltoztatása laboratóriumunkban sokkal nagyobb kérdés. John [Bittl], köszönöm, hogy megosztotta véleményét az NPO szükségességének bizonyítékáról a tudatos szedáció hátterében. Hogyan oldja meg azt az érvet, hogy nehéz megjósolni, kinek lehet komplikációja, amely szükségszerű intubációt igényel (bár ritka)?

Sam Butman, Cottonwood, Arizona: Kórházunkban nagyrészt az érzéstelenítés égisze alatt állunk, amely politikát határoz meg az egész kórház számára. Sajnos szabályaik nem azon alapulnak, amit „mi” csinálunk, valamint a tipikus és változó szedációnk. Nagy rajongója voltam a minimális nonprofit szervezeteknek, ha nem egyszerűen azért, hogy elkerüljem azokat az alkalmi meredek hipotenzív eseményeket némi szedáció vagy IC NTG [intrakoronáris nitroglicerin] után délutáni esetekben. Jogilag mindaddig, amíg vissza nem állítjuk a közösségi szabványt, korlátozott lehet a kényelmes változtatás, mivel nehéz lenne olyan aneszteziológust találni, aki nem támogatná az NPO maximális időtartamát, mivel ők a szakterület szakértői. Ha mégis megyünk előre, kérjük, győződjön meg arról, hogy rendben vannak a kacsáink, hogy végül ne lépjünk hátra.

Dr. Tom Bashore és munkatársai, az ACC/SCAI 4. iránymutatása: „A bizottság úgy véli, hogy a páciens éjszakai NPO iránti igénye nem mindig a beteg hemodinamikájának érdekét szolgálja, és csak a minimum 3 órás NPO periódus elegendő, hacsak egyértelműen nem lesz szükség tudatos nyugtatásra. Ha tudatos szedációra van szükség, akkor az NPO időtartama legalább 4 óra. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága utoljára 1999-ben tette közzé az NPO iránymutatásait, ekkor 2 óra böjtöt javasoltak tiszta folyadékok után és 6 órát könnyű étkezés után. A megfelelő hidratálás továbbra is figyelmen kívül hagyott, de fontos előkészítő tulajdonság ”.

Alsó vonal

Még mindig egyetértek Dr. Bittl megközelítésével, amely szerint az nonprofit szervezetet teljesen el kell vetni, és hogy szerkesztősége3 erős támogatást nyújt ehhez az állásponthoz. De a legtöbb laboratóriumban az NPO továbbra is azt jelenti, hogy 6-8 órán át nem kell ételt fogyasztani, és az eljárás előtt legfeljebb 2 órával tisztítani kell a folyadékokat. Úgy gondolom, hogy a betegek továbbra is inni tudnak (és kell is) egészen az eljárásig, ha szomjasak. Elismerem azonban adminisztratív környezetünk valóságát és megértem azt is, hogy a laboratóriumok többsége továbbra is szigorúan betartja az nonprofit szervezetek szabályait, valószínűleg részben attól tartva, hogy megsértik egy elavult gyakorlati normát, amelyet aneszteziológiai kollégáink támogatnak.

Hivatkozások

Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperatív koplalás felnőtteknek a perioperatív szövődmények megelőzésére. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD004423.
Soreide E, Eriksson LI, Hirlekar G és mtsai. A műtét előtti koplalási irányelvek: frissítés. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 1041-1047.
Bittl, JA. Javaslat a kontrasztos nephropathia csökkentésére: törölje az NPO-sorrendet. Katéter Cardiovasc Interv. 2014. május 1.; 83 (6): 913-914. doi: 10.1002/ccd.25482.
Bashore TM, Balter S, Barac A és mtsai. 2012. évi American College of Cardiology Foundation/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Szakértői konszenzusdokumentum a szívkatéterezés laboratóriumi szabványainak frissítéséről: Az American College of Cardiology Foundation munkacsoportjának jelentése szakértői konszenzusdokumentumokról. J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (24): 2221-2305.

Közzététel: Dr. Kern arról számol be, hogy a St. Jude Medical és a Volcano Therapeutics tanácsadója és előadója, valamint az Opsens, az ACIST Medical, a Heartflow és az Merit Medical tanácsadója.