Családi gyógyszer

Melanie Ferrara, orvos
Christopher Bernheisel, orvos
Családorvosi fekvőbeteg-ellátás, a Krisztus Kórház/Cincinnati Egyetem Családorvosi Rezidenciája
[e-mail védett]

A szerzők nem számoltak be a cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről.

A beteg monospot tesztje pozitív volt, de a klinikai kép nem teljesen egyezett meg a fertőző mononukleózissal. Tovább ástunk.

Hivatkozások

1. Sande MA, Lee BL, Mills J és mtsai. Endocarditis intravénás kábítószer-használóknál. In: Kaye D, szerk. Fertőző endocarditis. 1. kiadás New York, NY: Raven Press; 1992: 345-359.

2. Cannady PB Jr, Sanford JP. Negatív vérkultúrák fertőző endocarditisben: áttekintés. South Med J. 1976; 69: 1420-1424.

3. Mathew J, Addai T, Anand A és mtsai. Az intravénás drogfogyasztók klinikai jellemzői, az érintettség helye, bakteriológiai leletek és a fertőző endocarditis kimenetele. Arch Intern Med. 1995; 155: 1641-1648.

4. Habib G, Hoen B, Tornos P és mtsai. Iránymutatások az Európai Kardiológiai Társaság fertőző endocarditisének megelőzéséhez, diagnosztizálásához és kezeléséhez. Eur Szív J. 2009; 30: 2369-2413.

5. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E és mtsai. Útmutató a fertőző endocarditis megelőzéséhez, diagnosztizálásához és kezeléséhez összefoglaló összefoglaló; az Európai Kardiológiai Társaság fertőző endocarditis elleni munkacsoportja. Eur Szív J. 2004; 25: 267-276.

6. Schumacher HR, Austin RM, Stass SA. Hamis pozitív szerológia fertőző mononukleózisban. Gerely. 1979; 1: 722.

• Rendeljen vérkultúrákat lázas betegek számára, akik gyaníthatóan IV drogfogyasztók. Bölcs dolog ezt megtenni a fertőző endocarditishez társuló magas morbiditás és mortalitás miatt.

• Vegye figyelembe a hamis pozitív monospot teszt lehetőségét leukémiában, limfómában, hasnyálmirigyrákban, szisztémás lupus erythematosusban, HIV-fertőzésben vagy rubeolában szenvedő betegeknél.

ÜGY Egy 27 éves férfi érkezett sürgősségi osztályunkra (ED), 1,5 hetes kórtörténetében mély hányinger, hányás, hasmenés, időszakos láz és 15 font súlycsökkenés volt. Édesanyja sürgetésére nemrég felkeresett egy új háziorvost, hogy megvizsgálja a fáradtság és az étvágytalanság 3-4 hónapos kórtörténetét. A beteg szerint az FP által végzett vérmunka normális volt, de a látogatás óta a dolgok egyre rosszabbá váltak.

A beteg tagadta, hogy rosszul érintkezne, vagy nemrégiben utazna. Azt mondta, hogy nincs fejfájása, nyaki merevsége, torokfájása, köhögése, dysuria, hátfájása, kiütése, fokális zsibbadása vagy gyengesége. Korábbi kórtörténete jelentős volt a vényköteles gyógyszerekkel való visszaélés szempontjából, és most buprenorfint és naloxont (Suboxone) kapott. Kezdetben tagadta a IV. Kábítószer-használatot, de később elismerte, miután felfedezték a fecskendőket és a heroint személyes tárgyai között.

A fizikai vizsgán cachektikus és remegő volt. Hőmérséklete 101,4 ° F volt; pulzusszám 139 ütés/perc, vérnyomás 83/43 Hgmm és SpO2 93%. A pupillái kicsiek voltak, a kötőhártya fakó és a sclera fehér volt. Oropharynxje elváltozások nélkül volt. A fizikai vizsga további része nem volt figyelemre méltó.

Az ED-ben végzett laboratóriumi eredmények 14 600 sejt/mcL, a vérlemezkék 85 000/mcL, a hemoglobin 11,8 g/dl és a 2,04 mg/dl kreatinin fehérvérsejtszámot mutattak ki. Pozitív monospot tesztje volt. Vér- és vizeletkultúrákat, valamint humán immunhiányos vírus (HIV) és Epstein-Barr vírus (EBV) szerológiákat küldtünk ki. A képalkotás mellkas röntgenfelvételt tartalmazott, amely kimutatta a lehetséges nonegmentális vagy enyhe perihilaris légtérbetegséget.

A beteget kórházba vitték szepszissel járó akut vesekárosodás, kiszáradás és fogyás miatt.

Bár a betegnek pozitív monospot tesztje volt, a klinikai kép súlyossága nem egyezett meg teljesen a fertőző mononukleóziséval. Számunkra különösnek tűnt az is, hogy egy magas kockázatú beteg először 27 évesen fertőződik meg az EBV-vel.

Figyelembe véve a beteg klinikai megjelenését és azt a tényt, hogy iv. Kábítószer-használó volt, HIV-fertőzésre gyanakodtunk. De egy HIV-1 RNS kvantitatív PCR-teszt negatív lett.

Mi a legvalószínűbb magyarázata állapotának?

Fertőző endocarditis

Betegünket felvették a telemetria egységbe, agresszív IV hidratálást kaptak, és empirikusan kezdték el a vankomicint a fertőző endocarditis (IE) kockázata miatt. A kórház 1. napján a beteg vérkultúrája pozitívvá vált a meticillin-érzékenyek számára Staphylococcus aureus és az echokardiogram nagy tricuspid vegetációt mutatott ki (1.ÁBRA).

Az IE viszonylag gyakori az iv, évente ennek a népességnek 2–5% -át érinti az Egyesült Államokban. 1 A tünetek általában akutak, és sok esetben nincs szívmormogás vagy az IE perifériás megbélyegzése. 1

A vérkultúrák az IE esetek 69–97% -ában pozitívak, 2 és több mint 50% -át az okozza S aureus. 3 A leggyakrabban fertőzött szelep a tricuspidis szelep (30% -70%), különösen akkor, ha IV gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos. 1 A tricuspid IE-ben szenvedő intravénás kábítószer-használók több mint fele extracardialis fertőzésben szenved, amelyek leggyakrabban a tüdőben, a csontban, a vesében és az agyban fordulnak elő. 3

Az IE-hez kapcsolódó magas morbiditás és mortalitás miatt a lázas betegeket gondozó orvosoknak, akiknek gyanúja IV. Három vérvételt kell végrehajtani, 30 perces időközönként, különálló venipunktúrás helyekről. 4 A pozitív tenyészetek után echokardiogramot kell követni az IE kizárására. Súlyosan beteg betegeknél empirikus antibiotikumokat kell kezdeni. 4

A kezelés bonyolult az iv. Kábítószer-használók számára

Az IE kezelése IV antibiotikumokkal történik. Ez bonyolult lehet IV-es drogfogyasztó esetén, mivel előfordulhat, hogy nem hajlandó kórházban maradni a kezelés ideje alatt. Ezenkívül etikai aggályok merülnek fel az ilyen betegek beküldésével a közösségbe lakó IV-vel.

A szívműtét egy lehetőség. Az IE szövődményei, amelyek megalapozzák a műtétet, a nagy vegetációval járó ismételt szeptikus embóliák, az aorta- vagy mitrális szelepes regurgitáció miatt másodlagos szívelégtelenség, a megfelelő antibiotikum-terápia után 8 napig tartó tartós láz, bizonyos nehezen gyógyítható mikroorganizmusokkal való fertőzés és a perivalvularis tályog kialakulása. 5.

Sikeres szelepjavítás betegünk számára

Betegünk kórházi lefolyását bonyolította a tüdőszeptikus embóliák kialakulása (2. ÁBRA) és tartós láz. Sikeres tricuspid szelep-javításon esett át, és perifériás IV-vel szakképzett ápolóintézetbe engedték, hogy elvégezzen egy 6 hetes IV-es cefazolin-kezelést.