Hasnyálmirigy-gyulladás

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy sérülésére adott akut válasz. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy szerkezetének, endokrin és exokrin funkcióinak maradandó károsodását eredményezheti. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 200 000 kórházi felvétel következik be akut hasnyálmirigy-gyulladásból, és ez a szám egyre növekszik. [1]

Etiológia

Az Egyesült Államokban az akut hasnyálmirigy-gyulladás két leggyakoribb oka az epekő (az esetek 35–40% -a) és az alkoholfogyasztás (az esetek 30% -a). [2] Az okok azonban kiterjedtek, és nem korlátozódnak ezekre: autoimmun pancreatitis, hipertrigliceridémia, poszt-endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP), genetikai kockázat (a PRSS1 funkciómutációinak gyarapodása, CFTR és SPINK1 gének mutációi), hasnyálmirigy-csatorna sérülés és gyógyszerek. Az akut hasnyálmirigy-gyulladással a legerősebben összefüggő gyógyszerek az azatioprin, 6-merkaptopurin, didanozin, valproinsav, angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és mezalamin. Egyéb ritka okok közé tartozik az epeiszap és a mikrolithiasis, az epeelzáródás, a hiperkalcémia, a fertőzések (többek között mumpsz, coxsackievirus, hepatitis B, citomegalovírus), toxinok, érrendszeri megbetegedéseket okozó hasnyálmirigy-ischaemia, anatómiai rendellenességek, például choledochalis ciszták, és idiopátiás okok.

Az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola legfrissebb irányelvei azt javasolják, hogy ellenőrizzék a triglicerid szintet egy olyan betegnél, akinek nincs bizonyítéka az epekövekre és a kórelőzményben nincs jelentős alkoholfogyasztás. Azt javasolják, hogy ezt tekintsék oknak, ha az nagyobb, mint 1000 mg/dl. Az irányelvek azt is kimondják, hogy 40 évesnél idősebb betegeknél a hasnyálmirigy-daganatot kell figyelembe venni a hasnyálmirigy-gyulladás okaként. Ezenkívül a genetikai tesztek fontolóra vehetők 30 évesnél fiatalabbak számára, ha családjukban hasnyálmirigy-rendellenességek szerepelnek, és a hasnyálmirigy-gyulladás egyéb okait nem azonosítják.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka az etanollal való visszaélés. A dohányzás szintén fontos kockázati tényező. Számos egyéb oka van, amelyek közé tartozik a trópusi hasnyálmirigy-gyulladás, az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás, a ductalis obstrukció (pancreas divisum, pseudocysták, kövek, daganatok és trauma), a cisztás fibrózis gének mutációi, az örökletes pancreatitis és a szisztémás betegségek, például a szisztémás lupus erythematosus.

Járványtan

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás évente körülbelül 275 000 kórházi felvételt jelent. [2] A hasnyálmirigy-gyulladásban felvett betegek nyolcvan százaléka általában enyhe betegségben szenved, és néhány napon belül elengedhető. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás összes halálozása körülbelül 2%. [2] Az akut hasnyálmirigy-gyulladás visszaesési aránya 0,6% és 5,6% között van, és ez a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájától függ. A relapszus aránya akkor a legmagasabb, ha a hasnyálmirigy-gyulladás alkoholfogyasztás következménye.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás éves előfordulási aránya 5–12/100 000 ember. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása 50/100 000 ember. A leggyakoribb korosztály a 30–40 év, és férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél. [5]

Kórélettan

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás patogenezise a következő mechanizmusokkal történhet: hasnyálmirigy-csatorna és acináris sérülés. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasnyálmirigyben lévő emésztőenzimek nem választódnak ki megfelelően, ez pedig a hasnyálmirigy automatikus emésztéséhez és gyulladásához vezet.

Az alkohol közvetlen toxicitás és immunológiai folyamatok révén heveny hasnyálmirigy-gyulladást okozhat [6]. Az epekövek a hasnyálmirigy-csatorna átmeneti elzáródásához vezethetnek, és úgy vélik, hogy ez az ERCP által kiváltott pancreatitis mechanizmusa is.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ismételt akut rohamokkal fordulhat elő, amelyek gyulladásos beszűrődésekhez és fibrózishoz vezetnek a hasnyálmirigyben. Idővel ez hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezet.

Hisztopatológia

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás hisztopatológiai jellemzése a betegség súlyosságától, különösen a nekrózis hiányától vagy jelenlététől függ. A betegség a következőkbe sorolható:

Intersticiális (vagy ödémás) hasnyálmirigy-gyulladás
Vérzéses-nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás

Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hasnyálmirigy lehet ödémás, nekrotikus és zsírszálakkal körülvéve. Enyhe hasnyálmirigy-gyulladásban a zsír nekrózis minimális; mivel súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén a zsír nekrózisának nagy gócai egyesültek. Ez parenchymás pusztulással és fokális vérzésekkel jár.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást mononukleáris infiltrátumok és fibrózis jellemzik. A hasnyálmirigyen belül is lehetnek meszesedések.

Történelem és fizikai

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakrabban hasi fájdalommal jár, amely általában a has felső részében jelentkezik és a hátába sugárzik. Súlyosnak írják le, és gyakran hányingerrel és hányással jár.

A kórtörténetet illetően az egészségügyi szolgáltatóknak konkrétan meg kell kérdezniük a beteget az epehólyag-betegség korábbi kórelőzményéről, a hiperlipidémiáról és a hasnyálmirigy-gyulladás korábbi epizódjairól. Részletes társadalmi előzményeket kell beszerezni, beleértve az alkoholfogyasztás történetét is. A klinikusoknak meg kell kérdezniük a betegeket a korábbi eljárásokról, például az ERCP-ről, és be kell szerezniük a betegek által jelenleg szedett gyógyszerek listáját. Meg kell kérdezni a betegeket a hasnyálmirigy-rendellenességek családi kórtörténetéről is.

A fizikális vizsgálatot a létfontosságú jelekkel kell kezdeni: pulzus, vérnyomás, légzési sebesség és hőmérséklet. Az életfontosságú jelek felmérhetik a beteg hidratációs állapotát is. A sárgaság jelenléte az epefa elzáródását jelzi. Hasvizsgálatot kell végezni, amely felfedheti a hasi érzékenységet/védelmet és csökkent bélhangokat, ha ileus van jelen. A Gray-Turner jel ott van, ahol ekhimózis van a széleken. Cullen jele akkor van jelen, amikor a köldök körül ecchymosis van. Ezek a jelek jelezhetik a hasnyálmirigy-nekrózist, amely vérhez vezet a hasban. [7] A súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg mentális állapotváltozással is járhat.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással járhat. Ez azonban fájdalommentes is lehet, és a betegek steatorrhoeaval és fogyással jelentkezhetnek.

Értékelés

A jelenlegi ACG irányelvek azt javasolják, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának tartalmaznia kell az alábbiak közül legalább kettőt: hasi fájdalom, összhangban az akut hasnyálmirigy-gyulladással, a szérum lipázszint legalább a normális tartomány felső határának háromszorosa, és az akut hasnyálmirigy-gyulladás eredményei a hasi képalkotáson . Ezek az irányelvek azt is kimondják, hogy a képalkotást (ideértve a számítógépes tomográfiát és/vagy a mágneses rezonancia képalkotást (MRI)) nem minden betegnél kell elvégezni a diagnózis felállításakor, hanem azoknál, akiknek a tünetei nem oldódnak meg, vagy akiknél a diagnózis továbbra is kérdéses 3 nappal a kórházi felvétel után. [3]

Amikor akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget kórházba kerülnek, fel kell mérni a hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti súlyosságát, beleértve a szervi elégtelenség (különösen a légzőszervi, kardiovaszkuláris vagy veseelégtelenség) bizonyítékát. A nemrégiben felülvizsgált atlantai osztályozás felhasználható e betegek enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásként történő besorolására. [8]

A befogadásra elrendelt laboratóriumi munkának tartalmaznia kell a teljes anyagcsere-panelt, a teljes vérképet, a szérum lipáz, a laktát, a szérum trigliceridek és a C-reaktív fehérje (CRP) szintjét. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának legjobb értékelését a vér karbamid-nitrogén (BUN) szintjének vagy a hematokrit szintjének emelkedésével lehet elvégezni. [9] A szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) kritériumai szintén alkalmazhatók a beteg klinikai állapotának felmérésére. [9]

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az amiláz/lipáz szint megemelkedhet vagy normális lehet. A fekális zsír, a széklet elasztáz és az alfa-1-antitripszin szint szintén ellenőrizhető ezeknél a betegeknél. A HbA1c szint megbecsülheti a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta lehetséges endokrin diszfunkciót. Egyéb vizsgálatok, ideértve az IgG4/ANA szintet, a genetikai vizsgálatokat (CFTR, SPINK1, PRSS1) is elrendelhetők, ha a beteg fiatal vagy pozitív családi kórtörténete van. Képalkotó vizsgálatok rendelhetők, beleértve a mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát (MRCP) vagy a CT-vizsgálatokat. Ezek a képalkotó vizsgálatok felfedhetik a hasnyálmirigy meszesedését, a hasnyálmirigy ductalis elzáródásait vagy tágulatait.

Kezelés/kezelés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének legfontosabb lépése az agresszív folyadék újraélesztése. A jelenlegi irányelvek ezt 250-500 ml/óra izotóniás kristályos folyadékként határozzák meg. [3] Kiigazítások azonban elvégezhetők, ha aggodalomra ad okot a szív- és érrendszeri vagy vese társbetegségek. Az egyik vizsgálat a Ringer-laktát fölényét vetette fel a normál sóoldattal összehasonlítva a gyulladásos markerek csökkentésében. [10] A folyadékigényt gyakran újra kell értékelni, és a fentiek szerint a BUN és a hematokrit szintek felhasználhatók a beteg hidratációs állapotának felmérésére.

Ami az akut hasnyálmirigy-gyulladás táplálkozását illeti, az orális táplálás azonnal megkezdhető, ha a beteg elviseli őket. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén az enterális táplálást részesítik előnyben a parenterális táplálás helyett, mivel csökken a fertőzések, a műtéti beavatkozások kockázata és alacsonyabb a mortalitás. A fájdalomcsillapítás szintén fontos szempont a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében, és magában foglalhatja az intravénás (IV) opioidok alkalmazását.

Akut hasnyálmirigy-gyulladásban és akut cholangitisben szenvedő betegek számára gasztroenterológiai konzultációt kell folytatni, és sürgős (24 órán belül) ERCP-t javasolnak. Azoknál a betegeknél, akiknek epeköve van az epehólyagban, kolecisztektómia hajtható végre ugyanazon felvételen belül. Ha azonban aggodalom merül fel az AP nekrotizálásában, a műtét elhalasztható, amíg a környező gyulladás nem csökken.

A hipertrigliceridémia által okozott akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek esetében a jelenlegi szokásos terápia magában foglalja a páciens inzulin cseppre helyezését (ez aktiválja a lipoprotein lipázt). Fibrátumok is felírhatók a beteg számára, és megfontolható az aferézis. Fontos megállapítani, hogy fertőző szövődmények hiányában az antibiotikumok nem játszanak szerepet az akut hasnyálmirigy-gyulladásban.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése magában foglalja a fájdalomcsillapítást, a dohányzással és az alkohol leszokásával kapcsolatos tanácsadást, valamint a hasnyálmirigy enzimek pótlását. Ami a legfontosabb, hogy a betegeket arra kell ösztönözni, hogy alacsony étkezés mellett fogyasszanak alacsony zsírtartalmú étrendet. Ha a betegek nem kapják meg az orvosi terápiát, műtéti beavatkozás és extrakorporális lökéshullám-litotripszia (ESWL) ajánlható a légcsatorna kövek számára.

Megkülönböztető diagnózis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás differenciáldiagnosztikája magában foglalja az epigasztrikus hasi fájdalom egyéb okait, mint például a peptikus fekélybetegség, koledocholithiasis vagy cholangitis, kolecystitis, perforált viscus, mesenterialis ischaemia és a bélelzáródás. Az AP diagnózisa a klinikai jellemzők és a laboratóriumi értékek alapján megkülönböztethető ezektől az állapotoktól. Ha azonban jelentős kétség merül fel, a további kiértékelés érdekében kontraszt-fokozott hasi számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatot lehet végezni.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás különbségei között szerepel többek között az akut hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata és a krónikus mesenterialis ischaemia.

Prognózis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás okozta halálozás körülbelül 2%. [2] Az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódja után a betegek 20-30% -ában endokrin és exokrin elégtelenség alakulhat ki. [5] [10] [11] A visszatérő rohamok kockázati tényezői közé tartozik az első roham etiológiája, a kezdeti roham súlyossága és a hasnyálmirigy szerkezeti károsodásának mértéke. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát többféle pontozási rendszer is meghatározhatja: Akut fiziológia és krónikus egészségértékelés II (APACHE II), APACHE kombinálva az elhízás értékelésével (APACHE-O), a glasgowi pontrendszer, a Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) ), A PANC 3, a japán súlyossági pontszám (JSS), a hasnyálmirigy-gyulladás kimenetelének előrejelzése (POP) és az ágy melletti index az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságáról (BISAP). [11] Ezek a pontozási rendszerek nem felülmúlják az orvosok gyakori újraértékelését, és kimutatták, hogy magas a hamis-pozitív arányuk.

Bonyodalmak

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei helyi és szisztémás csoportokra oszthatók. A helyi szövődmények a következők:

Hasnyálmirigy álciszta
Elfalazott nekrózis
Peri-hasnyálmirigy folyadékgyűjtés
Akut nekrotikus gyűjtemény

A hasnyálmirigy-folyadékgyűjtemények általában kevesebb, mint 4 hét alatt alakulnak ki a hasnyálmirigy-gyulladás kezdeti megjelenése után, míg egy pseudocysta és a falakkal bezárt nekrózis több mint 4 héttel az akut pancreatitis megjelenése után.

A szisztémás szövődmények a következők:

Akut légzési distressz szindróma (ARDS)
Rekesz szindróma
Akut vesekárosodás (AKI)
Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásnak számos szövődménye van, többek között:

Pszeudociszták képződése
Cukorbetegség
Pszeudoaneurizmák
Splenikus vénás trombózis
Ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás
A hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata

Elrettentés és betegoktatás

A hasnyálmirigy-gyulladással kórházba került betegeknek agresszív tanácsadáson kell átesniük a visszafogadás kockázataival kapcsolatban. Ennek tartalmaznia kell az alkohollal és a dohányzásról való leszokással kapcsolatos tanácsadást. Az étrend és az életmód módosítását, beleértve a súlycsökkentést, az alacsony zsírtartalmú étrendet és a rendszeres testmozgást is hangsúlyozni kell.

Gyöngy és egyéb kérdések

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy sérülésére adott válasz, és hasnyálmirigy-gyulladást eredményez. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás krónikus változásokat eredményez a hasnyálmirigyben, beleértve a mononukleáris infiltrátumot és a hasnyálmirigy fibrózisát.
A hasi fájdalom az AP leggyakoribb panasza, hányingerrel és hányással jelentkezhet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelentkezhet hasi fájdalommal, hányingerrel vagy hányással vagy anélkül. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél steatorrhoea és fogyás lehet.
Az AP diagnózisa a következő három közül kettőt foglal magában: hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző hasi fájdalom, lipázszint a normálérték felső határának kétharmadát meghaladó mértékben és az akut hasnyálmirigy-gyulladás képalkotó eredményei. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a betegek lipáz- és amilázszintje normális lehet. A hasnyálmirigy meszesedése krónikus hasnyálmirigy-gyulladás felé mutathat.
A korai agresszív intravénás hidratáció az akut hasnyálmirigy-gyulladás terápiájának sarokköve. A korai enterális táplálás szintén ösztönözhető, és kerülni kell az antibiotikumokat fertőző szövődmények hiányában.
Az AP szövődményei lokálisak lehetnek, például peripancreaticus folyadékgyűjtés, pseudocysta vagy nekrózis. Szisztémás szövődmények is előfordulhatnak, például ARDS, AKI és DIC. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei: pseudocystaképződés, cukorbetegség, pseudoaneurysms, lépvénás trombózis és visszatérő rohamok.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése szakmaközi csoportokat foglal magában, köztük kórházi orvosokat, gasztroenterológusokat, sebészeket, nővéreket, gyógyszerészeket, függőségi szakembereket és dietetikusokat. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének speciális tanácsadást kell tartalmaznia, amely a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájára irányul. Ha a betegnek több visszafogadását észlelik hasnyálmirigy-gyulladással, és ennek oka például az alkoholfogyasztás, ezt kifejezetten az egészségügyi csoport intenzív tanácsadásával kell megcélozni. Mielőtt a beteget elbocsátanák a kórházból, előnyös lehet, ha egy dietetikus találkozik velük, és étkezési változásokat (például alacsony zsírtartalmú étrendet) javasol krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára. Hangsúlyozni kell a gyógyszeres egyeztetést a felvétel és a mentesítés során, így minden olyan gyógyszer megváltoztatható, amely a hasnyálmirigy-gyulladás oka lehet.