Hasnyálmirigy-gyulladás serdülőkor előtti gyermekeknél: 10 éves tapasztalat a gyermek sürgősségi osztályon

Absztrakt

Háttér

A gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa az elmúlt 15 évben növekszik, de ennek etiológiája bizonytalan. A sürgősségi osztályon a hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő pre-serdülőkorú betegek populációját nem írták le külön. Célunk az volt, hogy meghatározzuk ezeknek a betegeknek a jellemzőit, hogy megvilágítsuk ezt a populációt és a betegséget, hogy jobban azonosíthassuk őket, és elkerülhető legyen a diagnózis és a kezelés késése.

Mód

Ez egy retrospektív leíró vizsgálat volt olyan egymást követő 13 év alatti gyermekgyógyászati betegekről 2006 és 2016 között, akik atraumatikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisával mutatták be gyermekorvosi osztályunknak. Feljegyeztük és kiértékeltük a beteg jellemzőit, a laboratóriumi és képalkotási eredményeket, a hasnyálmirigy-gyulladás azonosított etiológiáját és a kiújulás arányát.

Eredmények

139 látogatás volt, ebből 85 az akut pancreatitis első epizódjára vonatkozott, 54 pedig a visszatérő pancreatitis epizódjára esett. Az összes látogatás medián életkora 8 év volt (IQ tartomány 5–11). Az akut esetek 26% -ának bizonytalan vagy meghatározhatatlan etiológiája volt, amelyek felét valószínűleg vírushoz kapcsolódónak gondolták; 20% -uk szisztémás gyulladásos vagy autoimmun betegségben szenvedett; 19% -uk gyógyszerekkel társult, a leggyakoribb a valproinsav; 16% -a kolelithiasisban szenvedett; és 15% -uk genetikai, veleszületett vagy strukturális etiológiával rendelkezik. Egyetlen betegnek sem volt megemelkedett trigliceridszintje. A kolelithiasisban és genetikai vagy szerkezeti hibákban szenvedőknél magasabb a kiújulás aránya, mint más etiológiájúaknál. Csak négy betegnél diagnosztizáltak krónikus hasnyálmirigy-gyulladást.

Következtetések

A serdülőkor előtti gyermekek hasnyálmirigy-gyulladásának etiológiája eltérő eloszlású, mint serdülőknél és felnőtteknél, az epekőbetegség ritkább és egyidejűleg járulékos betegség gyakoribb. A hasnyálmirigy-gyulladást okozó gyógyszereket szedő vagy ismert genetikai kockázattal vagy strukturális hasnyálmirigy-problémákkal küzdő betegeket hasnyálmirigy-gyulladásra kell vizsgálni, ha aggályos tünetekkel jelentkeznek. A hipertrigliceridémia és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amelyek hasnyálmirigy-exokrin elégtelenséget mutatnak, ritkák ebben a populációban.

Háttér

A sürgősségi osztályon a pancreatitis diagnózisa az elmúlt 15 évben növekszik a gyermekpopulációban, de ennek etiológiája bizonytalan [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Ennek oka lehet a gyermekkori elhízás arányának növekedése és az epeutak betegségének későbbi növekedése [9, 11,12,13,14]. Tanulmányok kimutatták, hogy az epebetegség általában a leggyakoribb komorbiditás, amely a gyermek hasnyálmirigy-gyulladásával jár [2, 15,16,17]. Ezek a vizsgálatok azonban széles korosztályt foglalnak magukban, mind a kisgyermekek, mind a serdülők körében. Egy másik elmélet a megnövekedett gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás okáról a hasnyálmirigy-gyulladás fokozott tudatossága a klinikusok körében és a lipázvizsgálatokhoz való széles körű hozzáférés növekedése [1, 6, 7, 9]. Kevés olyan tanulmány foglalkozik, amely elsősorban a fiatalabb betegekre összpontosít, és leírja e betegek etiológiáját, kockázati tényezőit és kimenetelét, és nincs olyan tanulmány, amely kifejezetten a sürgősségi osztályon élő serdülőkor előtti gyermekekre vonatkozna [18].

Hagyományosan a hasnyálmirigy-gyulladás vizsgálata gyermekeknél soha nem volt rutinszerű esemény, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás ritka volt ebben a populációban. A jelentett incidencia növekedésével azonban annál nagyobb kérdés, hogy kit kell szűrni a hasnyálmirigy-gyulladás szempontjából, és hogy a betegségnek ugyanolyan asszociációi, lefolyása és kiújulása van-e, mint a felnőtteknél. Míg a serdülők fiziológiailag jobban hasonlíthatók a fiatal felnőttekhez, és valószínűleg sok hasonló rizikófaktoruk van a hasnyálmirigy-gyulladásra, mint például az epebetegség, nagyon kevés információ áll rendelkezésre a rizikófaktorokról, a betegség megjelenéséről, súlyosságáról és kiújulásáról a serdülőkort megelőző populációban.

Célunk az volt, hogy meghatározzuk ennek a betegpopulációnak a jellemzőit, hogy megvilágítsuk ezt a populációt és a betegséget. E gyermekek jobb leírása révén a sürgősségi orvosok jobban képesek azonosítani őket, és elkerülhetik a diagnózis késedelmét, ami javítaná az ellátás minőségét.

Mód

Szabványosított adatgyűjtő űrlap és képzett adatgyűjtők segítségével, akiket nem vakítottak el a tanulmány célkitűzése mellett, a következő adatpontokat gyűjtötték össze: nem, testmagasság, súly, etnikai hovatartozás, korábbi kórtörténet, gyógyszerek és az, hogy a páciensnek volt-e családjában hasnyálmirigy-gyulladása. . A következő vizsgálati eredményeket gyűjtöttük: aszpartát-aminotranszferáz (AST) szint, lipáz szint, amiláz szint, teljes bilirubin szint, triglicerid szint, ultrahang (USA) eredmények, számítógépes tomográfia (CT) eredmények, endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) eredmények és mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP) eredmények. Végül a hasnyálmirigy-gyulladás megállapított etiológiája, legyen az akut, krónikus vagy visszatérő epizód, és a korábbi hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok száma.

Etiológiai kategóriák kifejlesztését terveztük, kezdve a kolelithiáztól, a trigliceridektől és a gyógyszerektől. A többi kategóriát post hoc módon határozták meg. Feltételeztük, hogy az alkohol ebben a korcsoportban nem lesz jelentős etiológia a korábbi kutatások miatt, amelyek azt mutatják, hogy az alkoholfogyasztási rendellenesség a korai életkorban nem létezik, és rendkívül ritka, az alkoholfogyasztás a gyermekek körében jelentősen csökkent az elmúlt 10 évben, és hogy az alkoholt szinte elhanyagolhatónak találták a gyermeki hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájaként [19,20,21,22,23,24,25]. A traumás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket azonosították és kizárták, mivel ezt a csoportot alaposan tanulmányozták.

Leíró statisztikákat használtunk. Meg kellett határozni azoknak a betegeknek a részletes leírását, akiknek nincsenek ismert rizikófaktorai, és akiknek hasnyálmirigy-gyulladásuk van. Ezt a tanulmányt intézményi felülvizsgálati bizottságunk jóváhagyta.

Eredmények

A 2006 és 2016 közötti 10 éves időszak alatt 153 látogatást azonosítottunk a sürgősségi osztályon 13 évesnél fiatalabb gyermekeknél, akiknek végleges diagnózisa volt a hasnyálmirigy-gyulladásban. 14 beteget diagnosztizáltak traumás pancreatitisben, és ezeket kizárták, így 139 nem traumás pancreatitisben szenvedő beteg maradt.

A 139 látogatásból 85 látogatás volt az akut hasnyálmirigy-gyulladás első epizódjában szenvedő gyermek, 54 pedig a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás. Az összes látogatás medián életkora 8 év volt (IQ tartomány 5–11). Az akut pancreatitis látogatások medián kora 8 év volt (IQ tartomány 4–11). Harminc betegnél észlelték a visszatérést. A medián idő az első akut epizódtól az első kiújulásig 6,3 hónap volt (IQ tartomány 2,5–12 hónap). Az előző epizód után visszatérő epizódok medián ideje 6 hónap volt (IQ-tartomány 3–12 hónap). Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek közül 35 beteg (41%) férfi és 50 (59%) nő volt, a medián lipázszint 881 U/L (IQ tartomány: 398–1688). A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek közül 23 beteg (43%) férfi és 31 (57%) nő volt, a medián lipázszint pedig 1091 U/L (IQ tartomány: 358–2130).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásos látogatások és etiológiájuk közül hét tág kategóriát azonosítottunk a feltételezett csoportosítás és a post hoc elemzés kombinációjában: kolelithiázissal kapcsolatos, gyógyszeres kezelés, hipertrigliceridémia, autoimmun vagy szisztémás, genetikai vagy strukturális, műtét utáni és bizonytalan etiológia.

Az akut esetek huszonkettő (26%) bizonytalan/meghatározatlan etiológiájú beteg volt, közülük 13 (15%) idiopátiás, 9 (11%) pedig fertőző volt (1. táblázat). Az idiopátiás csoport egyik páciensének egy azonosított kiújulása volt.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek közül tizenhétnek (20%) volt egyidejűleg vagy feltételezetten járulékos szisztémás betegsége, beleértve akut és krónikus gyulladásos és autoimmun betegségeket (1. táblázat). Az egyetlen betegség, amelynél egynél több beteg volt, DKA-ban, Kawasaki-kórban és Celiac-betegségben szenvedtek. Az egyetlen azonosított megismétlődés egy lehetséges celiaciás betegségben szenvedő beteg volt, akinek két kiújulása volt a vizsgálati időszak alatt.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásos esetek tizenhat (19%) gyógyszeres indukcióval vagy gyógyszeres kezeléssel társultak, amelyek közül a leggyakoribb a valproinsav és a kemoterápia. Az egyik páciens, aki kemoterápiás pegaspargáz-kezelést kapott, megismétlődött. (Asztal 1).

A kolititázissal összefüggő etiológiák 14 (16%) akut esetet tartalmaztak, ezek közül 11 esetében nem volt ismert epekő. Azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében nem volt epekő, a tizenegyből kilenc volt túlsúlyos vagy elhízott. Ebben a csoportban négy betegnél észleltek kiújulást. (Asztal 1).

A betegek 13-ból (15%) genetikai, veleszületett vagy strukturális rendellenességet találtak, köztük öt veleszületett choledochalis cisztában szenvedő beteget, három propionos acidémiás, két örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget, egy TPN-en Hennekam-szindrómás, egy TPN-ben szenvedő beteget. Caroli-kór, és egy beteg hasnyálmirigy/ampulla csatorna lehetséges szűkületével (1. táblázat). A csoportba tartozó 13 beteg közül ötnél ismétlődést azonosítottak a vizsgálati időszak alatt

A műtét utáni hasnyálmirigy-gyulladás három esetben történt vakbélműtét után, gerincfúziós műtét és ERCP után. A gerincfúzióval rendelkező betegnek két azonosított kiújulása volt.

A vizsgált időszakban egyetlen betegnek sem volt hipertrigliceridémiája.

54 alkalommal kerestek fel visszatérő hasnyálmirigy-gyulladást, ebből 20 betegnek egy-egy epizódja volt visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás; hat betegnek két-két epizódja volt a visszatérő pancreatitis; egy betegnél három kiújulás volt; egy betegnél öt kiújulás volt; két betegnél hét-egyenként megismétlődött.

A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő 30 beteg közül 16-nál találtak genetikai etiológiát vagy strukturális kockázati tényezőket, köztük 11 genetikai variációjú beteget, egy autoimmun pancreatitisben kezelt beteget, egy Caroli-kórban szenvedő, egy Hennakam-szindrómás, egy celiaciás beteget. betegség és egy hasnyálmirigy-csatorna szűkületű beteg. A visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedők négy betegnél krónikus hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak, közülük háromnál hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő genetikai mutációkat találtak: egy HT1–12 génhibával és kettő PRSSI mutációval.

Valamennyi betegnél magas volt a lipáz- vagy amilázszint és a hasnyálmirigy-gyulladás tünetei által meghatározott hasnyálmirigy-gyulladás, kivéve hat beteget, akiket elemzésünkbe bevontak. A hat beteg közül kettőnél krónikus hasnyálmirigy-gyulladást diagnosztizáltak, és epizódjaikat a normális lipázszint és az akut hasnyálmirigy-gyulladás képalkotási eredményei ellenére kezelték; három betegnél képalkotás alapján diagnosztizáltak visszatérő akut hasnyálmirigy-gyulladást: az egyiknél az USA-ban echogén hasnyálmirigy volt látható, az egyiknél a CT pszeudocisztát mutatott, egynél az USA-ban és a CT-ben elvékonyodott hasnyálmirigy és fertőzött hasnyálmirigy-álciszta volt látható. Az utolsó betegnek ismert choledochalis cisztája volt, és műtéti korrekcióra került, miután hasi fájdalom alakult ki lipázszint-emelkedés nélkül. Minden olyan beteg, akinek emelkedett a lipázszintje, de fájdalma vagy az AP-nek megfelelő képalkotás nincs, kizárták volna, de ebben a kategóriában nem találtak beteget.

A diagnózis helyét tekintve az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő 85 beteg közül 26 beteget (31%) láttak először és diagnosztizáltak egy külső közösségi kórházban, majd átültettek az ED-be, két (2,4%) betegnél a laboratóriumok által diagnosztizált pancreatitis volt alapellátáson keresztül orvos, két (2,4%) beteget diagnosztizáltak a sürgősségi ellátáson dolgozó laboratóriumok, egy (1,2%) beteget pedig egy onkológiai klinika laboratóriumai diagnosztizáltak. Az összes többi beteget először látták és diagnosztizálták a gyermek sürgősségi osztályon. Az 54, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg közül nyolc (15%) beteget diagnosztizáltak a közösségi kórházakon kívül, öt (9%) beteget laboratóriumok diagnosztizáltak az alapellátás orvosán keresztül, három (5,5%) beteget pedig laboratóriumok diagnosztizáltak egy kórházban. sürgősségi ellátás. A fennmaradó 38 beteget először a gyermekorvosi osztályon látták és diagnosztizálták.

Vita

Meghatároztuk az akut hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő gyógyszereket, kezeléseket, valamint bizonyos orvosi és genetikai állapotokat. Ide tartoztak a valproinsav, a kemoterápia, a lisztérzékenység, a koledokális ciszták, a proprionsav-vérszegénység és a kolelithiasis. Meglepett, hogy hány beteget azonosítottak ismeretlen vagy feltételezett autoimmun/szisztémás etiológiával, és ez a két csoport az akut hasnyálmirigy-gyulladás esetek majdnem felét tartalmazza. Vizsgálatunkban azonban rendkívül ritkán fordult elő, hogy ezek közül a betegek közül bármelyiknél azonosított volna a kiújulás. A gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás egyéb vizsgálata az idiopátiás esetek hasonló jelentős hányadát mutatta [26,27,28,29,30,31,32,33]. És bár arra számítottunk, hogy a hipertrigliceridémia nem lesz gyakori, meglepő volt, hogy egyik páciensnél sem volt megemelkedett triglicerid szint. Ez azonban összefügg az irodalomban a hipertrigliceridémia által okozott gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás ritkaságával [34]. A gyanú szerint az alkohol okozta hasnyálmirigy-gyulladás ebben a csoportban nem volt meghatározva a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája. A cholelithiasis továbbra is az akut és visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás jelentős kockázati tényezője, de elméletileg az esetek jóval kisebb hányadát képviseli, mint a felnőtteknél.

Genetikai és szerkezeti hibák jelentették a visszatérő és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek jelentős százalékát. Ez a magas gyakoriság hasonló a gyermekkori hasnyálmirigy-gyulladás más vizsgálataiban tapasztaltakhoz [19, 27, 33, 35]. Ez kiemeli a mögöttes genetikai vagy strukturális etiológia vizsgálatának fontosságát, különösen azoknál, akiknél a hasnyálmirigy-gyulladás visszatérő epizódja vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tünetei vannak.

Ennek a vizsgálatnak az volt a korlátja, hogy visszamenőlegesen egyes adatok hiányosak voltak vagy hiányoztak, és bár a legtöbb betegnek nem voltak visszatérő epizódjai, nem ismert, hogy megismétlődtek-e, de más intézményben látták őket. Míg az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa általában egyszerű, tekintettel a lipáz széles körű alkalmazására, gyakran nehezebb meghatározni a hasnyálmirigy-gyulladás pontos etiológiáját. Az ismeretlen vagy bizonytalan etiológiájú betegek egy részének olyan kockázati tényezői voltak, mint például a kolelithiasis vagy a családi kórelőzmény, amelyek nem voltak felsorolva.

A betegek közül sokan a környező nem gyermekgyógyászati sürgősségi osztályokhoz érkeztek, és lipázt rendeltek a hasi fájdalom laboratóriumi rutinjai miatt, amelyek gyakoribbak a felnőtteknél. A bemutató jelek, tünetek és a legfőbb panasz értékelésekor olyan betegek csoportja volt, akiket csak emiatt diagnosztizáltak. Mivel a laboratóriumok ritkábban szükségesek vagy rendelhetők gyermekeknél, mint hasi fájdalommal küzdő felnőtteknél, lehetséges, hogy hiányoznak a hasnyálmirigy-gyulladások olyan gyermekeknél, akiknek nincsenek ismert kockázati tényezői. Mivel azonban a kockázati tényezők nélküli gyermekek túlnyomó többségének nem voltak ismert megismétlődései, az epizódok diagnosztizálásának fontossága bizonytalan.

Ez a tanulmány egy regionális gyermekorvosi intézményből alátámasztja azt a gyanút, hogy a serdülőkori hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája sokkal másabb, mint a felnőtteknél. Sokkal több beteg volt szisztémás betegséggel összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásban, genetikai tényezőkben és gyógyszerekkel kapcsolatos esetekben. Míg a kolelithiasis továbbra is fontos kockázati tényező volt, az akut esetek csak 16% -át tette ki, míg a felnőtteknél ez az arány 29-40% volt [29, 36]. Egy másik módja annak, hogy a gyermeki hasnyálmirigy-gyulladás eltérhet a felnőttek hasnyálmirigy-gyulladásától, a kiújulás aránya. Vizsgálatunkban az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek közül ezeknek a betegeknek csak 15% -ánál találtak kiújulást, míg a felnőtteknél a megismétlődés mértékét 20 és 30% között írták le [37, 38].

Következtetések

A serdülőkor előtti gyermekek hasnyálmirigy-gyulladásának etiológiája eltérő eloszlású, mint serdülőknél és felnőtteknél, a kolelithiasis sokkal ritkábban fordul elő. Bizonyos genetikai és strukturális epe- vagy hasnyálmirigy-tényezők az esetek nagyobb hányadát képviselik a gyermekeknél, és sokkal nagyobb arányú a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás. A hasnyálmirigy-gyulladáshoz hozzájáruló egyidejű autoimmun, szisztémás betegség vagy vírusos betegség szintén gyakoribb, mint felnőtteknél. A hasnyálmirigy-gyulladást okozó gyógyszereket szedő vagy ismert genetikai vagy strukturális hasnyálmirigy-problémákat mutató betegeket vizsgálni kell hasnyálmirigy-gyulladás szempontjából, ha aggályos tünetekkel jelentkeznek. Hasonlóképpen meg kell vizsgálni a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek genetikai etiológiáját vagy szerkezeti hibáit. A hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényező nélküli betegeknél ritkán alakult ki visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás. A hipertrigliceridémiát ebben a vizsgálatban nem találták etiológiának. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amely hasnyálmirigy-exokrin elégtelenséget mutatott, nem volt gyakori.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

A jelenlegi vizsgálat során felhasznált és elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől beszerezhetők.