Hepatitis C, A műtét kockázata a májbetegségben szenvedő betegeknél Hepatitis Central

Hepatológia, 1999. június, p. 1617-1623, Vol. 29., 6. sz

májbetegségben

HEPATOLÓGIA Tömör áttekintés

A műtét kockázata májbetegekben

Lawrence S. Friedman

A gasztrointesztinális egységtől (orvosi szolgáltatások), Massachusettsi Általános Kórházból és a Harvard Medical School Orvostudományi Osztályától, Boston, MA.

A szérum aminotranszferáz, az alkalikus foszfatáz vagy a bilirubin szintjének enyhe emelkedése gyakori a műtéti beavatkozások után, akár általános, akár gerinces, akár epidurális érzéstelenítésben végezzük. 3, 4 A már fennálló májbetegségben nem szenvedő betegeknél ezek a zavarok általában átmeneti jellegűek, nincsenek klinikai jelentőségük és gyakran észrevétlenek. Klinikailag fontos májműködési zavar nagyobb valószínűséggel fordul elő a már fennálló májbetegségben szenvedő betegeknél. Ez az áttekintés figyelembe veszi azokat a tényezőket, amelyek hozzájárulnak a perioperatív májműködési zavarokhoz, valamint az operatív kockázat előrejelzését a májtranszplantációtól eltérő műtéten átesett májbetegségben szenvedő betegeknél.

AZ ANesztézia és a műtét hatása a májra

Az érzéstelenítés a máj artériás véráramlásának és a máj oxigénfelvételének mérsékelt csökkenését okozza; e változások klinikai hatását egészséges önkéntesekre azonban nem mutatták be. 3 Egy vizsgálatban a máj véráramlásának csökkenése az érzéstelenítés első 30 percében átlagosan 35% volt 42 májbetegségben szenvedő beteg között. 5 Érdekes módon a máj véráramlása a műtét során visszatért a kiindulási szintre. Ez a megállapítás felveti annak lehetőségét, hogy vagy a kezdeti hipoperfúziós, vagy a reperfúziós sérülés, vagy mindkettő hozzájárulhat a posztoperatív májműködési zavarok kialakulásához. Sőt, a májbetegségben szenvedő betegeknél a máj dekompenzációja anesztéziával gyakrabban fordul elő, mint a májbetegség nélküli betegeknél. 1

Az illékony anesztetikumok, a halotán és az enflurán, csökkentik az artériás máj véráramlását a szisztémás értágulat és kissé negatív inotrop hatás következtében. 3, 6, 7 Ezzel szemben ezek a hatások minimálisak az izofluránnál, ami valójában fokozhatja a máj artériás véráramlását, és ez az előnyös érzéstelenítő szer májbetegségben szenvedő betegeknél. 8 Ráadásul az izoflurán, valamint az újabb haloalkán-dezflurán és szevoflurán kevésbé metabolizálódik a májban (izoflurán esetében 0,2%), mint akár a halotán (20%), akár az enflurán (2% –4%), feltehetően ennek felel meg. alacsonyabb az immunallergiás gyógyszerek által kiváltott hepatitis kockázata. 3, 9, 10 Ennek ellenére még a halotán-hepatitis kockázata is meglehetősen alacsony egy 35 000 expozícióból. A közelmúltban javasolták a halotán hepatitis mechanizmusát, amely genetikailag hajlamos egyénekben immunszenzibilizációt foglal magában a trifluor-acetilezett fehérjék iránt, amelyeket a halotán citokróm P450 2E1 oxidatív metabolizmusa képez. Az ilyen anyagcserét a diszulfuram előzetes beadása gátolhatja. A halotán-hepatitis kockázati tényezői az elhízás, a női nem, a halotán többszöri expozíciója és a családban előforduló hasonló események.

A hiperkarbia megindítja a splanchnicus érrendszer szimpatikus stimulálását, ezáltal csökkenti a portális véráramlást, és kerülni kell májbetegségben szenvedő betegeknél. A pCO2-t a műtét során 35–40 Hgmm tartományban kell tartani. 8.

Májbetegségben szenvedő betegeknél a gyakran alkalmazott neuromuszkuláris blokkolók hatása meghosszabbodhat a csökkent plazma pszeudokolinészteráz aktivitás, az epeürítés csökkenése és az eloszlás térfogatának növekedése miatt. Az atracuriumot javasolták választott szerként májbetegségben vagy epeelzáródásban szenvedő betegeknél, mivel metabolizmusa nem függ a májatól vagy a vesétől. 8 A hosszú hatású, nem depolarizáló izomlazító, a doxacurium hosszan tartó műtéti beavatkozásokhoz, beleértve a májtranszplantációt is, ajánlott. 12.

AZ OPERATÍV KOCKÁZAT MEGHATÁROZÁSA Májbetegségben szenvedő betegekben

A jól jellemzett májbetegségben szenvedő betegeknél az operatív kockázat pontos becslése nehezen elérhető. A legtöbb rendelkezésre álló adat viszonylag kicsi retrospektív vizsgálatokból származik hasi műtéten átesett cirrhotikus betegekről. Kevés tanulmány vizsgálta a műtéti kockázatot akut vírusos, krónikus vagy alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél, és a rendelkezésre álló adatok egy része valóban megelőzi a modern szerológiai vizsgálatok és a máj-epeképes képalkotás rendelkezésre állását. Májbetegeknél a választható műtét ellenjavallatait az 1. táblázat tartalmazza.

Májgyulladás. Az akut hepatitist ellenjavallatnak tekintik a választott műtét során. Ez az ajánlás olyan régebbi vizsgálatokon alapul, amelyekben 9,5% és 13% közötti operatív halálozási arányt jelentettek icterikus betegeknél, akik laparotómián estek át az akut vírusos hepatitis diagnózisához vezető diagnosztikai értékelés részeként; az ilyen betegek manapság nem esnek át diagnosztikai laparotómián. 34, 35 Az elektív műtét ellenjavallt azoknál a betegeknél is, akiknek szövettani bizonyítékai vannak az alkoholos hepatitisre, és akiknél akár 55% -os halálozási arányról is beszámoltak nyílt májbiopsziás 36, 37 vagy portoszisztémás shunt műtéten átesett betegeknél. 38–40

Krónikus hepatitis. Krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél a műtéti kockázat összefüggésben áll a betegség klinikai, biokémiai és szövettani súlyosságával. A tünetekkel járó, enyhe krónikus hepatitisben (korábban krónikus, tartósan hepatitisben) szenvedő betegeknél az elektív műtét biztonságosnak bizonyult, 41 míg a tüneti és szövettanilag súlyos krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél fokozott a műtéti kockázat, különösen akkor, ha a máj szintetikus vagy kiválasztó funkciója károsodott, portális hipertónia jelen van, vagy a májbiopsziás mintákon áthidaló vagy multilobuláris nekrózis látható. 42, 43 Sőt, súlyos szövettani aktivitással rendelkező betegeknél a hepatocelluláris karcinóma reszekciója után magasabb a tumor kiújulásának aránya, mint az enyhe gyulladásos betegeknél. 44.

Zsíros máj és alkoholmentes szteatohepatitis. Az alkoholos májgyulladással ellentétben az alkoholos vagy alkoholmentes zsírmáj nem tűnik ellenjavallt a választható műtétnek, bár a közepes vagy súlyos steatosisban szenvedő betegeknél (a zsírtartalmú hepatociták több mint 30% -a) a májreszekciót követően a megnövekedett halálozás tendenciájáról számoltak be. Mindenesetre a műtét előtt az alkoholtól való tartózkodás ajánlott az alkoholizmus lehetséges perioperatív szövődményei miatt, ideértve az alkohol visszavonását a posztoperatív időszakban, a halotán hepatotoxicitásának alkohollal történő fokozását, amint azt egy állatmodell mutatja (46, 47) és toxicitás lehetősége az acetaminofen terápiás dózisaival (gyakran használják a fájdalomcsillapításra a posztoperatív időszakban) alkoholistáknál. 48

A feltehetően nem alkoholos steatohepatitis következtében kialakuló cirrózis váratlanul megtalálható a betegek 6% -ánál, akiket kórházi elhízás miatt gyomor bypass műtéten esnek át. 49 A legtöbb sebész nem tartja a szubklinikai cirrhosis felfedezését a műtéten a gyomor bypass műtét folytatásának ellenjavallatának, annak ellenére, hogy a betegek ezen csoportjában 4% -os perioperatív mortalitási arányt jelentettek. 49

A májbetegség egyéb okai. Remisszióban szenvedő autoimmun hepatitisben szenvedő betegeknél az elektív műtét jól tolerálható kompenzált májbetegségben szenvedő betegeknél, de a prednizont szedő betegeknél a hidrokortizon „stressz” dózisainak perioperatív beadása javasolt. A hemochromatosis által okozott cirrhosisban szenvedő betegeknél szükség lehet a cukorbetegség monitorozására a perioperatív periódusban, és gondosan meg kell őket vizsgálni a kardiomiopátia lehetősége szempontjából, amely növeli a műtéti kockázatot, amint azt a hemochromatosisban szenvedő betegek májtranszplantációjával kapcsolatos legújabb tapasztalatok sugallják. 50 Wilson-kórban szenvedő betegeknél a neuropszichiátriai részvétel megzavarhatja a páciens azon képességét, hogy megalapozott beleegyezést nyújtson be, a műtét pedig kiválthatja vagy súlyosbíthatja a neurológiai tüneteket. Sőt, a D-penicillamin megzavarja a kollagén térhálósodását, és károsíthatja a sebgyógyulást, ezért a dózist csökkenteni kell a műtét utáni első 1-2 hétben. 51, 52

Bár a májműködés javítását célzó preoperatív beavatkozások után nincsenek olyan prospektív vizsgálatok, amelyek jobb műtéti eredményt mutatnának, az általánosan elfogadott irányelvek szerint az elektív műtét jól tolerálható a Child A osztályú cirrhosisban szenvedő betegeknél, preoperatív előkészítéssel megengedett a Child B osztályú cirrhosisban szenvedő betegeknél (kivéve ezeket kiterjedt májreszekció vagy szívműtét), és ellenjavallt Child C osztályú cirrhosisban szenvedő betegeknél. 70 A májfunkció kvantitatív értékelése olyan dinamikus tesztekkel, mint a galaktóz eliminációs képessége, az aminopirin leheletvizsgálata, az indocianin zöld clearance és a lidokain monoetilglicinxilididdé történő metabolizmusának sebessége szintén beszámoltak a cirrhosisban szenvedő betegek perioperatív morbiditásának és mortalitásának előrejelzéséről, de ezek a tesztek nem bizonyítottan meggyőzően nyújtanak további prognosztikai információkat a Child-Pugh osztályozás által nyújtott információkhoz képest, és nem kaptak széles körű klinikai elfogadottságot sem. 71 Bár kimutatták, hogy az intenzív osztályra felvett cirrhotikus betegek túlélését jósolják az akut élettani, életkor- és krónikus egészségi állapotértékelő rendszer (APACHE III), a rendszert nem vizsgálták kifejezetten műtéten átesett cirrhotikus betegeknél. 72

REZEKCIÓ A HEPATOCELLULAR CARCINOMÁRA

Műtét OBSTRUKTÍV SÁRGAL BETEGEKBEN

Beszámoltak arról, hogy az obstruktív sárgaságban szenvedő betegek perioperatív mortalitása 8% és 28% között mozog. 89-91 Egy 373 beteg obstruktív sárgaság miatt 1983 előtt műtött nagy retrospektív vizsgálatában a perioperatív mortalitás 9,1% volt, és a többváltozós elemzés a posztoperatív mortalitás három előrejelzőjét azonosította: a kezdeti hematokrit érték kevesebb, mint 30%, a kezdeti szérum bilirubin értéke szintje meghaladja a 200 µmol/L (11 mg/dL) értéket, és az obstrukció rosszindulatú oka (például., pancreas carcinoma vagy cholangiocarcinoma). 90 Amikor mindhárom tényező jelen volt, a halálozási arány megközelítette a 60% -ot, míg amikor egyik sem volt jelen, a halálozási arány csak 5% volt. A rossz műtéti kimenetel preoperatív előrejelzői ezeknél a betegeknél az azotemia, a hypoalbuminemia és a 89-94 cholangitis (3. táblázat). Az obstruktív sárgaságban szenvedő betegek perioperatív szövődményei közé tartoznak a fertőzések, amelyek részben az epefa bakteriális kolonizációjából, a Kupffer-sejtek működésének károsodásából, a neutrofil funkciók hibájából, valamint az endotoxémia, veseelégtelenség, stressz fekélyképződés, disszeminált intravaszkuláris koaguláció és a seb kiszáradásából erednek . A veseelégtelenség különösen gyakori, átlagosan 8% -os jelentett gyakorisággal. 99-101

Korlátozott bizonyíték van arra, hogy az ursodeoxicholsav vagy laktulóz perioperatív orális beadása megakadályozhatja az endotoxémiát és csökkentheti a posztoperatív szövődmények valószínűségét. 102-104 A széles spektrumú intravénás antibiotikumok perioperatív beadása csökkenti a posztoperatív fertőzések gyakoriságát, a perioperatív mortalitási arányt azonban nem. 103 A mannit intravénás beadását javasolták a posztoperatív veseelégtelenség elleni védelem érdekében, de az intravaszkuláris térfogat fenntartása valószínűleg kritikusabb elem a kezelésben. Kerülni kell a nefrotoxikus aminoglikozidokat és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, amelyek kiválthatják a hepatorenalis szindrómát. 106-108

A retrospektív vizsgálatok alapján az ellenkezőjére tett javaslatok ellenére a preoperatív külső epeürítés transzhepatikus megközelítés útján prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem mutatták ki az obstruktív sárgaságban szenvedő betegek műtéti morbiditásának vagy mortalitásának javítását. 109-112 Az endoszkópos epeürítés, annak előnyeivel, hogy helyreállítja az epesavak enterohepatikus keringését és elkerüli a perkután szúrás szövődményeit, szintén nem bizonyítottan javítja a műtéti mortalitást azoknál a betegeknél, akiknek az epeelzáródás rosszindulatú oka. 113 Azonban akut cholangitisben és choledocholithiasisban szenvedő betegeknél az elzáródott epevezeték endoszkópos dekompressziója intravénás antibiotikumokkal kombinálva alacsonyabb mortalitással és morbiditással jár, mint a műtéti dekompresszió. 114-116 Noha az endoszkópos sphincterotomia a szövődmények fokozott gyakoriságával társul a cirrhosisban szenvedő betegeknél, a 117 morbiditási és mortalitási arány alacsony még a Child C osztályú cirrhosisban szenvedő betegeknél is, ha az epe dekompressziója megvalósul. 118

PREOPERATÍV ÉRTÉKELÉS ÉS POSTOPERATÍV MONITORING

Ellentmondásos, hogy az egészséges műtéti jelölteket egyébként át kell-e szűrni a májfunkciós tesztek feltételezhetetlen rendellenességei miatt; rendellenességeket körülbelül 700 ilyen egyénnél észlelnek. 119., 120. Másrészt a műtéten átesett betegek értékelésének körültekintőnek kell lennie a májbetegség kockázati tényezőinek azonosítására, ideértve a korábbi vérátömlesztést, tetoválást, tiltott kábítószer-használatot, szexuális hajlamot, a sárgaság vagy májbetegség családi kórtörténetét., az anesztézia, az alkoholfogyasztás és az aktuális gyógyszerek teljes áttekintése után előfordult sárgaság vagy láz. Meg kell vizsgálni a májbetegségre utaló tüneteket vagy megállapításokat, beleértve a fáradtságot, viszketést, a megnövekedett hasi átmérőt, sárgaságot, tenyeres erythema, pók telangiectaseit, a splenomegalia, valamint a gynecomastia és a here atrophiáját férfiaknál.

A posztoperatív periódusban a májbetegséget szorosan figyelni kell a máj dekompenzáció jeleire, beleértve a sárgaság súlyosbodását, az encephalopathiát és az asciteset. A protrombin idő és a szérum bilirubin szint valószínűleg a májműködés legjobb mércéje, bár a szérum bilirubin kezdetben várhatóan emelkedni fog, különösen bonyolult műtét, többszörös vérátömlesztés, túlzott vérzés, hemodinamikai instabilitás vagy szisztémás fertőzés után. A hepatorenalis szindróma kockázata miatt a vesefunkciót is ellenőrizni kell. A szérum glükózszintjét szorosan követni kell, mert a hipoglikémia gyakran kíséri a posztoperatív májelégtelenséget.

Elismerés

A szerző köszönetet mond Jules L. Dienstag-nak, MD-nek a kézirat kritikai áttekintéséért, Luci Trumbull-nak pedig a szakértői titkársági segítségért. LÁBJEGYZETEK 1998. október 9-én kapott; elfogadta 1999. április 15-én.

Az újranyomtatási kérelmek címzettek: Lawrence S. Friedman, M.D., Gastrointestinal Unit, Blake 456D, Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114-2696. E-mail: [e-mail védett]; fax: 617-724-6832.

HIVATKOZÁSOK