Hipertóniás retinopathia

Tartalom

1. Bemutatkozás
2 Betegség entitás
- 2.1 Betegség
- 2.2 Járványtan
- 2.3 Etiológia
- 2.4 Kockázati tényezők
- 2.5 Kórélettan
- 2.6 Elsődleges megelőzés
3 Diagnózis
- 3.1 Történelem
- 3.2 Fizikai vizsgálat
- 3.3 Jelek
- 3.4 Tünetek
- 3.5 Klinikai diagnózis
- 3.6 Diagnosztikai eljárások
- 3.7 Laboratóriumi teszt
- 3.8 Differenciáldiagnózis
4 Menedzsment
- 4.1 Általános kezelés
- 4.2 Orvosi terápia
- 4.3 Orvosi nyomon követés
- 4.4 Műtét
- 4.5 Komplikációk
- 4.6 Prognózis
5 További források
6 Hivatkozások

Bevezetés

A magas vérnyomás a szem többszörös káros hatásához vezethet. A magas vérnyomás retinopathiát, optikai neuropathiát és choroidopathiát okozhat. Ez a cikk elsősorban a hipertóniás retinopathiára koncentrál, amely a leggyakoribb szemi megjelenés.

Betegség

A hipertóniás retinopathia arteriosclerotikus változásait krónikusan emelkedett vérnyomás okozza. Az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a következő definíciókat javasolta a magas vérnyomáshoz 2017-ben. [1]

Járványtan

Az Egyesült Államokban a felnőttek 33% -ának van magas vérnyomása, és csak 52% -ának van kontrollált vérnyomása. [4] A hipertenzív retinopathia 2-17% között mozog nem cukorbetegeknél, de a prevalencia demográfiai csoportok szerint [5]. A hipertóniás retinopathia gyakoribb afro-amerikaiaknál és kínai származásnál. Ezenkívül a vérnyomás előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. A férfiakat a 45 évesnél fiatalabb korosztályokban a nők, a 65 évesnél idősebb korosztályban a nők jobban érintik. [4]

Etiológia

A hipertóniás retinopathia arterioszklerotikus változásait krónikusan megemelkedett vérnyomás okozza, amelyet 140 Hgmm-nél nagyobb szisztolés és 90 Hgmm-nél nagyobb diasztolés definiálnak [3]. A magas vérnyomás általában elengedhetetlen, és nem másodlagos egy másik betegség folyamata szempontjából. Az esszenciális magas vérnyomás egy poligén betegség, amelynek számos módosítható környezeti tényező járul hozzá a betegséghez. Másodlagos hipertónia azonban kialakulhat pheochromocytoma, primer hiperaldoszteronizmus, Cushing-szindróma, vese parenchymás betegség, vese érrendszeri betegségek, az aorta koarktációja, obstruktív alvási apnoe, hyperparathyreosis és hyperthyreosis esetén [6]. Sok másodlagos magas vérnyomásban szenvedő fiatal beteg kétoldalú látásvesztéssel fordulhat elő szemésznél a szerosus makula leválás, a bilaterális optikai lemez ödéma és az exudatív retina leválás következtében. Ezenkívül megállapították, hogy genetikai tényezők kapcsolódnak a hipertóniás retinopathia magasabb kockázatához. [7]

Kockázati tényezők

Az esszenciális magas vérnyomás kockázati tényezői a magas sótartalmú étrend, az elhízás, a dohányzás, az alkohol, a család története, a stressz és az etnikai háttér. Az arterioszklerotikus hipertenzív retinopathia fő kockázata az emelkedett vérnyomás időtartama. A rosszindulatú magas vérnyomás legfőbb kockázati tényezője a normálisnál magasabb vérnyomásszint.

Kórélettan

A hipertóniás retinopathia vazokonstriktív, szklerotikus és exudatív fázisokon megy keresztül. A vazokonstriktív fázisban a megnövekedett luminalis nyomás miatt az autoregulációs mechanizmusok a retina arteriole szűkületét és az érgörcsöt csökkentik az áramlás szempontjából. A szklerotikus fázisban az endothel falának rétegei olyan változásokon mennek keresztül, mint az intim megvastagodása, ami tovább súlyosbítja az arterioláris szűkületet, az AV kereszteződés változásai, valamint az ezüst és a réz huzalozása. Az exudatív fázisban megszakad a vér-agy gát, valamint a plazma és a vér szivárog, ami retina vérzéseket, kemény váladékokat és retina ischaemiát okoz. [8]

A retina vérzései (1-3. Ábra) akkor alakulnak ki, amikor a nekrotikus erek az idegrostrétegbe (láng alakú vérzés) vagy a belső retinába (pontfoltos vérzés) véreznek. A vattafoltokat (1. és 3. ábra) a fibrinosus nekrózis és a luminális szűkület miatt másodlagos idegrostréteg ischaemia okozza. Az idegrostok iszkémiája csökkent axoplazmatikus áramláshoz, idegduzzadáshoz és végső soron bolyhos opacifikációhoz vezet. Az exudátumok (2. ábra) később, a betegség folyamán, a vérzés körüli területein fordulnak elő a lipidfelhalmozódás eredményeként. A rosszindulatú magas vérnyomás papillemát okozhat (3. ábra), mind a szivárgás, mind a fibrinos nekrózison áteső optikai lemezt tápláló arteriolák iszkémiájának eredménye. Az iszkémia látóideg duzzanatot és homályos lemezperemeket okoz, míg a szivárgás vérzést és korongödémát okoz [9] .

Elsődleges megelőzés

A vérnyomás rendszeres ellenőrzése és kezelése megakadályozza a hipertóniás retinopathia kialakulását.

A hipertóniás retinopathiát annak klinikai megjelenése alapján diagnosztizálják dilatált fundoszkópos vizsgálaton és együttes hipertónián.

Történelem

A kórelőzménynek a hipertónia kórtörténetére, a magas vérnyomás tüneteire és annak szövődményeire kell összpontosítania. A magas vérnyomás betegség súlyosságának felmérése érdekében a betegeket meg kell kérdezni a magas vérnyomás súlyosságáról és időtartamáról, az alkalmazott gyógyszerekről és a megfelelőségről. A hipertónia tünetei közé tartozik a fejfájás, a szemfájdalom, a csökkent látásélesség, a fokális neurológiai hiányosságok, a mellkasi fájdalom, a légszomj, a nehézlégzés, a paroxizmális éjszakai légszomj, az ortopnea és a szívdobogás. A betegeket meg kell kérdezni a magas vérnyomás szövődményeiről, beleértve a stroke vagy átmeneti ischaemiás roham kórtörténetét, a szívkoszorúér vagy perifériás érrendszeri megbetegedések kórtörténetét és a szívelégtelenség kórtörténetét [6]. Sok beteg tünetmentes lehet.

Fizikális vizsgálat

A magas vérnyomásban szenvedő beteg fizikai vizsgálata életfontosságú jeleket, kardiovaszkuláris vizsgálatot, tüdővizsgálatot, neurológiai vizsgálatot és tágult fundoszkópiát tartalmaz. Az életjeleknek nyilvánvalóan a vérnyomásra kell összpontosítaniuk. A kardiovaszkuláris vizsga legfontosabb elemei közé tartoznak a szívhangok (vágták vagy zörejek), a carotis vagy a vesék és a perifériás impulzusok. A tüdővizsgálat képes azonosítani a szívelégtelenség jeleit, ha rázkódás van jelen. Az agyi ischaemia jeleit jó neurológiai vizsgálattal lehet kimutatni [6]. Végül a hipertóniás retinopathia stádiumához tágult szemfenék-vizsgálat szükséges.

Jelek

A rosszindulatú hipertóniás retinopathia jelei közé tartoznak a szűkült és kanyargós arteriolák, a retina vérzése (1-3. Ábra), a kemény váladékok (2. ábra), a vattafoltok (1. és 3. ábra), a retina ödémája és a papilledema (3. ábra). A retina krónikus artériás hipertóniájának jelei közé tartozik az arteriole reflex kiszélesedése, az arteriovenózus kereszteződés jelei, valamint a réz (1. és 3. ábra) vagy ezüstdrótos arteriolák (réz vagy ezüst színű arteriole fényreflex) [2]. A magas vérnyomás choroidopathiát okoz. A choriocapillaris gyenge perfúziója Elschnig-foltokat okoz, amelyek hiperpigmentált foltokként jelennek meg a choroidban, körülvéve hipopigmentációs gyűrűvel vagy Siegrist csíkokkal, amelyet a choroid artériákon lineáris hiperpigmentált elváltozásokként definiálnak. A hipertóniás choroidopathia fokális pigment epithelium leválást okozhat, ami exudatív retina leváláshoz vezet [3]. A magas vérnyomás optikai neuropathiához vezethet (3. ábra). Az optikai neuropathia jelei közé tartoznak a korong peremén fellépő láng alakú vérzések, az elmosódott korongszegélyek, a retina túlterhelt vénái, a papillema és a másodlagos makula váladékok [3]. Kemény váladékok lerakódhatnak a makulában, ami makula csillagot eredményez.

Tünetek

Az akut rosszindulatú magas vérnyomás miatt a betegek szemfájdalomra, fejfájásra vagy csökkent látásélességre panaszkodnak [2]. A magas vérnyomásból eredő krónikus arterioszklerotikus változások önmagukban nem okoznak tüneteket. Az arterioszklerotikus hipertóniás változások szövődményei azonban a betegeket a vaszkuláris elzáródás vagy makroanurizma tipikus tüneteivel járják.

Klinikai diagnózis

A rosszindulatú magas vérnyomás jeleit jól összefoglalja a hipertóniás retinopátia módosított Scheie-osztályozása [3]:

0. évfolyam: Nincs változás
1. fokozat: Alig detektálható artéria szűkület
2. fokozat: Nyilvánvaló artériás szűkület fokális szabálytalanságokkal (1. ábra)
3. fokozat: 2. fokozat plusz retina vérzések, váladékok, vattafoltok vagy retina ödéma (3. ábra)
4. fokozat: 3. fokozat plusz papillema (4. ábra)

A krónikus arterioszklerotikus hipertónia jeleit a Scheie-osztályozás is összefoglalja [2]. .

1. szakasz: Az arteriole reflex kiszélesedése
2. szakasz: Arteriovenózus keresztezési jel (3. ábra)
3. szakasz: Rézhuzal artériák (réz színű arteriole fényreflex)
4. szakasz: Ezüsthuzalos artériák (ezüst színű arteriole fényreflex).

Egy másik osztályozási séma a Keith-Wagner-Barker osztályozás. [10]

1. csoport: A retina arterioláinak enyhe összehúzódása
2. csoport: 1. csoport + retina arteriolák fokális szűkülete + AV nicking
3. csoport: 2. csoport + láng alakú vérzések + vattafoltok + kemény váladékok
4. csoport: 3. csoport + optikai lemez duzzanata

Különösen érdekes a hipertóniás retinopathia Wong és Mitchell általi osztályozása, amelyben a retinopathia romló fokozata szorosabban kapcsolódott a szisztémás problémákhoz. [11] Az osztályozás a következő:

Semmi: nincs észlelhető jel
Enyhe: generalizált arterioláris szűkület, fokális arterioláris szűkület, arteriovenózus nyelődés, az arterioláris fal opacitása („réz huzalozása”) vagy ezek kombinációja
Mérsékelt: vérzés (folt, pötty vagy láng alakú), mikroaneurizma, vatta-folt, kemény váladék vagy ezek kombinációja
Malignus: a mérsékelt retinopathia jelei, valamint az optikai lemez duzzanata

Diagnosztikai eljárások

A fluoreszcein angiográfia (FA) akut malignus hipertónia alatt kimutatja a retina kapilláris nonperfúzióját, a mikroaneurysma kialakulását és a koroidális töltés dendritikus mintázatát a korai fázisban. A késői fázisban diffúz szivárgás lesz látható [3]. Az indocianin zöld angiográfia rosszindulatú magas vérnyomás alatt a choriocapillaris egy lepke által megevett megjelenését mutatja [3]. A fluoreszcein angiográfia hipertenzív koroidopathiát mutathat ki. Az FA a korai fázisokban fokális choroidalis hypoperfúziót, a későbbi fázisokban pedig szubretinális szivárgást mutat [3] .

Laboratóriumi teszt

A laboratóriumi vizsgálatok rutinszerűen nem hasznosak a magas vérnyomás diagnosztizálásában. A laboratóriumi vizsgálatok hasznosak lehetnek a kockázatrétegzéshez és a szövődmények monitorozásához. Ezek a tesztek magukban foglalják az echokardiográfiát, az elektrokardiográfiát, a szérum elektrolitokat, a szérum kreatinint, a vizeletvizsgálatot, az éhomi lipidprofilt, a szérum glükózt és az A1C hemoglobint. Ha másodlagos magas vérnyomás gyanúja merül fel, a mellkas röntgenvizsgálata (az aorta koarktációja), dexametazon szuppressziós teszt vagy vizeletkortizol (Cushing-szindróma), plazma renin és aldoszteron arány (primer hiperaldoszteronizmus), plazma és vizelet metanephrin (feokromocitoma), angiográfia ( vese érrendszeri betegségek), a szérum kreatinin és a vizeletvizsgálat (vese parenchymás betegség), a szérum kalcium és a mellékpajzsmirigy hormon szintje (hiperparatiroidizmus), a pajzsmirigy stimuláló hormon (hipertireózis) és az alvás vizsgálata (obstruktív alvási apnoe) [6] .

Megkülönböztető diagnózis

A diffúz retina vérzéssel, vattafoltokkal és kemény váladékokkal járó hipertóniás retinopathia differenciáltsága a diabéteszes retinopathiát foglalja magában. A diabéteszes retinopathia az egyes szisztémás betegségek értékelésével megkülönböztethető a hipertóniás retinopathiától [2]. A diffúz retina vérzéssel járó egyéb, hipertóniás retinopathiára emlékeztető állapotok közé tartozik a sugárzási retinopathia, a vérszegénység és más vérdiszkasziák, a szem ischaemiás szindróma és a retina vénájának elzáródása. Az optikai lemez ödémájával járó állapotok közé tartozik a diabéteszes papillopathia, az elülső ischaemiás optikai neuropathia és a neuroretinitis is.

A hipertóniás retinopathia kezelése elsősorban a vérnyomás csökkentésére irányul. Fontos, hogy a beteg elsődleges orvosával együttműködve biztosítsuk az időben történő értékelést és kezelést a szem- és szisztémás károsodások csökkentése érdekében.

Általános kezelés

A mérsékelt vagy súlyos hipertóniás retinopathia kezelése az átlagos artériás nyomás 10-15% -os csökkentése az első órában. Megjegyzendő, hogy a vérnyomást ellenőrzött módon és legfeljebb 25% -kal kell csökkenteni a kiindulási értékhez képest a kezelés első napjának végéig, hogy megelőzzék a célszervek további ischaemiás károsodásait. A kezdeti kezeléshez gyakran parenterális antihipertenzív szerekre van szükség, majd orális szerekre kell áttérni. A cél szisztolés vérnyomása [12]

Orvosi terápia

A járóbeteg-környezetben a vérnyomás csökkentésére általában alkalmazott gyógyszerek közé tartoznak az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, a kalciumcsatorna-blokkolók és a diuretikumok. Egyéb ritkábban alkalmazott gyógyszerek közé tartoznak az α-adrenerg blokkolók, a közvetlen értágítók és a központi α2-adrenerg agonisták.

Tanulmányok feltárták az intravitrealis anti-vaszkuláris endothelialis növekedési faktort az akut hipertenzív retinopathia szempontjából, és kimutatták a makulaödéma és a retina vérzésének csökkenését. [4] Ezeknek a szereknek a használatát azonban nem bizonyították és nem is fogadták el.

Orvosi nyomon követés

A nyomon követés a magas vérnyomás mértékétől és a gyógyszerekkel szembeni rezisztenciától függ. A szemész és az alapellátó orvos közötti szoros kapcsolat elengedhetetlen a következetes nyomon követéshez, minden egyes betegre szabva.

Sebészet

Az esszenciális magas vérnyomás és a szembetegségek kezelésére nincs műtéti kezelés. Másodlagos magas vérnyomás esetén a sebészeti kezelés az etiológiától függően hatékony lehet.

Bonyodalmak

A magas vérnyomás hajlamosítja a betegeket számos egyéb retina érrendszeri betegségre, beleértve a központi vagy elágazó retina artéria elzáródását, a központi vagy elágazó retina vénák elzáródását és a retina artériás makro-neuroizmust. Az érelzáródás miatt másodlagos ischaemia neovaszkularizációt, üveges vérzést, epiretinalis membránképződést és traktus retina leválást okozhat. A magas vérnyomás előrehaladottabb diabéteszes retinopathia progresszióhoz is vezet [3]. A hipertóniás optikai neuropathia krónikus papillemát okozhat, ami látóideg atrófiához és a látásélesség súlyos elvesztéséhez vezethet [2]. A közelmúltban kifejlesztettek egy „proliferatív hipertenzív retinopátia” kifejezést [13]. A kéziratban bemutatott eset azonban a retina vénás elzáródásának esete lehet, másodlagos retina neovaszkularizációval.

Prognózis

A súlyos hipertóniás retinopathiában és arteriosclerotikus elváltozásokban szenvedő betegeknél fokozott a koszorúér-betegség, a perifériás érrendszeri betegségek és a stroke kockázata. A kezeletlen rosszindulatú magas vérnyomásban szenvedő betegek halálozása 2 hónap alatt 50%, 1 év alatt 90% volt. [10] Mivel a retina arteriosclerotikus változásai nem regresszálódnak, ezeknél a betegeknél továbbra is fennáll a retina artéria elzáródásának, a retina vénájának elzáródásának és a retina makro-neuroizmusának a kockázata. A rosszindulatú magas vérnyomás miatt a retina legtöbb változása javul, ha a vérnyomást kontrollálták, de az AV változások és az arterioláris szűkület továbbra is fennáll. A látóideg és a makula károsodása azonban a látásélesség hosszú távú csökkenését okozhatja.