Hipokalcémia

I. Probléma/állapot.

A hipokalcémia gyakran előforduló jelenség a kórházi betegeknél. A tünetektől az életveszélyes megjelenésig terjedhet. A kalcium-anyagcsere fiziológiájának megértése kritikus fontosságú a megfelelő differenciáldiagnózis és kezelés meghatározása szempontjából.

A szérum kalciumszintet a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) és a D-vitamin aktivitása tartja fenn a gyomor-bél traktuson, a veséken és a csontokon. A D-vitamint főleg ultraibolya fény hatására nyerik, az étrend kisebb részével. A PTH stimulálja a kalcium felszívódását a vesében és a kalcium felszabadulását a csontból. A PTH emellett elősegíti az 1,25-dihidroxi-D-vitamin (kalcitriol) termelését a 25-hidroxi-D-vitaminból a vesében. A kalcitriol a gyomor-bél traktusra hat, hogy növelje a kalcium felszívódását.

II. Diagnosztikai megközelítés

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

Leggyakoribb

D-vitamin-hiány a következők miatt:

Az ultraibolya fénynek való kitettség hiánya (D-vitamin 1,25)

Felszívódási zavar vagy rossz étrend-bevitel (D-vitamin)

Vesebetegség (D1-vitamin)

Hypoparathyreosis a következők miatt:

Ritkább

D-vitamin rezisztencia

PTH rezisztencia (pszeudohypoparathryoidismus)

Osteoblastos metasztázisok - prosztata-, emlő-, tüdőrák

Hurok diuretikumok (elősegítik a kalcium kiválasztását a vesében)

Epilepszia elleni gyógyszerek (fokozott D-vitamin anyagcsere)

Nagy mennyiségű vérátömlesztés (a citrát egy kalcium-kelátképző)

Örökletes (autoszomális domináns hipokalcémia)

Nagy dózisú intravénás (IV) biszfoszfonátok D-vitamin-hiányos betegeknél (blokkolja a csontreszorpciót)

B. Írjon le diagnosztikai megközelítést/módszert a hipokalcémiás beteg számára

1. A hipokalcémia diagnosztizálásában fontos történelmi információk

Tünettan

Tapasztalt-e valamilyen izomrángást, bizsergést, zsibbadást vagy görcsöt?

Van-e kimutatott tetania, görcsroham vagy szívritmuszavar?

Bármilyen légzési nehézség?

Bármilyen változás a bőrön vagy a körmön?

Etiológia

Az ultraibolya fény hatásának mértéke és időtartama?

Hasmenés vagy egyéb tünetek malabszorpcióra utalnak?

A krónikus vesebetegség története?

A fej és a nyak műtétje?

Autoimmun betegség személyes vagy családi kórtörténete?

A metasztatikus rák (prosztata, mell, tüdő) kórtörténete?

Gyógyszerek (pl. Hurok diuretikumok, epilepszia elleni gyógyszerek, IV biszfoszfonátok)?

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a hipokalcémia diagnosztizálásában.

Trousseau jele a hipokalcémia legspecifikusabb provokatív manővere. Ez úgy érhető el, hogy a vérnyomásmérő mandzsettát a beteg szisztolés vérnyomása fölé fújja, és 3 percig a helyén hagyja. A véráramlás és a hipokalcémia hiánya a kéz és az alkar izmainak görcsét eredményezi.

Chvostek jele pozitív, ha a fültőmirigy megérintése az arcideg felett arcizomgörcsöt eredményez. Ez a manőver azonban nem túl érzékeny.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a hipokalcémia diagnosztizálásában.

A hipokalcémia értékelésekor fokozatos megközelítés jöhet szóba. A legfontosabb laboratóriumi vizsgálatokat az alábbiakban szemléltetjük, ezek a következők: ionizált vagy módosított kalcium, szérum PTH, 25 hidroxi-D-vitamin szint, a vesefunkció értékelése és a magnéziumszint (1. ábra).

Lúgos foszfatáz nyerhető, ha osteomalacia (D-vitamin-hiány esetén) vagy szklerotikus áttétek gyanúja merül fel. A szint ezeknél a betegségállapotoknál megemelkedik, de vesekárosodásban vagy éhes csont szindrómában is megemelkedhet a mellékpajzsmirigy eltávolítása után (hiperparatiroidizmus esetén).

Az elektrokardiogram hosszan tartó QT-intervallumot mutathat.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

A fenti ábra szemlélteti, hogyan lehet laboratóriumi vizsgálatokkal meghatározni a leggyakoribb diagnózisokat. Az alapos előzmények feltárják a legtöbb további etiológiát. Az alábbi táblázat számos közös etiológia biokémiai profilját mutatja (2. ábra).

2. ábra.

A hypocaclemia laboratóriumi munkája.

D. A hipokalcémia kiértékeléséhez kapcsolódó túlzottan felhasznált vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek

1,25 D-vitamin szintet nem szabad elérni.

Hacsak krónikus veseelégtelenség nem etiológiája, a foszfátszint elérése megkérdőjelezhető értékkel rendelkezik, tekintettel az étrendi bevitel napi változékonyságára és ingadozásaira.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik

A. A hipokalcémia kezelése

Tüneti hipokalcémia vagy súlyosan alacsony kalcium - kevesebb mint 1,9 millimol/liter (mmol/l) vagy ionizált kalcium kevesebb, mint 1 mmol/l - határozatlan etiológiájú:

Helyes szintek percek vagy órák alatt.

Helyezze a beteget egy szívmonitorra, hogy megfigyelhesse a diszritmuszavarokat, és szerezzen elektrokardiográfiát (EKG) a QT-intervallum értékeléséhez.

Szükség szerint támogassa a hemodinamikát.

A kalcium-glükonát előnyösebb a kalcium-kloriddal szemben, hacsak nincs központi vonal a helyén.

Adjon intravénásán 10 ml (ml) 10% -os kalcium-glükonát oldatot (intramuszkuláris [IM] ellenjavallt) 10 perc alatt.

A kezelést addig kell ismételni, amíg a tünetek megszűnnek és/vagy a szint kielégítő.

Szükség lehet folyamatos kalcium-glükonát infúzióra. 50 ml/óra (ml/h) sebességgel kell beadni azzal a várakozással, hogy egy 10 ml/kg (ml/kg) oldat 4-6 óra alatt 0,3-0,5 mmol/l-rel növeli a szérum kalciumtartalmát.

A terápiát a szérum szérum kalciumszintjével kell ellenőrizni, amíg a tünetek megszűnnek és az értékek a referencia tartományba esnek. Kezdetben a szérum kalciumszintet 1-2 óránként kell elérni, míg az infúziót ezután 4-6 óránként állítják be a stabilitás biztosítása érdekében. A kalcium infúziót lassan kell csökkenteni 24-48 óra alatt, a páciens megjelenésének súlyosságától és a folyamatos tünetek időtartamától függően.

Adjon kalcitriolt endokrinológus irányításával, ha a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) normális vagy alacsony.

Ha a beteg képes orálisan szedni a gyógyszereket, akkor az intravénás beadással egyidejűleg kezdje el az orális kalciumpótlást.

Keresse meg és kezelje a kiváltó okot (pl. Gluténmentes étrend lisztérzékenység esetén).

Agresszív módon cserélje ki a magnéziumot, ha alacsonynak találják.

Tünetmentes vagy mérsékelt hipokalcémia

Keresse meg és kezelje a kiváltó okot.

Helyes szint napokról hetekre.

Az orális kiegészítés elfogadható. Kalcium-acetát vagy karbonát előnyös vesebetegeknél. 1,5-2g elemi kalciumra lehet szükség.

D-vitamin-hiány esetén kezeljen 50 000 nemzetközi egységgel (NE) vagy ergokalciferollal (D2-vitamin) vagy kolekalciferollal (D3-vitamin) hetente egyszer 8 héten keresztül, hogy elérje a 25 (OH) D vérszintjét 30 nanogramm/milliter (ng) felett/ml), akkor a beteget napi 800-1500 NE-re lehet átállítani a D-vitamin és a kalcium szintjének időszakos ellenőrzésével. Elhízott, súlyos hiányban szenvedő, malabszorpciós szindrómában szenvedő, görcsoldót vagy glükokortikoidot szedő betegeket nagyobb dózisokkal, például 50 000 NE szájon át kell kezelni orálisan hetente kétszer, és a normál szint elérése után magasabb fenntartó dózisokra is szükség lehet.

Ha hypoparathyreosis van, a szokásos D-vitamin-kiegészítés nem fog működni. Ezért a kalcitriolt endokrinológus irányításával kell a betegnek adni. Egy tipikus kezdő adag 0,5 mikrogramm (mcg) kalcitriol, az adag 4-7 naponta növekszik, amíg a szérum kalcium a referencia tartomány alsó részén van.

Szükség szerint cserélje ki a magnéziumot.

Ajánlott adagok

Kalcitriol: 0,25-2 mcg orálisan vagy intravénásan endokrinológus irányításával.

Kalcium-acetát: Kezdje 2 tabletta/kapszula szájon át minden étkezéskor.

Kalcium-klorid: Használjon központi vonalat. Előnyös a kalcium-glükonát. 500-1000 mg lassú IV. 1-3 naponta.

Kalcium-glükonát: 10% (1000 mg/10 ml, 4,65 mEq/10 ml). 10 ml 10 perc alatt intravénásan, tüneti hipokalcémia esetén. Szükség lehet folyamatos kalcium-glükonát infúzióra. 50 ml/óra sebességgel kell beadni azzal a várakozással, hogy egy 10 ml/kg oldat 4-6 óra alatt 0,3-0,5 mmol/literrel növeli a szérum kalciumtartalmát.

Kalcium-karbonát vagy citrát: naponta 1-2 g elemi kalcium, orálisan étkezés közben, napi 2-4 alkalommal elosztva.

Ergokalciferol (D2-vitamin) vagy kolekalciferol (D3-vitamin): Súlyos hiány: naponta szájon át 50 000-200 000 egység.

Osteoporosis megelőzése és kezelése: napi 800-1000 egység orálisan ergokalciferol vagy kolekalciferol.

Magnézium-szulfát: 1 gramm (g) 20% -os oldat IM-ben 6 óránként 4 adag vagy 2 g IV-en keresztül 1 órán át. Szükség lehet ismételt adagokra vagy agresszívebb pótlásra, a hypomagnesemia súlyosságától függően.

B. Gyakori buktatók a hipokalcémia diagnosztizálásában és kezelésében

A hipokalcémia klinikai következményeinek felismerésének hiánya.

Nem megfelelő a kórtörténet vagy az etiológia meghatározásához szükséges munka.

A központi vonal kalcium-kloriddal történő használatának elmulasztása.

A D-vitamin agresszív pótlásának elmulasztása súlyos hiány esetén.

A magnézium agresszív pótlásának elmulasztása súlyos hiány esetén.

Az endokrinológia korai konzultációjának elmulasztása hipoparathyreoidizmus gyanúja vagy diagnózisa esetén.

Megfelelő ellenőrzés hiánya a megismétlődés, morbiditás vagy mortalitás megelőzésére.

Mi a bizonyíték?

Cooper, MS, Gittoes, NJ. „A hipokalcémia diagnosztizálása és kezelése”. BMJ. köt. 336. 2008. 1298-302l.

Shoback, D. „Klinikai gyakorlat. Hypoparathyreosis ”. N Engl J Med. köt. 359. 2008. 391-403.

Fukumoto, S, Namba, N, Ozono, K. „A hipokalcémia okai és differenciáldiagnosztikája - ajánlás, amelyet az egészségügyi, munkaügyi és jóléti minisztérium, Japán támogatott szakértői testület javasolt. Endocr J. köt. 55. 2008. 787-94.

Bilezikian, JP, Khan, A, Potts, JT. "Hypoparathyreosis felnőttekben: epidemiológia, diagnózis, patofiziológia, célszerv-érintettség, kezelés és kihívások a jövő kutatásában". J Bone Miner Res. köt. 2011. 2011. 26. 2317-37.

Khan, A, Fong, J. „Hipokalcémia: az alapellátás diagnózisának és kezelésének frissítései”. Can Fam orvos. köt. 2012. 2012. 58. 158-62.

Holick, MF, Binkley, NC, Bischoff-Ferrari, HA, Gordon, CM, Hanley, DA, Heaney, RP, Murad, MH, Weaver, CM. „Endokrin Társaság: A D-vitamin-hiány értékelése, kezelése és megelőzése: az Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója”. J Clin Endocrinol Metab. köt. 96. 2011. 1911. o

Egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt, sem jóváhagyta, sem nem fizetett a döntéstámogatás a Medicine LLC által nyújtott tartalomért. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi, és szerzői jogi védelem alatt áll.