Hogyan kezelhető az elhízott magas vérnyomás

Az ESC Kardiológiai Gyakorlati Tanácsának e-folyóiratának cikke

Prof. Guido Grassi

elhízott

Fedezze fel itt az elhízás és a magas vérnyomás összefüggését, és keresse meg a hipertónia és a rezisztens magas vérnyomás terápiás javallatainak és kezelésének frissített áttekintését ebben az összefüggésben.

Háttér

Nagyszabású epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az elhízottaknál a hipertónia kétszer-háromszor nagyobb, mint sovány egyéneknél. Sőt, a vérnyomásértékek és a testtömeg közvetlenül összefüggenek bármely életkorban.
Ezek az eredmények szoros összefüggést jeleznek az elhízás és a magas vérnyomás között (1-2).
Pontosabban, a kövér, központi (vagy viscerális) zsír domináns eloszlású egyéneknél általában magasabb a magas vérnyomás, mint a nem központi zsír domináns eloszlásúaknál (2).
Ezenkívül az elhízás a nehezen kezelhető magas vérnyomás és a kezelés-rezisztens vagy refrakter artériás magas vérnyomás fontos oka (1,3).

1 - Az elhízás, mint a kezeléssel szemben ellenálló vagy nehezen kezelhető magas vérnyomás oka

A rezisztens hipertónia olyan klinikai állapot, amelyben egy terápiás terv, amely 1) figyelmet fordított az életmódra és 2) legalább három gyógyszer megfelelő adagban történő felírása, beleértve a vizelethajtót, nem csökkentette a szisztolés és a diasztolés vérnyomást a célnál (1).
Különböző feltételekkel társul: 1) Obstruktív alvási apnoe, cigarettázás és ami a legfontosabb 2) Az elhízott állapot, valószínűleg az elhízással összefüggő magas vérnyomás sajátos patofiziológiai hátterének eredményeként (2).
Az elhízással összefüggő magas vérnyomás gyakran együtt jár: 1) Vértérfogat túlterhelés 2) Rennin-angiotenzin stimuláció nem megfelelően magas keringő aldoszteron plazmaszinttel 3) Inzulinrezisztens állapot 4) A szimpatikus idegrendszer stimulálása és 5) Obstruktív alvási apnoe szindróma (további bonyolítja az elhízott állapotot).

2 - Terápiás beavatkozások

  • Emelheti a vérnyomást, és növelheti az anyagcsere és a kardiovaszkuláris kockázatot.

Ezért a kardiovaszkuláris és anyagcsere-kockázatértékelésnek - a vérnyomás, a testsúly, a testzsír és a testtömeg-index értékelésével -, amely feltárja az elhízást és a magas vérnyomást, átgondolt kezelési stratégiának kell helyet adnia az alkalmazkodó, optimális kockázatcsökkentés elérése érdekében.
A súlycsökkenés a vérnyomástól függetlenül javíthatja a magas vérnyomáshoz kapcsolódó célszerv károsodását - például a súlycsökkenés csökkenti a vizelet albumin kiválasztását, és elősegítheti a bal kamra hipertrófiájának visszafejlődését. A súlycsökkenésen alapuló beavatkozásoknak kell elsődleges kezelésnek lenniük (4-5).
Az ESH/ESC 2013. évi iránymutatásai azt javasolják, hogy a testsúlycsökkentést vagy a súlystabilizálást el kell kezdeni a túlsúlyos betegeknél. Annak bizonyítása, hogy a testsúlycsökkentés jótékony hatással lehet az általános kockázatra és a súlycsökkentés csökkentheti a vérnyomást, indokolja ezt az ajánlást. Megfelelő magatartásra és szakértői támogatásra van szükség a beteg testsúlycsökkenésének biztosításához - folytatják az irányelvek, azonban a legújabb irányelvek még mindig nem tartalmaznak részleteket arról, hogy mit kell tennie a betegeknek a fogyás érdekében.

3 - A magas vérnyomás kezelése

Az irányelvek azt javasolják, hogy rugalmas megközelítés ajánlott, figyelembe véve 1) a kapcsolódó kockázati tényezőket, például a metabolikus szindróma jelenlétét, valamint 2) a célszerv károsodását vagy 3) a szív- és érrendszeri betegségeket.
Míg sok elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegnek végső soron vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre van szüksége, itt az igényeiket találjuk konkrétabban. Az elhízással összefüggő artériás hipertónia mechanizmusainak jelenlegi megértése az, hogy az elhízással összefüggő artériás hipertónia térfogat-bővüléssel és fokozott neurohumorális aktivációval jár. Mint olyan:

  • A diuretikumok, a renin-angiotenzin rendszer gátlói és a béta-blokkolók: ésszerű első választás - ha figyelembe veszik a metabolikus mellékhatásokat.
  • A renin-angiotenzin rendszer gátlói: a legtöbb beteg első vonalbeli vérnyomáscsökkentők. A jótékony hatások széles spektrumának köszönhetően az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok a legmegfelelőbb gyógyszerek ezeknek a betegeknek (1-2,6).
  • Az angiotenzin-receptor blokkolók olyan betegeknél alkalmazhatók, akik nem tolerálják az angiotenzin-konvertáló enzim gátlását. Nyilvánvaló, hogy a renin-angiotenzin rendszer blokkolása az elhízással összefüggő magas vérnyomásban szenvedő betegeknél nem valószínű, hogy rontaná a glükóz vagy a lipid anyagcserét (1-2,6).
  • Béta-blokkolók: csökkentik a szívteljesítményt és a renin aktivitást, mindkettő gyakran növekszik elhízott betegeknél. A béta-blokkolók önmagukban vagy alfa-adrenoreceptor blokkolókkal kombinálva hatékonyabban csökkentették a vérnyomást elhízottaknál, mint sovány, magas vérnyomásban szenvedő egyéneknél (1-2,6).

A béta-blokkolók alkalmazásának korlátai azonban, különösen fiatal, elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknek nincsenek szív- és vesefunkciói, potenciálisan negatív hatásuk a glükóz metabolizmusára és a testtömegre.

  • Diuretikus szerek: a jól leírt hipervolémia és az elhízás nátrium-visszatartása szempontjából alkalmazható (1-2,6).
  • Tiazid diuretikumok: alacsony dózisú tiazid diuretikumok és renin – angiotenzin rendszer blokkolók kombinációja csökkentheti a hiperkalémia kockázatát, miközben javítja a vérnyomás szabályozását. Figyelembe kell venni az inzulinérzékenység károsodását és a glükóz metabolizmus romlását, amelyet a nagy dózisú tiazid diuretikumok okozhatnak. Összességében a tiazid diuretikumok nem lehetnek az első választás az elhízott hipertóniás betegek többségében (1,6). Azonban azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak monoterápiára, a tiazid diuretikumok ésszerű második vagy harmadik vérnyomáscsökkentő gyógyszerek.
  • Dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolók: A dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolók hatékonyan csökkentik a vérnyomást. Az a megfigyelés, hogy az elhízott betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalnak perifériás ödémát a dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolókkal, mint a sovány betegek.

4 - Rezisztens hipertónia kezelése

A rezisztens artériás hipertóniában szenvedő elhízott betegek kezelésének módjáról kevés adat áll rendelkezésre.

  • Az aldoszteron különleges szerepe az elhízással járó magas vérnyomásban

Spironolakton: Egy nemrégiben készült tanulmány azt sugallja, hogy a mineralokortikoid antagonista spironolakton hozzáadása hasznos lehet ezeknél a betegeknél (7). Egy másik vizsgálatban az ambuláns vérnyomás-monitorozással diagnosztizált valódi rezisztens hipertóniás betegeket spironolakton-kezeléssel kezelték 25–100 mg/nap dózisban. A második ambuláns vérnyomásmérés 7 hónapos medián intervallum után 16/9 Hgmm-es vérnyomáscsökkenést mutatott. Figyelemre méltó, hogy a derék nagyobb kerülete a spironolaktonra adott jobb reakcióval társult. Ezek az eredmények rámutatnak az aldoszteron különleges szerepére az elhízással járó magas vérnyomásban.

  • Közvetlen renin-gátlás hatékony alternatív kezelési módszer elhízott hipertóniás betegeknél

Közvetlen renin-gátlás: Hatékony alternatív kezelési megközelítés lehet elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Ezt a gyógyszert azonban körültekintően kell alkalmazni, különösen más renin-angiotenzin rendszer gátlókkal vagy vesebetegséggel kombinálva (8).

  • A rezisztens artériás hipertónia kezelésére szolgáló eszközöket a közelmúltban klinikai vizsgálatoknak vetették alá (3-9).

Az e vizsgálatokba bevont betegek közül sokan túlsúlyosak vagy elhízottak voltak. A vese szimpatikus denervációja egy új katéter alapú megközelítés révén jelentősen csökkentette a klinikai vérnyomást túlsúlyos vagy elhízott állapotban kezelt, rezisztens artériás hipertóniában szenvedő betegeknél (3-9).
Úgy tűnik, hogy az ambuláns vérnyomásértékeket a beavatkozás is csökkenti, bár a vérnyomáscsökkentő hatások mértéke kevésbé hangsúlyosnak tűnik a klinikai vérnyomásra gyakorolt ​​hatásokhoz képest (3-9). A válasz részben közvetíthető a vese afferens idegek ablációjával, csökkentve a központilag generált szimpatikus aktivitást.

  • Baroreflex aktivációs terápia: Szimpatikus gátlás révén csökkenti a vérnyomást, és bizonyítékok vannak arra, hogy a megközelítés javíthatja a vérnyomásszabályozást rezisztens magas vérnyomás és elhízással összefüggő magas vérnyomás esetén. (3-9).

Ehhez a kezeléshez elektromos stimuláló eszköz és a carotis sinus szintjén elhelyezkedő elektródok sebészeti beültetése szükséges. Bár ígéretes, a vese szimpatikus denervációját egy új katéter alapú megközelítéssel és a carotis baroreceptor megközelítések elektromos sztóriumozásával a közeljövőben nagyszabású klinikai vizsgálatokban kell tesztelni.

Következtetések

Az ebben a rövid áttekintő cikkben tárgyalt adatok a vérnyomás-szabályozás elérésének nehézségeit kezelik elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Hangsúlyozzák továbbá a kombinált gyógyszeres kezelés szükségességét ezeknél a betegeknél, a testtömeg csökkentését célzó nem farmakológiai beavatkozások mellett.
Az elhízott, magas vérnyomásban szenvedő betegeknél kötelezőnek tűnik az ászinhibitorokon vagy angiotenzin II receptor blokkolókon, anti-aldoszteron gyógyszereken, valamint a kalciumcsatorna blokkolókon alapuló kombinált gyógyszeres kezelés, mielőtt megvizsgálnák a vese denervációját vagy a carotis baroreceptor stimulációt.
A szimpatetikus túlhajtás csökkentésére irányuló beavatkozásokkal - például a vese ideg rádiófrekvenciás ablációjával és a carotis baroreceptor stimulációjával - vonzóak, de még további értékelést igényelnek.