Hogyan lehet rávenni az egészségbiztosítót arra, hogy fizessen a súlycsökkentő műtétért

Még akkor is, ha a testtömeg-indexe (BMI) betegesen elhízottnak minősíti Önt, ez nem jelenti azt, hogy az egészségbiztosító társaság jóváhagyja a bariatrikus műtétet. Ennél bonyolultabb.

Kétségtelen, hogy az amerikaiak egyre nehezebbek. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ szerint a felnőttkori elhízás aránya az elmúlt 30 évben megduplázódott. A felnőttek közel 40% -a elhízott. Minden államban a felnőttek legalább 20% -a elhízott.

Sokan a bariatrikus műtét felé fordultak, az étrend és a testmozgás megváltoztatásával párosulva a fogyás egyik módja. Az American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) becslése szerint a bariatrikus műtétek halálozási aránya 30 nap után körülbelül 0,13% - vagy 1000 emberből egy. Az ASMBS azt is megállapítja, hogy ez a halálozási arány alacsonyabb, mint más műtétek, például az epehólyag és a csípőprotézis műtétek.

A bariatrikus műtét előnyei messze felülmúlják a kockázatokat. A műtét akár 89% -kal is megnövelheti a várható élettartamot. A műtét után pedig a betegek sokkal jobban járnak, mint anélkül.

Az elhízással kapcsolatos problémák, amelyek gyakran javulnak a műtét közvetlen eredményeként:

Magas vérnyomás
Alvási apnoe
Asztma
Légzési rendellenességek
Ízületi gyulladás
Koleszterin-rendellenességek
Gastrooesophagealis reflux betegség
Zsíros májbetegség
Vénás pangás
Húgyúti stressz inkontinencia

A bariatrikus műtét magában foglalja a gyomor műveleteit, például:

Gyomor bypass (nyitott és laparoszkópos)
Laparoszkóposan állítható gyomorszalag
Biliopancreaticus elterelés

Ezek az eljárások drámai módon korlátozzák az ember étkezési képességét, ezáltal fogyást okozva. Azok, akik ezen eljárásokon mennek keresztül, kisebb gyomorral járnak, amely csak néhány unciát képes megtartani. Ha túl sokat eszik, az illető rosszul érezheti magát.

Ezenkívül néhány súlycsökkentő műtét megváltoztatja az emésztési folyamatot, korlátozza a kalóriák és a tápanyagok felszívódását.

Valószínűleg táplálkozási és viselkedési órákon is részt vesz, hogy segítsen a műtétben és a műtét utáni életben.

Súlycsökkentő műtét követelményei

A bariatrikus és a gyomor bypass műtét nem mindenki számára készült. Ahhoz, hogy jelöltnek lehessen, meg kell felelnie a kritériumoknak.

A Mayo Klinika elmondta, hogy azok az emberek, akik általában alkalmasak súlycsökkentő műtétre:

Sikertelen volt a fogyás az étrend és a testmozgás javítása után
A BMI 40 vagy annál magasabb
A BMI értéke 35 és 40 között van, és súlyával összefüggő egészségügyi problémák, például 2-es típusú cukorbetegség és magas vérnyomás

Ha BMI-je 35 év alatt van, akkor is jogosult lehet, ha súlya súlyos, súlyával összefüggő egészségügyi problémákhoz vezet.

Dr. Richard A. Perugini, az UMass Orvosi Központ barorti sebészeti osztályának igazgatója, Worcester, MA azt mondta, hogy nem mindig a számok késztetik az embert a műtét eldöntésére.

"Az orvosi állapotok, különösen a 2-es típusú cukorbetegség kialakulása gyakori kiváltó ok. A bariatrikus műtét valószínűleg a leghatékonyabb eszköz a cukorbetegség kezelésében. Javított életminőséghez és időtartamhoz vezet. Mások számára a cél az aktívabb életvitel. életet, esetleg gyerekekkel vagy unokákkal játszani "- mondta.

Perugini ugyanakkor hangsúlyozta, hogy nem minden embert hagynak jóvá, aki szeretné a műtétet. Kórháza átvizsgálja az egyéneket, hogy megnézzék, jogosultak-e. Ez magában foglalja az egy biztosító által a műtétre és a viselkedés-egészségügyi értékelésre vonatkozó kritériumok ellenőrzését.

"Igyekszünk igazodni a szociális támogatási struktúrákhoz. Egyes egészségügyi állapotok, mint például a cirrhosis, a súlyos szív- vagy tüdőbetegségek, alapos értékelést és kezelést igényelnek a bariatriás műtét előtt" - mondta.

Mennyibe kerül a súlycsökkentő műtét?

Az átlagos bariatrikus műtét az ASMBS szerint 17 000-26 000 dollárba kerül. A bizonyítékok azt mutatják, hogy a kóros elhízás műtétje költséghatékonyabb lehet, mint az elhízásból eredő állapotok kezelése. Azonban az orvos ajánlása ellenére is előfordulhat, hogy az egészségbiztosítása nem fizeti meg a műtétet.

A pontos költség műtétenként, körülményektől és a lehetséges szövődményektől függ. Az ASMBS azonban úgy becsülte, hogy a műtét általában alacsonyabb egészségügyi költségekhez és a munkavállalók termelékenységének javulásához vezet, ezért az egészségügyi tervek általában jóváhagyják a műtétet, ha Ön jogosult.

Fizet-e az egészségbiztosítás a bariatrikus műtétért?

Az egészségbiztosítók általában fizetnek a bariatrikus műtétért, ha megfelelnek a követelményeknek.

Az ASMBS szerint a leggyakoribb ok, hogy a betegek nem esnek át laparoszkópos gyomor bypass műtéten, a biztosítás megtagadása, és nem kapnak előzetes engedélyt az eljárás előtt. A biztosítók tagadják, hogy a betegek mintegy 25% -a háromszor fontolgatná a bariatrikus műtétet, mielőtt jóváhagyást adna. Ha bariatrikus műtétet fontolgat, és szeretné, ha az egészségbiztosítása fizetne érte, lehet, hogy át kell ugrania néhány karikán.

Perugini azonban azt mondta, ne hagyja, hogy a biztosítás elriassza az eljárástól.

"Az esetek túlnyomó többségében a biztosítás a bariatrikus műtétekre vonatkozik. Vegye fel a kapcsolatot a biztosítási szolgáltatóval annak megállapításához, hogy a tervszerű bariatrikus műtét fedezett juttatás-e." - mondta. "És ha az ügyét a biztosítás tagadja, fellebbezési eljárás folyik."

A bariatrikus műtét ütemezése előtt ismerje meg politikájának feltételeit. Az elhízási műtét kifejezetten kizárt az ön politikájában? Szüksége van-e előzetes engedélyre?

Biztosítója valószínűleg teljes orvosi munkát igényel az előzetes engedélyezési kérelemmel együtt. Valószínűleg dokumentált orvos által felügyelt súlycsökkentési kísérleteket is szeretnének. A biztosítók ritkán fedezik le a fogyókúrás programokat; az olyan programok, mint a Súlyfigyelők és Jenny Craig, nem számítanak.

Pontosan megtudhatja a biztosítójától, hogy milyen dokumentumokat igényel előzetes engedélyezésre. A biztosítók számos eljárás és teszt esetében előzetes engedélyt igényelnek annak érdekében, hogy csökkentse az általa feleslegesnek ítélteket. Ettől függetlenül számítson rá, hogy rengeteg papírmunkával jár. Orvosa segít Önnek, és akár a biztosítóval is együttműködhet a jóváhagyás megszerzésében.

A súlycsökkentő műtétek lefedettsége nagyban eltér, csakúgy, mint a biztosítók által az "orvosilag szükséges" definíciók. Íme két nagy biztosító - az Aetna és a CIGNA - információi.

Aetna

Az Aetna nem kínál olyan egyedi egészségügyi tervet, amely a bariatrikus műtéteket fedné le. A legtöbb Aetna csoport HMO- és POS-terv kizárja a műtéti műtétek, eljárások vagy az elhízás kezelésének lefedettségét, hacsak az Aetna nem hagyta jóvá.

A bariatrikus műtétet lefedő Aetna-tervek esetében itt találjuk a gyomor bypass jóváhagyásának kritériumait:

A páciensnek legalább két évig kórosan elhízottnak kell lennie, 40 vagy annál magasabb BMI-vel vagy 35-nél nagyobb BMI-vel a következők bármelyikével összefüggésben: koszorúér-betegség, 2-es típusú diabetes mellitus, klinikailag jelentős obstruktív alvási apnoe vagy orvosilag refrakter magas vérnyomás.

Ezen felül:

Korábban próbálkozott fogyással anélkül, hogy hosszú távon sikeresen csökkentette volna a súlyát
Részt vettek egy "orvos által felügyelt táplálkozási és testmozgási programban" vagy egy "multidiszciplináris műtéti előkészítő programban", mindegyik saját kritériumokkal rendelkezik.

A teljes lista az Aetna webhelyén található a Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery alatt.

CIGNA

CIGNA elmondta, hogy a bariatrikus műtét lefedettsége a Cigna csoportos orvosi terve alapján elérhető lehetőség, és az ügyfelek választhatják, hogy felveszik-e azt. Jelenleg a legtöbb munkáltató által támogatott CIGNA ügyfél rendelkezik ezzel a lefedettséggel.

Szinte minden terv az elhízás szűrését, a viselkedési tanácsadást, valamint a táplálkozási szűrést és tanácsadást tartalmazza.

Amikor jogosult az ellátás fedezetére, meg kell felelnie az orvosi szükségleteknek. Vannak, akik úgy döntenek, hogy maximális dollárjuk lesz, míg mások nem. Az állami megbízások és a megfizethető ellátási törvény szabályai befolyásolják a dollár maximális alkalmazásának képességét.

Amikor rendelkezésre áll a CIGNA lefedettség, a páciensnek rendelkeznie kell:

Elérte a 18. életévét vagy a csontváz teljes növekedését.
40-nél nagyobb BMI legalább az elmúlt 24 hónapban vagy 35-39,9 BMI legalább az elmúlt 24 hónapban, plusz legalább egy klinikailag jelentős, az elhízással kapcsolatos komorbiditás, például 2-es típusú cukorbetegség vagy pulmonalis hipertónia.
Aktív részvétel az elmúlt két évben egy orvos által irányított súlycsökkentő programban.
Értékelés az elmúlt 12 hónapban, beleértve a bariatrikus műtét elvégzésére jogosult sebész műtéti kezelést ajánló értékelését, egy külön orvosi értékelést, amely bariatrikus műtétet javasol, a mentális egészségügyi szolgáltató műtéti engedélyét, valamint az orvos vagy a regisztrált dietetikus táplálkozási értékelését.

A CIGNA kiterjed a bariatrikus műtét orvosilag szükséges visszafordítására is, ha a betegnek szövődményei vannak. Bizonyos körülmények között ez magában foglalja egy korábbi bariatrikus eljárás felülvizsgálatát is, amikor a beteg nem fogyott el megfelelő súlyt.

Ahhoz, hogy teljes mértékben felkészüljenek a folyamatra, a CIGNA elmondta, hogy a betegeknek rendszeres ellenőrzéseket kell ütemezniük; legyen tisztában a BMI-vel; monitorozza a vérnyomást; gyakorlat; és teljes mértékben kihasználja a felár nélkül elérhető megelőző szolgáltatásokat, például az elhízás szűrését, a tanácsadást és a cukorbetegség megelőzését szolgáló programokat.

Ha bariatrikus műtétre van szükség és orvosilag szükséges, az ügyfeleknek konzultálniuk kell a lefedettségi dokumentumokkal, fel kell hívniuk szállítójukat, vagy orvosukon keresztül ellenőrizniük kell a lefedettséget és az esetleges korlátozásokat a műtét előtt.

Jelenleg minden bizonyítékon alapuló, orvosilag szükséges bariatrikus megközelítés kiterjed a CIGNA által közzétett lefedettségi politikában meghatározottak szerint. CIGNA szerint az eljárások széles skálája áll rendelkezésre. Ez biztosítja, hogy a lefedettséggel rendelkező ügyfelek hozzáférhessenek az állapotukhoz és szükségleteikhez legmegfelelőbb bariatrikus sebészeti megközelítéshez.

A Medicare kiterjed a bariatrikus műtétekre?

A Medicare néhány súlycsökkentő műtétet fed le, beleértve a laparoszkópos sávos műtétet és a gasztikus bypass műtétet.

Meg kell felelnie a követelményeknek, és súlyos elhízásnak tekinthető. Önnek és orvosának előzetes jóváhagyást kell kapnia a súlycsökkentő műtéthez.

A többi biztosítóhoz hasonlóan a Medicare valószínűleg legalább 35-ös BMI-t igényel, súlyának is komoly egészségügyi problémákat kell okoznia, és évek óta próbálkozott fogyókúrával és testmozgással.

Mennyi ideig tart a Medicaid a fogyókúrás jóváhagyása?

A Medicaid súlycsökkentő műtéteket is engedélyez, ha megfelel a kritériumoknak, de a legújabb tanulmányok szerint a jóváhagyás hosszabb időt vesz igénybe.

A biztosítók általában egy hónapot vesznek igénybe a fogyókúrás műtétek jóváhagyására. A Medicaid jóváhagyásának várakozási ideje azonban legalább öt hónapot vehet igénybe. Ez alatt az idő alatt a Medicaid a döntés meghozatala előtt áttekinti az Ön nyilvántartását és az orvos véleményét.

Mi a teendő, ha elutasítják a bariatrikus műtétet?

Még akkor is, ha házirendje kiterjed a bariatrikus műtétekre, győződjön meg arról, hogy esetlegesen hosszú az igénylési folyamat. Legjobb esetben dokumentációkra lesz szüksége, amelyek megmutatják, hogy a műtét orvosilag szükséges-e az Ön számára.

Vagy nagy akadályokba ütközhet. A CIGNA esetében az elutasítások fő oka az, hogy a biztosító nem hiszi, hogy a tag megfelel a szükséges kritériumoknak. Más esetekben a munkáltató nem vonhatja be a bariatrikus műtétet a tervébe.

Ha a terv nem zárja ki a lefedettséget, és megtagadják, fellebbezzen. Valószínűleg további dokumentációt kell benyújtania a műtét szükségességéről, amennyiben orvosilag szükséges.

Minden egészségbiztosítási tervnek világos fellebbezési eljárással kell rendelkeznie. Tudja meg, mi ez, és kövesse az utasításokat. Lehet, hogy csak korlátozott idő áll rendelkezésére attól az időponttól kezdve, hogy megtagadták vagy folyamatban van a fellebbezés megindítása, esetleg csak 60 nap. A terv eljárásától függően előfordulhat, hogy telefonos panasszal kell kezdenie, majd írásbeli fellebbezésre kell áttérnie.

CIGNA szerint, ha az ügyfél rendelkezik fedezettel, de az orvosi szükségletet nem teljesítették, és megtagadták, az orvosi szükségességi fellebbezés a tag vagy szolgáltató rendelkezésére áll. Az elutasító levél megadná az elérhetőségeket és az utasításokat a fellebbezés megindításához.

Ha fellebbezésen gondolkodik:

Jó kiindulópont a vállalat humánerőforrás-osztálya, ha a biztosítása a munkáltatóján keresztül történik. A HR ellenőrizheti, hogy a kötvény valóban fedezi-e a műtétet, és kapcsolatba léphet-e a biztosítóval.
Ha megfelel a fellebbezésnek, beszéljen orvosával, és gyűjtsön össze minden olyan információt, amely elősegíti az Ön esetét. Például kérjen kezelőorvosától levelet arról, miért van szükség a műtétre. Néhány bariatrikus sebésznek még „fellebbezési szakértői” is vannak olyan munkatársaik számára, akiknek van tapasztalatuk az elutasítás utáni kártérítések kifizetésében. Gyűjtsön össze minden olyan orvosi nyilvántartást, amely segíthet. Gondoljon a családjának kórtörténetére.
Készítsen egy levelet, amelynek középpontjában a döntés áll, és miért kell a biztosítónak átgondolnia. Tartsa be a tényekhez. Ne kerüljön olyan érzelmi okokba, amelyek miatt a biztosítónak jóvá kellene hagynia.
Gondoskodjon a biztosítóval való kapcsolattartásról és a fellebbezéséről.
Ha ismét elutasítják, ellenőrizze, van-e második fellebbezési eljárás vagy külső fellebbezés.
Ha továbbra is elutasítják, vegye fel a kapcsolatot a biztosítási minisztériummal. Az osztályok olyan munkatársakkal rendelkeznek, akik elutasítással segítik a fogyasztókat.

Ha mindent kipróbált, és még mindig elutasítják, akkor van néhány további lehetőség:

Ha a HMO-terv nem terjed ki az elhízás műtétjére, váltson nyílt beiratkozáskor egy PPO-tervre, ha a PPO-terv lefedi.
Változtasson házastársa tervéhez, ha az fedezetet nyújt.
Szerezz új munkát. Bizonyos nagy munkaadók a súlycsökkentő műtéteket a munkavállalók egészsége iránti elkötelezettségként kezelik.
Fontolja meg a zsebből történő fizetést, és kérdezze meg a sebész irodáját a fizetési tervekről. Az ASMBS szerint vannak hitelek is.

Perugini tanácsot adott a kerítésen tartózkodóknak.

"A bariatrikus műtét hatékony eszköz. A legnagyobb tanács, amelyet adhatok, az az, hogy a hosszú távú siker az egészséges szokásoknak köszönhető. Mindannyiunknak egészséges szokásokat kell alkalmaznunk. Ez vonatkozik a betegekre és a súlypontban dolgozó szakemberekre is. Jól meg kell terveznünk a gyakori étkezést. Jó minőségű ételeket kell fogyasztanunk. Aktívaknak kell lennünk.

„Azonban úgy érzem, hogy az egészséges szokások életünk maradandó részévé tétele a legfontosabb, hogy jól érezzék magukat. Mi, emberek, nem járunk jól a nélkülözéssel. Képesnek kell lennünk megkóstolni az ételeinket. A testmozgásnak olyan élménynek kell lennie, amely jó érzéssel tölt el bennünket és amelyet nagyon várunk. És ha és amikor az élet különösen stresszes kihívásokat jelent számunkra, az segít abban, hogy legyen egy támogatási rendszer, amelyre támaszkodhatunk "- mondta.

Minden jog fenntartva

Az Insure.com a Insurance.com család része

Jogi nyilatkozat: Az ezen a weboldalon található hirdetési részben megjelenő termékeket és szolgáltatásokat olyan cégek kínálják, amelyektől a QuinStreet kártérítést kaphat. A kompenzáció hatással lehet a megjelenésükre, beleértve a megjelenés sorrendjét is. Ez a weboldal nem tartalmazza az összes elérhető terméket és szolgáltatást, valamint az azokat kínáló vállalatokat sem.