Az immunterápia - A csúcsa - Alex Gazzola

11-én th 2011. októberben a King's College London Allergy Academy immunterápiás (IT) tanulmányi napot tartott a St Thomas Kórházban. Alex Gazzola részt vett egy olyan beszélgetéssorozaton, amely az informatika mai élvonalát vizsgálta.

Dr. Caroline Bussmann, segédorvos és a németországi Bonni Egyetem immunobiológiai laboratóriumának tudományos munkatársa beszédével eljárást indított, IT atópiás dermatitis esetén: mi a bizonyíték?

Először az atópiás dermatitiszben (ekcéma) szerepet játszó erős genetikai összetevő magyarázatával magyarázta: az egyik szülővel, illetve allergiás náthában (szénanáthában) szenvedő szülők 15% -ánál és 20% -ánál alakul ki atópiás dermatitis, míg a két szülővel rendelkező gyermekek 80% -ánál. atópiás dermatitisz esetén saját maguk fejlesztik ki.

Az atópiás karrier (vagy allergiás menet) hajlamos az atópiás dermatitisz és az ételallergia kezdetére az élet első két évében, az asztma korai iskoláskorban és az allergiás nátha az idősebb gyermekeknél. Az atópiás dermatitis korai kezelése informatikával megállíthatja e menet előrehaladását.

Az atópiás dermatitiszben szenvedő betegek 70% -a egynél több allergénre érzékeny, és a releváns aeroallergének közé tartoznak a szezonálisak - a nyír, a fű pollenek - és az évelő házi poratka, amely a szenzibilizáció leggyakoribb oka és nehezen eltávolítható teljesen a mindennapi életben. A RAST-ek és a bőrszúrási tesztek segíthetnek megerősíteni az érzékenységet, de a szakosodott központok az atópiás tapasz-teszteket is felhasználhatják.

A kezelés magában foglalja az allergén elkerülését. A házi poratkával az ágy, matrac és párnák burkolatai, valamint a puha játékok fagyasztása jó taktika; virágporral, az ablakok zárva tartása, lefekvés előtti zuhanyozás és a ruházat nem a hálószobában történő tárolása ajánlott. Ennek ellenére gyakran ezek az óvintézkedések nem nyújtanak tüneti javulást. Atópiás dermatitisz esetén a tünetek ritkán csökkennek a burkolással önmagában. A poratka allergénjeivel gyakran találkoznak a nyilvános helyeken.

A szubkután/szublingvális immunterápia (SCIT/SLIT) lehetséges következő lépés, ha egyértelmű IgE-szenzibilizáció, összefüggés van a klinikai tünetekkel, kiváló minőségű standardizált allergén kivonat áll rendelkezésre, és az allergén eliminálása lehetetlen.

Az informatika pozitívuma, hogy megakadályozhatja az új szenzitizációkat és a további atópiás betegségek kialakulását, míg a negatív oldalon a tünetek súlyosbodhatnak, a látens atópiás dermatitis visszaesése és az IgE szintje növekedhet.

A tanulmányok többsége pozitív hatást mutat - de néhány nem mutat előnyöket, és mindig figyelembe kell venni az erős, akár 30% -os placebo hatást.

Végül Bussmann elmondta, hogy az informatika lehetőséget jelenthet az ekcéma-betegek és különösen a súlyos formájú betegek egy alcsoportjának jövőbeni kezelésére, de még mindig meg kell vizsgálnunk, hogy mely betegek részesülnének legjobban ebből a terápiából, és gondosan válasszuk ki őket. További randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokra van szükség az IT hatásának értékeléséhez atópiás dermatitisben, mivel jelenleg nincs valódi erős bizonyíték.

Nyelv alatti immunterápia (SLIT) az évelő nátha esetén: Készen állunk a ház poratkájára? ez volt a címe Dr. Edouard Letelliernek, aki most a Frimley Park Kórház NHS Trust és a Royal Surrey County Hospital Hospital Trust immunológus tanácsadója volt, miután korábban Franciaországban dolgozott.

Azt mondta a hallgatóságnak, hogy „szeretjük” a SLIT-et Franciaországban, és nagyon gyakori, biztonságos és hatékony allergiás nátha és légúti allergia esetén. Letellier hosszasan beszélt két friss tanulmányról.

Az első a Stallergenes - az informatikával foglalkozó európai biogyógyszergyártó vállalat - kínai alapú vizsgálata volt, amelynek célja a SLIT biztonságosságának és hatékonyságának felmérése házi poratkák által kiváltott allergiás asztmában szenvedő felnőtteknél, a Staloral® Mites 300 vakcina felhasználásával.

A szteroid szükséglet csökkentése

A randomizált, kettős-vak és placebo-kontrollos vizsgálat több központú vizsgálat volt, amelyet 15 hónap alatt végeztek Kína számos fővárosában. Majdnem 500, kortikoszteroid terápiával jól kontrollált, enyhe vagy közepesen súlyos asztmában szenvedő beteget egy év kezelésére placebo és Staloral® csoportokra osztottak. A kortikoszteroidok adagját fokozatosan csökkentették az időtartam alatt, és értékelték az asztma kontrollszintjét. A mérsékelt asztmában szenvedő Staloral® csoporttagok statisztikailag szignifikáns javulást mutattak, és csökkent a szteroidok iránti igény - azonban az enyhe asztmában szenvedők alig javultak. Nem találtak valódi mellékhatásokat vagy a tüdőfunkció romlását, és kevés volt a megvonás.

Valószínűleg a mérsékelt asztmákat kell jobban megcélozni - vélekedett Letellier, mivel ez a szenvedők csoportja kiszolgáltatottabb az allergiás menet következményeinek.

A második, szintén Stallergenes által készített tanulmány az Actair® házi poratka IT tablettát vizsgálta évelő allergiás nátha esetén. A poratkáknak mérsékelt vagy súlyos perzisztáló rhinitisben szenvedő több mint 500 felnőtt teljes kezelést kapott 2008-ban - ez két kezelt csoportból állt (300, illetve 500 erősségű tablettával) és egy placebo csoportból.

Váratlan gyors fellépést és jó biztonsági profilt fedeztek fel, statisztikailag nagy különbségek voltak a kezelt csoportok és a placebo között, a két kezelt csoport között nem volt különbség. Úgy találták, hogy a hatások a következő évben tartanak, bár egyéves kezelési periódus valószínűleg nem optimális. Kevesebb mellékhatással a 300 erősségű tablettát választották az előrelépéshez.

Tehát - meddig kell használni a SLIT-et vagy a SCIT-et? Egy tanulmány szerint három év - mondta Letellier, de ez a kérdés sokkal több munkát igényel.

A korai informatika csökkentheti a tüneteket

Összegzésképpen azt javasolták, hogy a deszenzibilizációs terápiával történő korai kezelés informatikai úton nemcsak javíthatja a kezelt allergiát, de talán csökkentheti a többi allergén által kiváltott tüneteket is: más szóval, ha poratkaallergiát kezel, akkor - talán a csökkent szöveti gyulladásnak köszönhetően - a pollenallergiás tünetek is javulnak. Ha az életkor elején atópiás gyermekeket kezel, hozzátette, az esetleges asztma nem lehet olyan súlyos, mint egyébként.

A nyírfa pollenallergiájának súlyossága

Az utolsó ponton Letellier azt mondja, hogy megdöbbentette a nyírfa pollenallergiájának súlyossága ebben az országban, és az ezzel járó orális allergiás szindróma (az OAS olyan élelmiszerallergia, amelyet a nyers élelmiszerfehérjék és a fehérjék közötti keresztreakciók okoznak. nyírfa pollen - tipikusan olyan ételekkel, mint a sárgarépa, zeller, alma és csonthéjasok). Elmondta, hogy az OAS-val kapcsolatos anafilaxia egyre gyakoribb az Egyesült Királyságban, Franciaországban mégis kivételesen ritka. Ennek oka lehet a korai deszenzibilizációs preferenciák Franciaországban. Az Egyesült Királyságban elszalasztották a lehetőségeket arra, hogy ezt kihasználják?

Utolsó elővigyázatossági megjegyzésként arra figyelmeztetett, hogy a poratka deszenzibilizációja növeli az IgE szintjét - és a garnélával/garnélával és a csigával összefüggő keresztreakciókat is figyelembe kell venni. A csiga (escargot) nem kérdés az Egyesült Királyságban, de természetesen Franciaországban nagyon. Letellier elmesélte egy szomorú mesét egy informatikán áteső fiatal fiúról, aki fél tucat escargot elfogyasztása után halt meg - nem anafilaxiában, hanem akut asztmás reakcióban. Anthony Frew professzor a Royal Sussex Megyei Kórház Légzőgyógyászati Osztályáról, majd beszédet mondott Az immunterápia politikája és közgazdaságtan.

Az informatika korábban az Egyesült Királyságban bevett kezelés volt, kezdte ott, ahol a háziorvosok kínálták, peripatetikus ápolónők támogatásával, akik tanácsot adtak a bőr tesztelésében és segítettek az oltások megszervezésében. Ez a modell 1980 körül dolgozott, mivel az oltásokban alig volt allergén, de a 80-as években a vakcinákat megerősítették, és ez az évtized első felében halálesetekhez vezetett. 1986-ban az informatika azokra a központokra korlátozódott, amelyek széles körben használják: mivel ilyen kevés volt ilyen központ, gyakorlatilag leállították. Sok háziorvos azt mondta pácienseinek, hogy betiltották, de ez soha nem volt így.

Frew arról beszélt, hogy az Egyesült Államokban, Nagy-Britanniában és Európában különbözik az informatikai hozzáállás. Nagy-Britanniától eltérően az Egyesült Államokban az informatikát mindig az asztma helyes kezelésének tekintik: Amerikában nem asztmás mellkas orvoshoz fordulnak (mellkas orvosok mondjuk tüdőrákkal foglalkoznak), hanem meglátogatnak egy allergológust, aki kezeli az alap- és a másodlagos ellátás. Az európaiak eközben a szubkután informatika helyett a nyelv alatti átfogás felé mozdultak el, mivel biztonságosabbnak érezték.

Az asztma kezelhető informatikával, de csak enyhe esetekben és csak nagyon körültekintően - mondta Frew. Az asztmások rhinitisének kezelése asztmájuk javulását eredményezi. Az Egyesült Királyságban az a megközelítésünk, hogy egy poliszenzitizált egyént nagy allergénnel kezeljünk kulcsfontosságú allergénjük miatt. Két szorosan kapcsolódó kulcsfontosságú allergén - például a nyír és a fű - esetében kettős egyidejű kezelés végezhető. Két, egymással nem összefüggő kulcsallergénnel - például macska és nyír - szekvenciális kezelést lehet ajánlani, de ez ritka. Ez egy nagyon eltérő megközelítés az amerikai modellhez, ahol az összes allergént egyidejűleg kezelik, bár kis dózisokkal.

Mind a SCIT, mind a SLIT működik, érvelt Frew, a kezelt betegek 80% -a jobban érezte magát tőle. A tipikus éves javulás 30% körül mozog, és a folyamatban lévő évek ezt megszilárdítják. Frew elmondta, hogy támogatta azt a megközelítést, amely az átlageredmények helyett a medián és a középértékekről beszélt a betegek kezelésében: azzal érvelt, hogy egy olyan kijelentés, mint „50% esélyed van arra, hogy ennyi hasznot érj el”, olyan, amelyet a betegek sokkal könnyebben találnak meg feldolgozni és megérteni.

Tudva, hogy mit akarnak a betegek

Az allergológusoknak jobban meg kell vizsgálniuk, hogy mi számít a betegeknek a vizsgálatok megtervezésekor. Elismerte, hogy a közösség bűnös volt abban a feltételezésben, hogy a betegeknél többet tud arról, hogy mit akarnak a betegek: a csúcsáramlás 10 liter/perc változása statisztikailag értelmes a tudósok számára, de a betegek számára értelmetlen, ha ez nem érzi jobban őket. Az allergológusoknak meg kell találniuk a nyelvet és a számokat, hogy elmagyarázzák, hogyan javulnak a betegek életminőségében.

A kérdés azonban ezekben az anyagilag szűkös időkben az, hogy nem tekinthető költséghatékonynak több száz fontot költeni a páciens asztmájának kezelésére, ha a gyógyszeres kezelés nagyon olcsó és kevésre van szükség: 60% -kal csökkenhet a kezelt páciensnek használandó gyógyszerek mennyiségében, de például az olcsó antihisztaminok tekintetében ez nem jelenthet hatalmas megtakarítást a kezelés költségeinek igazolására.

Tízéves időkeretre van szükség

Kétségtelen, hogy súlyos allergiás betegségben szenvedők száma van, akik számára érdemes kezelni, mivel sok kórházi látogatást igényelnek, ezért kezelése drága. Tágabb értelemben azonban hátráltat minket a globális gazdasági helyzet - és az informatika költséghatékonysága csak tízéves időkeret után mutatkozhat meg. Politikailag az egészségügyi miniszterek két-három éven belül vagy rövidebb időn belül gondolkodnak - többé nem szavazatgyőztes.

Jelenleg alacsony a valószínűsége az informatikai programok kibővítésének: félretéve azt a kérdést, hogy kevés a pénz, és a PCT-k nem tudnak gondolkodni a következő éven túl, továbbra is probléma van a szénanátha felfogásában, amely nem súlyos vagy fontos betegség. Már nincs szükségünk tanulmányokra annak megerősítésére, hogy az informatika jobbá teszi az embereket. Ehelyett több gazdasági értékű érvre van szükségünk: értéket kell adnunk az emberek egészségi állapotának javításáról és arról, hogy hosszú távon hogyan kell gazdaságilag körültekintően kezelni az embereket informatikai úton.

A napi megbeszéléseket Stephen Durham professzor - az Országos Szív- és Tüdőintézet allergia és klinikai immunológia szekcióvezetője tartotta - előadásával GRASS Szénláz-vizsgálat: Szublingvális immunterápia versus szubkután immunterápia.

Jelenleg a szénanáthát antihisztaminokkal és intranazális szteroidokkal kezeljük, informatikai eszközöket tartunk fenn azok számára, akik nem reagálnak ezekre a szokásos kezelésekre - az allergológusok mégis szeretnék kevésbé súlyos betegségben szenvedő betegeket kezelni.

Az életminőséggel kapcsolatos kérdések fontos szempontok. Durham egy középkorú, klasszikus tünetekkel rendelkező nő esettanulmányát vázolta fel, aki nem tudott mindennapi dolgokat megtenni - kerékpározni, kisgyermekével játszani -, és a munkája rossz volt. Az informatika visszatért a munkájához, és élvezte az életet, csökkentve a tüneteinek és gyógyszeres kezelésének súlyosságát, az egyetlen mellékhatás a nyelv alatti viszketés volt, amelyet nem tartott zavarónak.

Durham professzor egyetértett Frew professzor által felvetett szempontokkal, miszerint a politikusok befolyásolásához bizonyítékokra van szükségünk az előnyök hosszú távú fennmaradásához, valamint az érzékenyítés megelőzésére is szükségünk van. Meg kell értenünk azt is, hogy az informatika megakadályozhatja-e a rhinitis asztmává válását: e tekintetben egy fontos, 600 gyermeket bevonó európai vizsgálat jelenleg a SLIT előnyeit vizsgálja a Grazax® (a fű pollen informatikai vakcina) alkalmazásával az allergiás menet.

Vannak olyan érvek, amelyek szerint a SCIT a kettő közül a hatékonyabb, és hogy a SLIT a valamivel biztonságosabb - de Durham szerint fontos, hogy nyitva tartsuk a beteg választási lehetőségeit, mivel a javallatok gyakorlatilag megegyeznek.

Rövid megbeszéléssel zárta saját tanulmányát, a hároméves GRASS-tanulmányt (Gauging Responses in Allergic rhinitis to SCIT versus SLIT - www.hayfeverstudy.co.uk), az amerikai Immun Tolerancia Hálózattal kapcsolatban, amely jelenleg A londoni Royal Brompton Kórházban és az Imperial College-ban két kereskedelmi forgalomban kapható szénanátha-kezelést, a Grazax® (SLIT) és az Alutard SQ® (SCIT) összehasonlítását végzik.

A vizsgálat elsődleges célja annak vizsgálata, hogy a kezelés indukál-e toleranciát mind a legszélesebb értelemben, mind pedig a kezelés abbahagyása után fennmaradó előnyök szempontjából. Jelenleg csak egy tárgyalás támasztja alá ezt a nézetet. A második cél az immunológiai mechanizmus felmérése, amely révén a tolerancia kiváltható. Ez egy kettős vak és kettős placebo-kontrollos vizsgálat, 113 súlyos állapotú betegnél. A résztvevőket három csoportra osztották:

* az egyik csoport Grazax®-ot és Alutard SQ® placebót kap;

* az egyik csoport Alutard SQ®-t és Grazax® placebót kap;

* az egyik csoport mindkét placebót kapja.

Klinikai toleranciát keres

A betegek IgE-érzékenységét RAST és SPT (bőrszúrás teszt) és orrprovokáció segítségével igazolták, amelyek szerepeltek a belépési kritériumokban. A kezelés két évig tart, további egy évig tartó utólagos értékeléssel.

Durham elismerte, hogy nem kapjuk meg a végleges klinikai választ ebből a vizsgálatból arra vonatkozóan, hogy a SLIT jobb-e, mint a SCIT, mert statisztikailag az érintett számok nem elég magasak, de meg tudjuk tudni, hogy a SLIT indukál-e toleranciát, mindkettő tolerancia és immunológiai tolerancia, meghatározott módon.

Alex Gazzola könyve
Celiac betegség: Amit tudnia kell,a (z) Merton Books ára 7,99 font. Másolásért hívja a 020 8892 4949 telefonszámot, vagy látogassa meg a www.mertonbooks.co.uk webhelyet.

Ez a cikk először az Allergy Newsletterben jelent meg, 103. szám, 2011. tél.